Lezione su ictus emorragico, aterosclerosi e meccanismi di malattia

Lezione del 11/03/2025

Cause di ictus emorragico

Un ictus emorragico si verifica quando un vaso sanguigno indebolito esplode, perdendo sangue nel cervello; a livello del parenchima oppure a sopra al parenchima, o a livello delle strutture per rivestire e proteggere SNC.

Esistono due tipi principali di ictus emorragico:

• Emorragia intracerebrale: l'emorragia si verifica all'interno del cervello. Questo è il tipo più comune di ictus emorragico
• Emorragia subaracnoidea: l'emorragia si verifica tra il cervello e le membrane che lo ricoprono.

Inoltre, i fattori di rischio per l'emorragia intracerebrale includono:

• Ipertensione - la causa più comune
• Malfunzionamenti cavernosi cerebrali- quando i vasi sanguigni non si formano correttamente nel cervello
• Malformazioni arterò-venose (AVM): una condizione genetica in cui i vasi sanguigni si formano in modo errato, portando a una rete anormalmente aggrovigliata

Presentazione clinica

Gli eventi cerebrovascolari sono quelli che determinano la variazione del parenchima cerebrale e quindi si ha comparsa improvvisa e drammatica di sintomi neurologici focali, di interessare specifiche funzioni o complessivi e dipende dall'area cerebrale coinvolta. I sintomi possono essere: focali quindi interessano specifiche funzioni, possono essere complessivi o come un coma depose, ovvero un coma che non ha nessuna generazione di vigilanza e quindi una correlazione con l'esterno. I meccanismi vascolari che causano l'ictus sono gli stessi che causano il TIA.

Il profilo temporale suggerisce il meccanismo vascolare che ne è responsabile. I sintomi riflettono il territorio vascolare coinvolto e forniscono indizi sulla localizzazione e identificazione del vaso coinvolto.

Quadri clinici

Arteria cerebrale media (emisfero cerebrale, superficie cerebrale)

• Emiparesi
• Corteccia motoria parietale e frontale controlaterale
• Afasia Motoria
• Area motoria del linguaggio, lobo frontale dominante

Arteria Cerebrale posteriore (emisfero cerebrale, superficie inferiore)

• Emianopsia omonima
• Corteccia occipitale calcarina
• Cecità corticale
• Lobi occipitali bilateralmente
• Deficit di memoria

Ippocampo

Arteria Basilare (Tronco cerebrale, giunzione ponto-midollare)

• Paralisi facciale
• VIInc omolaterale
• Paresi abduzione occhio
• VI nc omolaterale
• Atassia
• Peduncolo cerebellare medio e cervelletto

Arteria Vertebrale (Tronco cerebrale)

• Vertigine, Nistagmo -> movimento senza controllo negli occhi che non consentono di fare i movimenti in armonia al corpo
• Nucleo vestibolare
• Atassia caduta laterale
• Emisfero cerebellare

Fattori di rischio degli ictus cerebri

• Fattori di rischio aterosclerosi
• Fibrillazione atriale

Corteccia somatosensoriale primaria Corteccia motoria primaria Fessura di Sylvius ccia loteria Gire angola ale Area di Wernick proca wontale Ponte Cervellet! Bulbo Superficie laterale Diencefalo Telencefalo Talamo . Ipotalar -Mesencefalo Ponte alico Midollo allungato Cervelle Midolke spinal 20- Ipertensione arteriosa - Diabete - Valvulopatie - Familiarità - Malformazioni vascolari

Dove vi è la lesione si ha intorno tessuti che fanno vallo e si crea l'edema con dislocazione degli emisferi a livello cerebrale.

Nel primo stadio della malattia si vede molto più danno di quello che è, poichè l'espansione legata al danno come evento secondario; quello che possiamo ottenere è una progressiva riduzione della lesione ischemica e un recupero di penombra ischemica che è l'aria che soffre pur non essendo ischemica ..

Test diagnostici cerebrovascolari

La maggior parte dei problemi cerebrovascolari può essere identificata tramite test di diagnostica per immagini. Questi test consentono di visualizzare le arterie e i vasi all'interno e intorno al cervello e al tessuto cerebrale stesso.

Ecografia carotidea

Duplex carotideo (chiamato anche ecografia carotidea): in questa procedura, l'ecografia viene utilizzata per rilevare la placca, i coaguli di sangue o altri problemi con il flusso sanguigno nelle arterie carotidi. Un gel idrosolubile viene posizionato sulla pelle dove deve essere posizionato il trasduttore (un dispositivo portatile che dirige le onde sonore ad alta frequenza verso le arterie da testare). Il gel aiuta a trasmettere il suono alla superficie della pelle. L'ecografia viene attivata e si ottengono immagini delle arterie carotidie delle forme d'onda del polso. Non ci sono rischi noti e questo test è non invasivo e indolore.

Tomografia computerizzata (TC o TAC)

Un'immagine diagnostica creata dopo che un computer ha letto i raggi X. In alcuni casi, un farmaco verrà iniettato attraverso una vena per aiutare a evidenziare le strutture cerebrali. Osso, sangue e tessuto cerebrale hanno densità molto diverse e possono essere facilmente distinti con una TAC. Una scansione TC è un utile test diagnostico per gli ictus emorragici perchè il sangue può essere facilmente visto. Tuttavia, il danno da un ictus ischemico potrebbe non essere rivelato suuna TAC per diverse ore o giorni e le singole arterie nel cervello non possono essere viste. La CTA (angiografia TC) consente ai medici di vedere i vasi sanguigni della testa e del collo viene sempre più utilizzata al posto di un angiogramma invasivo.

Risonanza magnetica (MRI)

Test diagnostico che produce immagini tridimensionali delle strutture del corpo utilizzando campi magnetici e tecnologia informatica. Può mostrare chiaramente vari tipi di tessuto nervoso e immagini nitide del tronco cerebrale e del cervello posteriore. Una risonanza magnetica del cervello può aiutare a determinare se ci sono segni di precedenti mini-ictus. Questo test non è invasivo, sebbene alcuni pazienti possano manifestare claustrofobia nella termocamera.

Angiografia cerebrale (detta vertebrale, carotidea)

Le arterie non sono normalmente visibili in radiografia, quindi viene anche utilizzato il colorante di contrasto. Al paziente viene somministrato un'anestetico locale, l'arteria viene perforata, di solito nella gamba, e un ago viene inserito nell'arteria. Viene quindi fatto passare attraverso i vasi principali dell'addome e del torace fino a quando non viene posizionato correttamente nelle arterie del collo. Questa procedura è monitorata da un fluoroscopio (una speciale radiografia che proietta le immagini su un monitor TV). Il colorante a contrasto viene quindi iniettato nell'area del collo attraverso il catetere e vengono scattate le immagini a raggi X.

Angiogramma a Risonanza magnetica (MRA)

È uno studio non invasivo condotto in una risonanza magnetica (MRI). Le immagini magnetiche vengono assemblate da un computer per fornire un'immagine delle arterie della testa e del collo. L'MRA mostra i vasi sanguigni reali nel collo e nel cervello e può aiutare a rilevare il blocco e gli aneurismi.

Elettroencefalogramma (EEG)

Un test diagnostico che utilizza piccoli dischi metallici (elettrodi) posizionati sul cuoio capelluto di una persona per captare gli impulsi elettrici. Questi segnali elettrici vengono stampati come onde cerebrali. Difficile perchè in realtà è un processo che si è sviluppato con la reverse engineering, molti anni fa (fine 1800), ipotesi di convertire l'SNC a un flusso più logico, quindi per fare l'elettroshock e comincia a posizionare dei cateteri sulla testa e per capire se l'elettroshock aveva determinato un fermo oppure no di un'aria, si cercò di capire se era possibile rilevare il flusso elettrico e nasce l'elettroencefalogramante si è arrivati al rilievo della corrente elettrica sulla superficie della calotta cranica e si è cercato di dare un'intercettazione di tipo fisiologico e fisiopatologico. Questo per dire che i neuroni si polarizzano con dei flussi legati a una serie di canali che sono voltaggio-dipendenti, calcio-dipendenti, sodio-dipendenti e che l'attivazione di questi tramite pacemaker.

21JN JAMA Network JAMA. 2021;325(11):1088-1098. doi:10.1001/jama.2020.26867 From: Diagnosis and Management of Transient Ischemic Attack and Acute Ischemic Stroke: A Review Patient presentation within 24 hours of symptom onset of confirmed acute ischemic stroke or transient ischemic attack Disabling deficit present (hemiparesis, aphasia, aphasia/slurred speach, visual loss/neglect, ataxia/incoordination)ª No disabling deficit present 0-24 Hours from onset 0-24 Hours from onset Cerebrovascular imaging performed (computed tomography [CT] angiography or magnetic resonance angiography) ABCD2 24 or acute infarct found on magnetic resonance imaging (MRI) or CT 0-4.5 Hours from onset 4.5-9 Hours from onset 9-24 Hours from onset No Yes Alteplase eligible Large-vessel occlusion present Large-vessel occlusion present No Yes No Yes antiplatelet therapy >> Dual antiplatelet therapy for 21 days >> Followed by single antiplatelet therapy after day 21 No Yes No Yes No Yes Single Endovascular therapy Single Alteplase Single antiplatelet therapy Endovascular therapy Treatment Algorithm fc. . - deficit is defined as impairments that would prevent the patient from performing essential activities of daily living (eg, bathing, ambulating, toileting, hygiene, and eating) or returning to work. bIn the presence of large-vessel occlusion, there are insufficient data to recommend alteplase plus endovascular therapy. Currently, endovascular therapy alone should be considered based on imaging selection criteria. "Single antiplatelet therapy (aspirin, clopidogrel, or ticagrelor) should be held for 24 hours following administration of alteplase. "The DEFUSE-3 trial applied a maximum core infarct volume of 70 mL. Patients with greater than this volume were not eligible. "Other criteria for endovascular therapy include a score greater than 5 on the National Institutes of Health Stroke Scale and absence of early infarct signs on CT of the head (ASPECTS score >5). The American Heart Association acute ischemic stroke guidelines recommend using the criteria in the DEFUSE-3 and DAWN trials for mechanical thrombectomy in the extended'gNC,Fe to 24-hour time window. "Anticoagulants would be appropriate for cardioembolic and hypercoagulable causes of ischemic stroke of transient ischemic attack such as atrial fibrillation. All Rights Reserved

Se non stanno stabilizzando i loro flussi elettrici, avrò epilessia con probabile molto alta

Puntura Lombare

Un test diagnostico invasivo che utilizza un ago per rimuovere un campione di liquido cerebrospinale dallo spazio che circonda il midollo spinale. Questo test può essere utile per rilevare il sanguinamento causato da un'emorragia cerebrale.

Trattamento della malattia cerebrovascolare

Gestione dell'evento acuto tempo dipendente PREVENZIONE PRIMARIA E SECONDARIA Anticoagulante fibrinolitico -> cercare di recuperare il letto vascolare. Gli ictus vengono anche rilevati e definiti sulla base della dimensione del vaso che è alla base dell'evento ischemico; in questo caso quando si studiano i processi sull' occlusione di piccoli vasi, si lavora sull'endotelio, quindi si avranno modelli endoteliali, modelli di cellule come le cellule muscolari lisce della parete, modelli molto semplificati, invece se abbiamo bisogno di studiare i meccanismi fisiopatologici che alla base della malattia dei grossi vasi, si lavora anche su tessuti e vasi stessi, complessità strumentale maggiore.

From: Diagnosis and Management of Transient Ischemic Attack and Acute Ischemic Stroke: A Review Initial stroke evaluation Medical history, examination, and routine laboratory tests (complete blood cell count, basic metabolic panel, coagulation tests) Brain imaging via computed tomography (CT) with or without vascular imaging via CT angiography followed by magnetic resonance imaging (MRI) and MR angiogram if CT angiography was not performed first Cardiac assessment using electrocardiogram (ECG), inpatient telemetry, and transthoracic echocardiogram (TTE) Initial findings Multiterritorial infarcts Multiple infarcts in single territory Single cortical infarct Single deep infarct Determined stroke subtype Suspected embolism Diameter >1.5 cm Diameter ≤1.5 cm Small-vessel occlusion Proximal artery stenosis <50% Proximal artery stenosis ≥50% Additional testing Large artery atherosclerosis Intracranial and extracranial blood vessel wall imaging to confirm High-risk (eg, ulcerated) atherosclerotic plaque in ipsilateral proximal artery Transesophageal echocardiography or cardiac MRI/CT to confirm · Moderate to severe aortic arch atheroma (>4 mm, complex, or irregular) . Right to left shunt (patent foramen ovale, atrial septal defect) · Cardiac tumors (myxoma or fibroelastoma) . Mitral or aortic valve vegetations . Left atrial or ventricular thrombus Cardioembolism Holter monitor and prolonged outpatient telemetry to confirm · Paroxysmal atrial fibrillation or flutter Intracranial and extracranial blood vessel wall imaging to confirm · Ipsilateral cervical artery dissection Cerebrospinal fluid analysis, immunological evaluation, coagulation and toxicology testing or referral to hematology, oncology, or rheumatology to confirm Other etiology . Hypercoagulable state . Drug-induced stroke · Thrombophilia . Occult malignancy · Cerebral vasculitis Figure Legend: No source of stroke confirmed Cryptogenic (no determined etiology) > Alteplase“ Favorable profile, based on evidence of ischemia on diffusion-weighted imaging and no evidence of abnormalities on fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) MRI sequence MRI or CT perfusion showing large ratio of the volume of potentially reversible ischemic tissue divided by the volume of infarcted tissue" Large-vessel occlusion present antiplatelet therapy" antiplatelet therapy" ! Symptom OnsetªA disabling Single Diagnostic Evaluation of Acute Ischemic Stroke and Determination of Ischemic Stroke Subtype 22