Riassunti di Psicopatologia e Psicodiagnostica per l'Università

DIAGNOSI IN PSICOLOGIA CLINICA

LE PRINCIPALI TIPOLOGIE DI DIAGNOSI

Diagnosi descrittive e diagnosi strutturali. Ciò che ci permette di differenziare i diversi tipi di diagnosi in psicologia clinica è il livello di inferenza consentito nella raccolta di info. Ad esempio nel DSM V, le nosografie descrittive si basano sulle info che i diretti interessati sono in grado di riferire esplicitamente, o su info che sono direttamente osservabili. Con ciò si cerca di costruire un sistema di identificazione e di classificazione sindromica e ateorico.

Il principale modello diagnostico basato su rappresentazioni e processi impliciti è la diagnosi strutturale di matrice psicodinamica: 2 esempi principali sono il modello di Kernberg e l'Asse Struttura dell'OPD. Entrambi hanno influenzato la sezione sulla diagnosi di personalità del PDM.

La diagnosi strutturale secondo il modello di Kernberg si basa su 3 criteri: 1. Diffusione vs integrazione dell'identità; 2. Meccanismi di difesa prevalenti; 3. Integrità vs compromissione dell'esame di realtà. Questi criteri non possono essere ne osservati direttamente né autoreferiti dalle persone interessate. E' il clinico che può valutare il livello di funzionamento di queste 3 dimensioni in base a una teoria specifica, che permette la traduzione delle info raccolte in una diagnosi di organizzazione della personalità. La diagnosi strutturale è chiaramente più inferenziale, e quindi più arbitraria, ma d'altra parte presenta caratteristiche di sinteticità e di maggiori potenzialità esplicative.

Diagnosi di funzioni o diagnosi di contenuti

A partire dal 1950 circa, negli Stati Uniti D'America in virtù dell'influenza della Psicologia dell'lo, vi è stata una predilezione per gli approcci diagnostici di tipo funzionale. Questi approcci, per certi versi, condividono una filosofia analoga a quella che troviamo alla base dei modelli diagnostici strutturali. Un modello di diagnosi funzionale che è sufficientemente comprensivo e condivisibile anche da professionisti a orientamento teorico e formazione diversi è quello basato sulla SWAP, che individua 4 domini funzionali la cui indagine è necessaria per poter formulare la diagnosi:

1. Le motivazioni, i bisogni, i valori morali e gli ideali, con i relativi conflitti;
2. Le risorse e le caratteristiche affettive e cognitive;
3. L'esperienza di sé, degli altri e delle relazioni tra sé e gli altri;
4. Le esperienze evolutive che hanno maggiormente influito sulla vita psichica del soggetto.

Questo tipo di diagnosi lavora dunque sul funzionamento e considera la persona l'elemento dominante attorno a cui ruota tutto. Il vissuto soggettivo è elemento principale della diagnosi. Detto ciò, spetta comunque al clinico scegliere se optare per una diagnosi descrittiva o per una strutturale, basata su funzioni o contenuti, o per un'integrazione di queste tipologie di diagnosi. E' una scelta legata agli obiettivi del processo diagnostico e alle preferenze/competenze del clinico.

Informatori e format di raccolta delle informazioni

Altri 2 problemi connessi alla scelta del tipo di diagnosi sono: 1. I potenziali informatori, cioè le persone in grado di fornire le informazioni necessarie a elaborare la diagnosi; 2. Il format ottimale di raccolta dei dati (questionari, check-list, interviste ... ). Se, infatti, per ottenere informazioni direttamente osservabili o autoriferibili possonoessere adeguate check-list a cura di un osservatore esterno e/o self-report, per elaborare una diagnosi strutturale sembra più adeguato utilizzare come osservatori dei clinici specificatamente formati alla valutazione di rappresentazioni e processi impliciti e inferenziali.

Diagnosi categoriali e dimensionali

Tra gli esempi principali di diagnosi categoriale abbiamo l'ICD (international Classification of Deseares) è un manuale di classificazione delle patologie a fine statistico, attraverso l'osservazione e la quantificazione dei disturbi e il DSM (Diagnostic and Statistic Manual of Mental Desorder) è una classificazione nososgrafica, ateorica, assiale, dei disturbi mentali. Questo strumento permette una diagnosi descrittiva dei disturbi mentali ed è diviso in 5 assi ognuna delle quali permette classificazioni specifiche. Questo manuale presenta degli svantaggi che sono l'essere poco attento al' individualità, il dare una def. troppo generica dei sintomi tanto che se una diagnosi non è accompagnata anche da un'anamnesi spesso si può incorrere in errori di valutazione, utilizza solitamente l'aspetto quantitativo a discapito di quello qualitativo. I vantaggi invece sono una facile comunicazione tra professionisti, il dare categorie di riferimento, permettere un quadro diagnostico del soggetto.

Per quanto riguarda la diagnosi dimensionale, ha come obiettivo di cercare di comprendere al di là del sintomo la sua dimensione, ovvero come la persona vive quella determinata situazione, quali sono i suoi progetti, desideri, paure. In questo tipo di diagnosi, l'analisi è più qualitativa in quanto cerca di cogliere i segni che sono presenti e il valore che la persona da a questi. Per fare ciò la misurazione ipotizza un continuum in una ipotetica linea che va dal normale al patologico, anche se alcune manifestazioni non possono essere collegate, in quanto una distinzione così netta non è sempre possibile.

Diagnosi monotetiche, politetiche e prototipiche

La diagnosi monotetica identifica un gruppo di criteri specifici per disturbo e implica che, per fare diagnosi di quel disturbo, tutti i criteri debbano essere soddisfatti. La diagnosi politetica implica che, per diagnosticare un dato disturbo, deve essere soddisfatto un numero X dei criteri N stabiliti. La diagnosi prototipica vuole che sia il grado di sovrapposizione o somiglianza complessiva tra la descrizione di un prototipo di disturbo e la presentazione clinica del paziente a determinare la misura in cui quel paziente presenti o meno quel disturbo. Detto ciò, nel caso della 1º, un disturbo è inteso come un insieme specifico di tratti o caratteristiche; nella 2° un disturbo è inteso come un'entità rappresentata da un insieme di caratteristiche specifiche, ma suscettibile di più di una presentazione clinica; nella 3° si suppone che la manifestazione completa e davvero universale di un disturbo sia molto rara, e che i disturbi contemplati dalle nosografie sono in verità "tipi ideali" elaborati per classificare le diverse configurazioni di pensieri, emozioni, cognizioni, comportamenti e motivazioni presentate dagli esseri umani.

Al di là dei diversi presupposti, ogni logica diagnostica presenta limiti specifica: la monotetica è spesso piuttosto rigida, la politetica rischia di attribuire la stessa etichetta diagnostica a presentazioni cliniche anche molto diverse tra loro e la prototipica spesso implica una maggiore dose di soggettività nella valutazione.

Concezioni essenzialistica e condizionale dei tratti di personalità

Un ulteriore tema della diagnostica psicologica riguarda la natura dei tratti della personalità. Da una parte c'è chi abbraccia una concezione dei tratti che potremmo definire essenzialistica, secondo la quale le diverse personalità possono essere descritte per mezzo di caratteristiche stabili e tutto sommatoacontestuali (energia, apertura all'esperienza, gradevolezza, coscienziosità e stabilità). Dall'altra parte c'è chi abbraccia una concezione condizionale della personalità, secondo la quale il modo più corretto di intendere i tratti è quello di considerarli come tendenze a reagire in un modo specifico a stimoli interni e sterni vissuti in modo soggettivamente analogo.

Come raccogliere i dati necessari a fare diagnosi

Come già accennato, due problemi che lo psicologo clinico deve affrontare nel processo diagnostico sono la scelta degli informatori e la modalità di raccolta dei dati ottimale. Rispetto agli informatori, bisogna capire se le fonti più affidabili per ottenere informazioni sono il soggetto da diagnosticare, il clinico che conduce la valutazione o informatori "terzi" rispetto alla diade clinica. Nel 1° caso, i dati che utilizzeremo e gli strumenti di cui ci serviremo per la loro raccolta sono detti self-report; nel 2° caso clinician-report; nel 3º caso informant-report. Un ulteriore fonte di informazione sono i dati oggettivi di tipo neuroscientifico. Ovviamente, ciascuna scelta ha i suoi pro e i suoi contro e sarà quella ottimale in alcuni casi e in altri no. In altri casi ancora la scelta ottimale sarà l'integrazione tra diversi informatori.

Oltre al problema della tipologia di strumento, un altro tema di rilievo è la scelta del tipo di colloquio da utilizzare per la valutazione. I colloqui sono collocati lungo un continuum dal colloquio libero all'intervista semistrutturata e all'intervista strutturata.

Il colloquio libero è il format più utilizzato in ambito clinico e implica una grande flessibilità di applicazione. E' suddiviso in una fase di apertura che in genera ha inizio con una domanda che intende indagare il motivo per cui il paziente è sottoposto a valutazione diagnostica; una fase centrale che è finalizzata alla raccolta e all'approfondimento più o meno sistematico delle informazioni che sembrano più rilevanti per l'elaborazione di una rappresentazione complessiva del caso in esame, cioè del modo di essere del paziente ed eventualmente della sua storia di vita, e a una valutazione "di prova" di come il paziente risponde agli interventi del clinico e di quali tra questi sembrano metterlo più a suo agio o più in difficoltà; una fase finale che serve in genere a fornire una breve restituzione ed eventualmente alcune indicazioni sul tipo di lavoro che potrebbe essere maggiormente di aiuto per il paziente

L'intervista semistrutturata stabilisce una serie di ambiti rispetto ai quali si devono chiedere informazioni e lascia libertà di scegliere l'ordine in cui chiedere le diverse informazioni.

Le interviste strutturate stabiliscono non solo le aree da indagare, ma anche le specifiche domande da formulare e l'ordine in cui vanno formulate. Da questo punto di vista, esse costituiscono il format di raccolta delle informazioni più standardizzato e oggettivo, ma peccano di una certa rigidità.

I principali obiettivi della diagnosi psicologica

La diagnosi serve a condividere le informazioni raccolte sul funzionamento psichico di un paziente per mezzo di un linguaggio sintetico e comprensibile anche per clinici di formazione, orientamento teorico ed esperienza diversi.

La formulazione di una diagnosi è necessaria per elaborare un piano di trattamento e per confrontare le proprie ipotesi sul funzionamento psichico di un paziente con le informazioni presenti nella letteratura clinica ed empirica.