Flussi informativi e controllo di gestione nel Servizio Sanitario Nazionale

UNIVERSITAS STUDIORUM ET REGIENSIS

UNIMORE UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MODENA E REGGIO EMILIA

1175

LM/SNT1 - Laurea magistrale in Scienze infermieristiche ed ostetriche

FLUSSI INFORMATIVI e CONTROLLO DI GESTIONE Docente: Prof.ssa Costa Maria Elena CFU = 2 ANNO = 2024-2025

LEZIONE 1 - FINANZIAMENTO SSN (storia e attualità)

L'istituzione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) risale al 1978 con la promulgazione della Legge n. 833. Questa legge rappresenta una tappa fondamentale nella storia della sanità italiana, segnando il passaggio da un sistema mutualistico basato su assicurazioni obbligatorie a un modello universalistico di tipo pubblico.

Con l'articolo istitutivo della Legge 833/78, si stabilisce che il SSN è formato dall'insieme delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività finalizzate alla promozione, al mantenimento e al recupero della salute fisica e psichica della popolazione, senza distinzione di condizioni personali o sociali. Il principio di uguaglianza di accesso alle cure è posto al centro dell'intero impianto normativo.

Il sistema mutualistico prima del 1978

Prima della riforma, l'assistenza sanitaria in Italia era organizzata su base assicurativa. Si trattava di un sistema mutualistico, dove l'accesso alle cure era legato all'appartenenza a specifiche casse mutue, distinte per categoria lavorativa. Questo assetto comportava diverse criticità:

• Non tutti i cittadini risultavano coperti dall'assicurazione contro le malattie, generando disuguaglianze nell'accesso ai servizi.
• Esistevano trattamenti differenziati a seconda della cassa di appartenenza, con disparità anche significative.
• I rapporti tra enti mutualistici e operatori sanitari erano spesso complessi dal punto di vista amministrativo e finanziario.
• L'intervento sanitario era subordinato alla presenza di uno stato di malattia conclamato, senza alcuna attenzione alla prevenzione o alla riabilitazione.

I passaggi fondamentali verso il SSN

Alcuni eventi preparatori hanno gradualmente condotto alla nascita del SSN. In particolare:

• Nel 1948 entra in vigore la Costituzione repubblicana, che sancisce il diritto alla salute (art. 32).
• Nel 1958 viene istituito il Ministero della Sanità, che assume la funzione di guida centrale dell'organizzazione sanitaria.

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• Nel 1970 vengono istituite le Regioni, che diventeranno poi i principali soggetti di gestione del SSN in base al principio di decentramento.

Durante questo periodo, l'organizzazione sanitaria presentava una struttura fortemente frammentata. A livello centrale operavano il Ministero della Sanità, con il Consiglio Superiore di Sanità (organo consultivo), e l'Istituto Superiore di Sanità (organo tecnico-scientifico). A livello locale, invece, erano presenti gli uffici del medico e del veterinario provinciale, gli uffici sanitari comunali e consorziati, e quelli speciali per settori specifici (es. sanità marittima e aerea).

La riforma del 1978

La Legge 833/1978 determina il definitivo superamento del sistema mutualistico, sciogliendo gli enti assistenziali esistenti e facendoli confluire nel nuovo sistema pubblico e universalistico del SSN. Vengono introdotti principi ispiratori innovativi:

• Universalità, ovvero il diritto alla salute esteso a tutti i cittadini;
• Uguaglianza, intesa come parità di trattamento a prescindere dalla condizione economica o sociale;
• Globalità degli interventi, che comprendono prevenzione, cura e riabilitazione;
• Libera scelta, che garantisce al cittadino la possibilità di scegliere il luogo e i professionisti delle cure.

Questa legge ha posto le basi per uno dei più avanzati sistemi di welfare europei, promuovendo un concetto di assistenza pubblica illimitata e incondizionata, in linea con i principi dello Stato sociale.

La riforma del 1992: il riordino del Servizio Sanitario Nazionale

All'inizio degli anni '90, il SSN si trovava in una fase critica: le difficoltà finanziarie crescenti, unite a una forte disomogeneità nella qualità e nei costi delle prestazioni tra le diverse Regioni, portarono il legislatore ad avviare un processo di riordino strutturale. Questo si concretizzò con il Decreto Legislativo n. 502 del 1992, noto come "riforma De Lorenzo".

Questa riforma ha segnato un cambiamento radicale nel modello sanitario italiano, spostando l'approccio da un'assistenza pubblica "illimitata" a una visione in cui le prestazioni devono essere commisurate alla sostenibilità economica del sistema. L'obiettivo era introdurre un nuovo assetto istituzionale capace di garantire efficienza, economicità e qualità nell'erogazione dei servizi.

Le innovazioni introdotte dalla riforma del 1992

Tra i principali elementi di novità del D.Lgs. 502/1992 si possono evidenziare:

• Il rafforzamento del ruolo delle Regioni, alle quali vengono attribuite maggiori competenze programmatorie, organizzative e finanziarie, avviando di fatto un processo di regionalizzazione della sanità.

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• L'aziendalizzazione delle strutture sanitarie pubbliche, con la trasformazione delle USL in Aziende Unità Sanitarie Locali (AUSL), ciascuna con un ambito territoriale generalmente coincidente con quello provinciale.
• La creazione delle Aziende Ospedaliere, riservate a ospedali di rilievo nazionale, IRCCS pubblici e policlinici universitari.
• L'introduzione della competizione tra pubblico e privato, finalizzata a migliorare la qualità delle prestazioni e ampliare la libertà di scelta dei cittadini.
• Un nuovo modello di finanziamento, basato sulla quota capitaria (finanziamento per abitante) e sulla remunerazione a tariffa delle prestazioni (DRG, Diagnosis Related Groups).
• La definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) per garantire uniformità di servizi su scala nazionale.
• La partecipazione del cittadino ai processi decisionali, sia nella fase gestionale che in quella di verifica degli obiettivi.

Le caratteristiche delle nuove Aziende Sanitarie

Le nuove Aziende Sanitarie introdotte dalla riforma del 1992 vengono configurate come enti pubblici dotati di personalità giuridica e di un ampio grado di autonomia. In particolare, queste organizzazioni dispongono di:

• Autonomia organizzativa, con la possibilità di definire la propria struttura interna.
• Autonomia amministrativa, per adottare provvedimenti pubblici in maniera autonoma.
• Autonomia patrimoniale, con facoltà di gestire e amministrare il proprio patrimonio.
• Autonomia contabile, che si estende all'intera gestione economico-finanziaria.
• Autonomia gestionale, che comprende la definizione degli obiettivi aziendali, l'organizzazione delle risorse, la scelta delle attività da svolgere e la valutazione dei risultati.
• Autonomia tecnica, riguardante le modalità operative e le procedure adottate.

Questi elementi collocano le aziende sanitarie all'interno di una logica manageriale, pur mantenendo la loro natura pubblica.

Introduzione della contabilità economico-patrimoniale e degli strumenti di controllo

La riforma del 1992 ha anche segnato l'introduzione di nuovi strumenti di controllo e rendicontazione ispirati al mondo aziendale, con l'obiettivo di monitorare le performance e razionalizzare l'uso delle risorse. Tra questi strumenti si segnalano:

• La classificazione dei ricoveri secondo i DRG, utilizzata per la remunerazione a prestazione;
• La contabilità economico-patrimoniale, che sostituisce quella puramente finanziaria;

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• Il bilancio economico, che consente una visione più trasparente della gestione;
• La contabilità analitica per centri di costo, essenziale per misurare costi e performance delle diverse articolazioni aziendali.

Questo nuovo assetto gestionale mira a superare la mera rilevazione delle spese, propria del precedente modello contabile, per orientare l'attività delle aziende sanitarie a criteri di efficienza, efficacia ed economicità, in linea con le logiche del controllo di gestione.

La riforma del 1999: il Decreto Legislativo n. 229/1999 e la "riforma Bindi"

Con il Decreto Legislativo n. 229 del 1999, noto anche come "terza riforma del SSN" o "riforma Bindi", il processo di aziendalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale entra in una nuova fase, caratterizzata da un significativo rafforzamento del modello manageriale delle Aziende Sanitarie.

Questa riforma consolida la natura imprenditoriale delle Aziende Sanitarie pubbliche, rafforzandone la capacità di operare con criteri di autonomia e responsabilità. In particolare, viene attribuita alle aziende una autonomia imprenditoriale piena, assimilabile a quella riconosciuta alle persone giuridiche nel diritto civile. Ciò implica la facoltà di perseguire i propri interessi istituzionali sfruttando strumenti organizzativi e gestionali tipici delle imprese, pur operando nell'ambito del servizio pubblico.

Aspetti chiave introdotti dalla riforma del 1999

Tra gli aspetti chiave introdotti:

• Le modalità organizzative e di funzionamento delle aziende vengono definite tramite un atto aziendale di diritto privato, redatto dal Direttore Generale e approvato dalla Regione, che stabilisce l'assetto strutturale e organizzativo dell'ente.
• Le Aziende Sanitarie possono stipulare contratti e appalti per la fornitura di beni e servizi, di valore inferiore alle soglie stabilite dalla normativa europea, secondo le regole del diritto privato, favorendo snellezza e autonomia procedurale.

Le attività aziendali devono essere orientate ai criteri di efficacia, efficienza ed economicità, con l'obiettivo di garantire l'equilibrio economico-finanziario attraverso la gestione integrata di costi e ricavi, comprensivi dei trasferimenti pubblici.

I nuovi ambiti di intervento: integrazione, fondi integrativi, governance

La riforma del 1999 ha anche ampliato gli orizzonti operativi del SSN, introducendo elementi fondamentali per rispondere alla crescente complessità dei bisogni di salute e alla necessità di un approccio integrato all'assistenza.

Uno dei principali ambiti di innovazione è rappresentato dalla integrazione socio-sanitaria. La riforma promuove lo sviluppo di percorsi assistenziali integrati, rivolti a categorie di pazienti la cui presa in carico richiede congiuntamente prestazioni sanitarie e misure di protezione sociale. Questi percorsi sono rivolti in particolare a:

• minori e nuclei familiari (area materno-infantile),
• anziani,

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