Appunti di Medicina Interna: fegato, epatite, ipertensione e sistema cardiovascolare

Fegato: Anatomia e Funzioni Vitali

Medicina Interna 1 Insegnamento: Metodologia clinica I (8 cfu) Dott. Giuseppe Bellelli Fegato Il fegato è l'organo più voluminoso del corpo umano ed ha un peso nell'adulto di circa 1.5 kg; esso è situato nella parte superiore destra dell'addome, al di sotto dell'arcata costale (ipocondrio destro); il fegato, che ha una struttura cellulare composta principalmente dagli epatociti, svolge delle funzioni vitali che sono:

• Trasformazione degli alimenti assorbiti
• Detossificazione e smaltimento dei tossici, tra cui molti farmaci
• Produzione della bile, sostanza liquida e densa che ha azione diretta sulla digestione
• Regolazione del metabolismo di molte sostanze organiche, es. colesterolo e glucosio
• Produzione di varie proteine, es. albumina, alcuni fattori della coagulazione

Qualunque tipologia di danno porta al malfunzionamento del fegato, es. come nella produzione di alcuni fattori della coagulazione che possono portare poi a formare dei coaguli oppure dei trombi. Il fegato ha una struttura particolare, esso è parenchimatoso, quindi P C pieno e presente alcune cavità al suo interno, struttura molto compatta e spesso uniforme, e la sua unità base è il lobulo, che al suo centro ha una vena centrolubulare. Nel fegato la vena porta il sangue, mentre le arterie portano fuori il sangue. La P sta per una ramificazione della vena c porta; poi vi sono altre strutture da tenere presenti: dotti biliari e l'arteria, ch fa il mestiere opposto alla vena. Il dotto biliare serve a incanalare la bile che si produce e portarla nel punto di raccolta della cistifellea nelle cisti, ed si trova al di sotto della faccia inferiore del c fegato. Si può vivere anche senza cisti, ma se vi è una malfunzione della P bile, si possono creare dei sedimenti nella cistifellea che poi danno dei problemi. A livello del fegato, questa architettura particolare può essere sovvertita per via di alcune patologie; quando si tratta della funzionalità del fegato bisogna tenere in considerazione: la colorazione giallastra della cute e delle sclere dell'occhio, detto ittero, mentre la sola colorazione delle sclere dell'occhio prende il nome di subittero. L'ittero è la colorazione che la cute e le mucose assumono per via dell'incremento della bilirubina, che misura la funzionalità del fegato; esso è uno dei componenti che conferisce la colorazione alla bile, deve essere correttamente prodotta ed eliminata, se ciò non avviene la bilirubina si accumula e può dare problemi di stasi, ittero e subittero. questo non è l'unico segno da ricercare, in un pz anche un aumento dei livelli di Hb porta ad ittero in una colorazione più scura, marsala, dovuta dall'accumulo di questa sostanza di scarto. I vari test della funzionalità epatica possono essere indici di:

• Citolisi: rottura/disfacimento cellulare
• Colestasi: come la bilirubina Sintesi, attività protidosintetica: indice di quanto il nostro fegato è in grado di produrre le proteine di cui si ha necessità

Indici di Funzionalità Epatica

Gli indici di funzionalità epatica comunemente ricercati sono:

• a. Indici di citolisi:
• Aspartato aminotransferasi, AST
• Alanina aminotransferasi, ALT
• Latticodeidrogenasi, LDH, elevato soprattutto nel danno ischemico
• b. Indici di colestasi:
• Fosfatasi alcalina, ALP
• y-glutamiltransferasi, y-GT
• Bilirubina diretta o congiunta; >50% della bilirubina tot
• c. Indici di sintesi:
• Tempo di protrombina o di Quick=PT
• Albumina
• Pseudocolinesterasi, pCHE, colesterolo, transferrina, fattori della coagulazione

Questi esami sono molto comuni nelle cartelle cliniche per i pz. Se gli indici ast, alt e ldh si alzano indicano che alcune cellule del fegato stanno morendo, soprattutto le cellule epatociti; in un fegato normale le capacità rigenerative sono più efficaci rispetto ad un fegato malato. Se si innalzano gli indici alp, y-gt e bilirubina indicano che la bile sta trovando ostacolo ad essere espulsa correttamente tramite il dotto epatico. L'ipocougolabilità porta ad essere più a rischio di emorragie.La patologia del fegato è "quando si può alterare una funzione del fegato?"

Epatite: Infiammazione e Necrosi

Epatite: patologia fegato In genere tutto ciò che finisce con -ite, riguarda un'infiammazione sottostante. L'infiammazione può essere data da tante cose, nel caso del fegato questa infiammazione può essere data da virus. Le epatiti sono solitamente virali, esistono anche delle epatiti da farmaci che sono dovute al sovradosaggio del farmaco che non viene smaltito, così si crea un'infiammazione. Il fegato ha grandi capacità nel rigenerarsi, grazie ad essa si possono avere molte più informazioni sul tipo di patologia. L'epatite è uno stato di malattia del fegato caratterizzato in genere da due elementi:

1. Infiammazione, cioè afflusso nel fegato di una elevata quantità di cellule infiammatorie che portano ad un ingrossamento del fegato
2. Necrosi di una elevata quantità di epatociti che portano a transaminasi riversate nel sangue e il loro aumento è indice di epatite

Forme Comuni e Stadi dell'Epatite

Comuni forme di epatiti sono quella alcoolica e le forme infettive(virali). L'epatite si può presentare in diversi stadi che sono:

1. Epatite acuta: guarisce in meno di 6 mesi, generalmente può essere combattuto dall'organismo, essa si instaura nel giro di qualche settimana
2. Epatite cronica, EC: si protrae per più di 6 mesi e si divide in:
• Ec persistente: il danno epatico non è progressivo
• Ec aggressiva: il danno epatico è progressivo
3. Cirrosi: sovvertimento strutturale del fegato, con progressiva riduzione delle capacità funzionali dell'organo
4. Epatocarcinoma, HCC: tumore maligno primitivo del fegato, può essere sporadico oppure una conseguenza di epatiti o cirrosi

La maggior parte delle infezioni da virus epatici è asintomatica. A volte però si può manifestare una epatite acuta, dimostrata da un marcato aumento degli indici di necrosi epatica, transaminasi, con valori che possono arrivare anche fino a 2-3000, i v.n. 0-45. Il quadro clinico delle diverse forme di epatiti acute virali è sostanzialmente sovrapponibile; per stabilire l'eziologia è quindi necessario eseguire la ricerca dei marcatori virali.

Ricerca Marcatori Virali e Tipi di Epatite

Ricerca dei marcatori virali HAV HBV HDV HCV Epatite A Epatite B Epatite Epatite C Causa non virale Molti dei virus già esistenti possono avere conseguenze sul fegato, ma è minimo e dopo pochi gg i nostri valori negli ee tornano normali. Dagli ee si capisce che tipo di epatite si tratta grazie ai loro marcatori, i virus principali sono:

• Hav, epatite A
• Hbv, epatite B
• Hdv, epatite D
• Hcv, epatite C

Il periodo di incubazione è il tempo tra il momento dell'infezioni e dell'esordio di sintomi clinici; es. Epatite A ha un tempo di incubazione di 15-40 gg; epatite C ha tempo di 15gg-4 mesi. Il periodo preitterico sono sintomi aspecifici come stanchezza, mancanza di appetito, nausea, dolore epatico, che dura pochi giorni. Il periodo itterico è la tipica colorazione giallastra della cute e delle sclere e colorazione scura delle urine, color marsala; vi è anche un aumento spiccato delle transaminasi e ha una durata variabile da 2 a 4 sett. Vi è una lentezza nella diagnosi e anche nella guarigione. Il periodo di convalescenza dipende dal tipo di infezione; con l'epatite A ed E nella maggioranza dei cavi vi è un'evoluzione favorevole con un calo progressivo delle transaminasi con guarigione; pochi casi portano all'epatite fulminante con la morte in pochi gg. Nell'epatite B con o senza Delta si può avere una forma acuta che può diventare cronica, durare >6 mesi, oppure solo cronica. L'epatite C nella maggioranza dei casi è solo cronica, può essere di basso livello che permette di vivere per molti anni; ma altera le funzionalità del fegato. Raramente l'epatite si evolve in modo così subdolo. Le epatiti sono trasmissibili avvengono tramite sangue, mentre l'epatite A ed E è per via orale.

Diagnosi e Immunità nell'Epatite A

Nell'epatite A la diagnosi avviene con la ricerca nel siero del pz degli anticorpi specifici contro il virus o RNA, che si formano dopo che questo ha infettato l'organismo. Questi anticorpi possono essere di due tipi:

• HAV-Ab-IgM: indicano infezione acuta, scompaiono dopo la guarigione
• HAV-Ab IgG: indicano infezione pregressa; restano positivi tutta la vita e proteggono da future reinfezioni

Ci si può infettare ed essere immuni poi oppure ci si vaccina per avere una risposta da parte dell'organismo per avere una risposta.Il virus dell'epatite B è un virus con genoma a DNA; formato da una parte interna, core, contenente genoma e proteine, e da un involucro esterno, envelope. Nel core sono identificabili due diversi antigeni, l'HBcAg e l'HBeAg. Dell'envelope fa parte l'antigene di superficie HbsAg o Antigene Australia, che è quello più misurato per la ricerca dell'epatite. Essa è un'epatite che va verso la guarigione dopo diverse settimane; infatti, il virus non sarà più presente però saranno presenti dei anticorpi. In alcuni casi si può avere l'evoluzione di una forma cronica, perché gli antigeni non si azzerano e non vi saranno presente anticorpi.

Epatite C: Variabilità e Cronicità

L'epatite C ha un virus a RNA; la caratteristica importante è che questo virus ha un grande variabilità della sequenza genomica, questo porta a non poter avere vaccini efficaci. Ci sono perciò diversi genotipi e all'interno di ogni genotipo numerosi "sottotipi". I controlli periodici servono per prevenire l'insorgenza della malattia, soprattutto nel poter identificare persone portatrici. L'epatite C ha un esordio acuto e molto raramente va incontro a guarigione, poi vi è anche la forma cronica. normalmente l'epatite C è cronica, infatti non vi sono tp che possano azzerare la patologia.

Epatite Fulminante e Cronica

L'epatite fulminante porta alla distruzione dell'80% del fegato in pochi gg; può essere provocata da tutti i tipi di virus epatitici maggiori, raramente da HCV. La mortalità di questa forma è molto elevata; la possibilità di guarigione tramite trapianto di fegato è sempre eseguito d'urgenza. Il fegato è in grado di controllare l'ammonio, che se viene accumulata può alterare il funzionamento cerebrale; poiché l'ammonio è una sostanza di scarto del metabolismo. L'epatite cronica generata da un'infiammazione permanente del fegato, persistente presenza del virus; la diagnosi avviene con l'elevata transaminasi costante per >6 mesi; essa è asintomatica ed il riscontro è spesso casuale. La diagnosi definitiva avviene mediante agobiopsia del fegato.

Epatite Cronica Autoimmune

L'epatite cronica autoimmune è un'infiammazione progressiva del fegato. Le cause di questa infiammazione non sono accertate, ma sembra che sia dovuta ad un'anomalia del sistema immunitario e sia spesso associata alla produzione di anticorpi che si possono rilevare attraverso i test di laboratorio. Questo tipo di epatite non esordisce mai in modo veloce o spontaneo. Essa è associata spesso ad un aumento delle gammaglobuline nel sangue ed epatite cronica rilevata con la biopsia epatica. Il pz tipico affetto da epatite autoimmune sono di sesso femminile al 70%; può insorgere in qualsiasi età, ma soprattutto nel giovane adulto. I test di laboratorio identificano gli ANA o gli ASMA, anche gli anti LKM; più dell'80% dei pz affetti da questo tipo di epatite presentano un aumento di gammaglobuline nel sangue. È importante per la diagnosi escludere le altre cause di epatite, comprese le iatrogene. La biopsia epatica è importante per confermare la diagnosi e fornire prognosi. I sintomi di questa epatite sono sovrapponibili alle altre forme di epatite; nella maggioranza dei casi altre malattie confinati al fegato es. lupus. Vi sono possibili manifestazioni extraepatiche prevalentemente su base autoimmunitaria es. Problemi di anemia, problemi alla tiroide, ai polmoni ecc .. Il trattamento dell'epatite autoimmune è l'immunosoppressione con cortisonici, corticosteroidi, chemioterapici che abbiano funzione di immunosoppressori es. Prednisone, azatioprina. Lo scopo del trattamento è il controllo della malattia, anche se spesso hanno delle recidive; molti pz non rispondono alla tp e, quindi, ci potrebbero essere delle indicazioni al trapianto.

Steatoepatite Non Alcolica (NASH)

La NASH è una steatoepatite non alcolica, malattia cronica del fegato che, nelle fasi iniziale non si riesce a distinguerla da un punto di vista istologico, ma poi non c'è un abuso di alcool. Inoltre, essa non è correlata a:

• Virus epatici
• Epatite autoimmune
• Altre cause di epatopatia di carattere genetico

Questo tipo di epatite è presente nella popolazione che sono portatori asintomatici; essa è un problema benigno, ma nel 10%- 20% può evolversi in cirrosi.

Cirrosi Epatica: Stadio Tardivo e Cause

La cirrosi epatica è lo stadio tardivo di fibrosi epatica progressiva caratterizzato da sovvertimento della struttura epatica e formazione di noduli rigenerativi. Essa porta allo sviluppo di ipertensione portale, che riguarda la vena porta e i suoi affluenti; la cirrosi è irreversibile per lo meno nello stadio avanzato, dove l'unica terapia è il trapianto. I pz sono suscettibili di varie complicanze con sostanziale riduzione della loro aspettanza di vita. Il fegato ha rapporti molto stretti con molti organi; esso stringe rapporti con: vasi molto grandi, pancreas, duodeno. La conferma della presenza di cirrosi avviene con il gold standard per la diagnosi che è un esame macroscopico del fegato, autopsia o dopo trapianto. Nella pratica clinica si effettua una biopsia, in cui si ottiene un campione di fegato per via percutanea ecoguidata. La biopsia non è necessaria se il quadro clinico, laboratoristico, ecografico suggeriscono chiaramente la diagnosi. La cirrosi è un danno un po' esagerato, ma non tanto; l'abuso di alcool o altre sostanze possono reagire in modo diverso in base al soggetto. Le cause della cirrosi sono:

• Alcool: assunzione per oltre 10 anni di almeno 45gr di etanolo o 90 gr (nel M) al gg è un fattore di rischio di cirrosi. Solo il 10% di questi soggetti sviluppa cirrosi per via di una predisposizione genetica
• Infezioni virali c, b o b/d

Attualmente la causa maggiore è data da casi virali di virus C. Altre cause meno frequenti sono:

• Emocromatosi