Medicina Interna: parametri vitali, assi ormonali e sintomo dispnea

MEDICINA INTERNA

I PARAMETRI VITALI

I parametri (o segni) vitali rappresentano una componente essenziale nella valutazione della persona in quanto forniscono informazioni riguardanti sia lo stato di salute sia la risposta o tolleranza a un trattamento. Quindi, è possibile definirli come degli indicatori della funzionalità dei meccanismi omeostati del corpo umano, ossia delle funzioni fisiologiche vitali o critiche. Spesso la rilevazione di questi parametri viene effettuata attraverso degli strumenti specifici, ma nella valutazione complessiva dello stato generale di un paziente è fondamentale non basarsi sulla sola ricerca di un parametro, ma di una serie di essi. La rilevazione dei parametri vitali non sostituisce, ma integra l'osservazione della persona e la comunicazione verbale. I segni vitali che è possibile rilevare su un paziente sono la frequenza cardiaca (o polso), la pressione arteriosa, la temperatura corporea, la frequenza respiratoria e il dolore.

Il polso arterioso

Il polso rappresenta l'espressione dell'onda sfigmica generata dalla eiezione di sangue durante la sistole ventricolare, la quale viene trasmessa lungo l'albero arterioso sino alla periferia dove è possibile percepirla attraverso la palpazione dell'arteria. Attraverso la rilevazione del polso arterioso possiamo ricevere informazioni riguardanti l'attività/performance del cuore, la volemia (stato di idratazione) e le condizioni dell'albero arterioso; i tre fattori che definiscono un polso sono la forza di contrazione del cuore, il grado di riempimento dei vasi e le condizioni delle pareti dei vasi. Tutti i polsi presenti nel corpo umano sono periferici, bilaterali e isosfigmici (stessa frequenza e stesse caratteristiche tra un lato e l'altro) tranne il cuore che viene considerato il polso centrale.

Generalmente, palpare un polso rappresenta spesso il primo e vero contatto fisico con il paziente. In molti casi patologici, questo primo contatto potrebbe essere considerato un atto terapeutico. La percezione del polso permette ai professionisti sanitari di prevenire situazioni gravi e conoscere nello specifico le condizioni di un paziente: è necessario conoscerlo per decidere l'i inizio o meno di un trattamento fisioterapico.

La semeiotica fisica dei polsi arteriosi si avvale di tre metodiche principali, quali l'ispezione, la palpazione e l'auscultazione. La misurazione di questo parametro prevede l'utilizzo di tre o più polpastrelli di una mano. I caratteri principali che distinguono un polso sono la frequenza cardiaca, il ritmo e la qualità. La frequenza cardiaca è il numero di contrazioni cardiache che vengono svolte nell'unità di tempo (numero di battiti al minuto= bpm) e assume un valore normale nel soggetto adulto sano e a riposo di 60-100 bpm (normofrequente). Esistono condizioni in cui la frequenza cardiaca assume valori anomali, di fatti, è possibile distinguere situazioni di tachicardia quando i battiti al minuto sono superiori a 100, mentre si parla di bradicardia quando la frequenza cardiaca assume valori inferiori a 60 bpm. Il ritmo esprime il rapporto esistente tra i singoli battiti e viene determinato dalla sua regolarità con cui le pulsazioni si susseguono; il ritmo regolare si definisce ritmo sinusale. Una delle alterazioni più comuni legate al ritmo è l'aritmia, ossia quella condizione in cui l'intervallo di tempo trascorso tra le singole pulsazioni è irregolare. La qualità del polso esprime la forza, 1l'ampiezza e il volume dell'onda sfigmica. Si parla di polso pieno nel caso in cui vi siano pulsazioni forti percepite dai polpastrelli del rilevatore. Qualora siano state percepite delle pulsazioni deboli al di sotto dei polpastrelli dell'esaminatore, è possibile definire il polso come filiforme; esiste una scala basata sulla qualità del polso:

• polso assente -- > punteggio 0;
• polso filiforme/debole, può comparire ed estinguersi -- > punteggio 1;
• polso difficile da palpare -- > punteggio 2;
• polso normale -- > punteggio 3;
• polso forte, ampio e facilmente palpabile -- > punteggio 4.

Nel caso in cui un polso risultasse filiforme è necessario sceglierne uno di maggiori dimensioni oppure decidere di sentire contemporaneamente il proprio polso. In quest'ultimo caso, se il primo polso non sembra essere in sintonia con il proprio, allora è possibile affermare che si tratti di quello del paziente.

feel the pulse only with the pads of three fingers

Sedi di palpazione dei polsi periferici

Le sedi di palpazione più comuni per quanto riguarda i polsi periferici sono:

• polso temporale=> l'arteria temporale superficiale decorre sopra l'osso cranico temporale subito sotto la teca cranica. Bisogna fare attenzione nel palparlo perché una pressione troppo spiccata dei polpastrelli potrebbe chiudere il decorso sanguigno e non permettere di percepirlo. È una sede che può essere rilevata sia in posizione seduta sia supina, ma in genere è poco utilizzato. Viene ricercato principalmente quando vi è il sospetto di un'arterite, in quanto la sua palpazione risulta dolorosa .;

Arteria temporale superficiale

• polso carotideo=> è palpabile all'angolo della mandibola, anteriormente rispetto al muscolo sternocleidomastoideo. È il polso che viene più comunemente utilizzato, soprattutto nelle situazioni di primo soccorso in cui il paziente va incontro a coma o arresto cardiaco. È consigliato apprezzare il polso carotideo con delicatezza per evitare di indurre delle bradicardie vaso-vagali (o sincope vaso-vagale: diminuzione improvvisa della pressione arteriosa e rallentamento della frequenza cardiaca, in risposta a un'inibizione transitoria del sistema simpatico e un aumento del tono vagale) o rimuovere placche posizionate nei casi di ateromatosi; tale accortezza deve essere maggiore nella manovra di palpazione bilaterale .;

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• polso brachiale=> è localizzato nella fossa antecubitale (quasi 3cm sopra il cavo del gomito) e medialmente rispetto al tendine bicipitale. Solitamente viene utilizzato nella rilevazione della pressione arteriosa con aiuto dello sfigmomanometro e dello stetoscopio .;
• polso radiale=> è localizzato a livello dell'articolazione del polso, in posizione laterale rispetto al tendine flessore radiale del carpo. È il polso che viene utilizzato maggiormente. nel caso in cui fosse flebile, può essere utile posizionare il polso del paziente in alto, sollevando l'arto superiore sopra la sua testa; se il polso scompare allora significa che il paziente è ipovolemico, ipoteso e incapace di resistere al cambio pressorio in stazione eretta. A ogni polso radiale corrisponde un polso ulnare .;
• polso femorale=> si trova al di sotto del legamento inguinale, a metà tra la SIAS e la sinfisi pubica, immediatamente laterale alla vena femorale e medialmente rispetto al nervo femorale. Dal punto di vista dimensionale è uno dei polsi maggiori insieme con quello carotideo. Per la semeiotica dell'albero arterioso degli arti inferiori, il polso femorale è il più utilizzato sia per valutare eventuali stenosi che aneurismi. È facilmente auscultabile, ma essendo collocato nell'inguine è consigliato spiegare al paziente le reali intenzioni della palpazione in questa zona anatomica .;

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• polso popliteo=> è posizionato posteriormente all'articolazione del ginocchio, a livello del cavo popliteo e profondamente a tale fossa. È uno dei polsi più difficili da palpare, infatti l'apprezzamento avviene con entrambe le mani e il paziente supino con il ginocchio leggermente piegato; gli viene chiesto di non irrigidire i muscoli della loggia posteriore in modo da riuscire a percepirlo più facilmente e nella zona medio-laterale del cavo popliteo. Come accade con il polso femorale, quello popliteo può essere utilizzato nella semeiotica dell'albero arterioso degli arti inferiori .;

Spine Hace antenore superiore Legamento inguinale Arteria Somprale Sindal publica POPLITEO Arteria poplissa bab posteriore Answia dorsale del piede

• polso pedido (o dorsale del piede) => è localizzato in posizione laterale rispetto al tendine dell'estensore lungo dell'alluce e si apprezza meglio nel solco prossimale tra il primo e secondo osso metatarsale quando sono in estensione. Nel 10% dei soggetti può essere assente o situato in modo anomalo. È utile nella semeiotica dell'albero arterioso degli arti inferiori .;
• polso retro-malleolare (o tibiale posteriore) => è situato 2 centimetri infero- posteriormente al malleolo mediale, in quanto passa sotto il retinacolo dei muscoli flessori, tra il flessore lungo delle dita e il flessore lungo dell'alluce. È utile nella semeiotica dell'albero arterioso degli arti inferiori.

Spina Hace Amaria femorale TIBIALE POSTERIORE Amaria popitea - Arteria tibiale posteriore Arteria dorsais del piede PEDIDIO

Palpazione sincrona dei polsi radiale e femorale

La palpazione sincrona del polso radiale e femorale può fornire informazioni importanti riguardanti l'integrità del sistema arterioso; solitamente si effettua in soggetti giovani in cui vengono riscontrati elevati valori pressori. Infatti, può accadere che il polso radiale sia presente e quello femorale sia assente. Ciò può far pensare a una coartazione dell'aorta e quindi alla presenza di un problema in un punto dell'albero arterioso compreso tra i due polsi. In questo caso è possibile notare un ritardo o una desincronizzazione tra il polso radiale e femorale. Un altro caso in cui è consigliato palpare in maniera sincrona questi due polsi è quando il paziente apprezza un dolore improvviso e grave a livello toracico o addominale (dissecazione aortica) oppure in caso di arteriopatia periferica causata da stenosi o aneurisma dell'aorta addominale (estesa o meno alle arterie iliache). A questa rilevazione occorre aggiungere l'auscultazione del polso per verificare la presenza o assenza di soffi: le tecniche di imaging come l'ecografia doppler o l'angio-TC rappresentano il gold-standard per fare diagnosi di alterazioni del circolo sanguigno.

4La coartazione aortica è un difetto che si manifesta durante lo sviluppo fetale tale per cui un segmento dell'aorta risulta essere più stretto. Ciò comporta una stenosi di un certo grado che determina l'insorgenza di sintomi e pressione arteriosa molto alta. In questo caso può essere utile palpare l'arteria femorale e misurare contemporaneamente la pressione arteriosa a un arto superiore. Questa manovra viene seguita dalla rilevazione della pressione arteriosa degli arti inferiori secondo cui viene posizionato il paziente prono in modo da avvolgere il bracciale al terzo inferiore della coscia (o gamba) del bambino. A questo punto viene effettuata l'auscultazione del polso popliteo (o pedideo o retro-malleolare) per valutare la pressione arteriosa. Normalmente il valore della pressione sistolica appare più alto di 10-40 mmHg nel braccio rispetto all'arto inferiore.

Popliteal artery Brachial artery Radial artery Dorsalis pedis artery Posterior tibial artery ABI=ankle (DP or PT) systolic pressure brachial artery systolic pressure ABI interpretation 0.90~1.30 Normal 0.70~0.89 Mild PAD 0.41~0.69 Moderate PAD <0.40 Severe PAD >1.30 Non-compressible vessels Ankle-brachial index

Ankle-brachial index

Si parla di Ankle-brachial index quando si fa riferimento al rapporto tra la pressione sistolica misurata a livello dell'arteria pedidea di ciascun arto e la pressione misurata bilateralmente a livello brachiale.

Frequenza cardiaca e condizioni anomale

Il polso può essere caratterizzato dalla frequenza con cui i battiti si presentano e vengono percepiti dai polpastrelli. Come è stato affermato in precedenza, esistono tre tipi di condizioni che possono spiegare l'attività della frequenza cardiaca, quali la bradicardia, la tachicardia e la normo frequenza. La tachicardia assume spiegazioni non patologiche in caso di esercizio fisico, piressia, dolore, eccitazione/ansia, ipertiroidismo (le ghiandole surrenali e la tiroide lavorano maggiormente nella produzione di ormoni alle prime ore del mattino; condizione che colpisce maggiormente la popolazione femminile), anemizzazione/sepsi (infezione grave; distinguibile dal colorito delle pieghe delle mani, le quali se appaiono molto evidenti significa che i valori di emoglobina sono superiori a 8, mentre se appaiono poco accentuate i valori di emoglobina sono sotto l'8) o farmaci (es. vasodilatatori, simpaticomimetici). D'altra parte, la bradicardia sembra essere una situazione fisiologica nei soggetti molto allenati a riposo, durante le ore di sonno, nelle condizioni di ipotiroidismo (la tiroide non funziona in maniera adeguata quindi cessa la produzione di ormoni dello stress, riducendo così la FC) o nell'assunzione di farmaci (es. beta-bloccanti, digossina, verapamil, dilitiazem).

La frequenza cardiaca è un valore che tende a variare molto con l'età, infatti appare più rapida nel periodo infantile e più lenta nelle persone adulte/anziane.

Contrariamente a quanto appena affermato, è possibile dire che una determinata frequenza cardiaca assume un significato patologico quando è incongrua con le richieste dell'organismo e con le possibilità cardiache (es. infarto da discrepanza) oppure quando è clinicamente sintomatica. Uno dei casi più comuni e osservabili in ambiente clinico riguarda il paziente 5