Diagnostica per immagini in senologia: anatomia, tecniche e criteri

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI - LEZIONE 11

SENOLOGIA

Sbobinatore 1: Enrico Casarubea Sbobinatore 2: Alessandro Ippolito Data: 12/05/2025 Docente: Giuseppe Micci

Sommario

1. Anatomia della mammella

2

1. Tecniche di studio per la mammella.

2

2.1 Linee guida BI-RADS 2

1. Mammografia ..

3

3.1 Semeiotica mammografica 4 3.2 Radiopacità 5 3.3 Microcalcificazioni 5 3.4 Distorsioni parenchimali 6 3.5 Addensamento asimmetrico 6 3.6 Limiti della mammografia 6 3.7 Importanza dello screening mammografico 7

4.0 Tomosintesi 8

5.0 Ecografia 9

5.1 ABUS 10 5.2 Semeiotica ecografica 10 5.3 Limiti dell'ecografia 10 5.4 Elastosonografia 10

1. Risonanza magnetica 11

6.1 TECNICA D'ESAME 11 6.2 Indicazioni alla risonanza 11 6.3 Tecnica d'esame e Timing 12 6.4 Protocollo di indagine 13 6.5 Studio morfologico della RM 14 6.6 Studio dinamico 14 6.7 Semeiotica della RM 15

1. Criteri di malignità e benignità 15
2. INTERVENTISTICA SULLA MAMMELLA 15

8.1 Citologia agoaspirativa (FNAC) 15 8.2 CORE BIOPSY. 16 8.3 VAB (Vacuum assisted Biopsy) 16

9. CONCLUSIONI 17

10. PROTOCOLLI. 17

Anatomia della mammella

La mammella è un annesso cutaneo, embriologicamente è una ghiandola sudoripara modificata. Istologicamente troviamo:

• Tessuto ghiandolare: costituito da dotti e duttuli, fino ai seni galattofori a livello del capezzolo. È specializzato nella produzione di latte.
• Tessuto connettivo: diviso in mantellare e stromale. La componente stromale, interna alla ghiandola, è sensibile agli ormoni sessuali femminili, come la ghiandola. Sarà presente adipe sottocutaneo esterno alla ghiandola.

Quindi, durante il ciclo ovarico, la ghiandola e la componente stromale vanno incontro a modificazione, per la variazione quantitativa degli ormoni sessuali femminili nel sangue: aumenterà l'acqua e la densità, determinando un cambiamento del volume della mammella.

. Vittore ANETTRIDE HISSECTION SAGITTAL SECTION

• Vasi sanguigni e linfatici: utili per lo studio contrastografico.

Tecniche di studio per la mammella

1. La prima metodica inventata è la Mammografia, realizzata attraverso un apparecchio radiografico modificato, con un tubo radiogeno e un piano sensibile. La differenza principale rispetto agli altri apparecchi radiografici è la presenza di un compressore, per la compressione della mammella.
2. La Tomosintesi (volgarmente mammografia 3D, in realtà non è 3D) vede la scomposizione della mammella in strati lungo lo stesso piano, al contrario della TAC che vede la scomposizione in tutti i piani dello spazio.
3. La Mammografia con mezzo di contrasto (mdc).
4. L'Ecografia, metodica con ultrasuoni.
5. Elastosonografia.
6. Ecografia automatizzata (volgarmente detta 3D, non è 3D) (ABUS)
7. Risonanza magnetica con mdc, utilizza campi elettromagnetici, e sfrutta il mdc per individuare i livelli di vascolarizzazione differenti tra tessuti sani e patologici.

Inoltre, tutte queste metodiche possono essere usate come guida per eventuali prelievi bioptici di reperti o lesioni.

Linee guida BI-RADS

Nata dalla necessità di unificare l'interpretazione radiologica degli esami radiologici(e poi clinica), la classificazione BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) è una classificazione DIAGNOSTICA SENOLOGICA METODICHE DI STUDIO MAMMOGRAFIA DIGITALE TOMOSINTESI DIGITALE MAMMARIA RX CESM (contrast-enhanced spectral mammography) ECOGRAFIA MAMMARIA US Nuove tecnologie: elastosonografia, 3D (ABUS) RISONANZA MAGNETICA MAMMARIA CON MDC EV INTERVENTISTICA (ECO-MX-Tomo-RM)standardizzata per le tecniche di studio senologiche mammografiche, ecografiche ed RM, col fine di classificare la probabilità di rischio di malignità di una lesione. Sono 7 categorie:

• BI-RADS 0: si utilizza quando non si può assegnare nessuna delle categorie successive. I motivi possono essere diversi (inconcludente perché è stato fatto male, necessità di immagini aggiuntive o altri motivi che non permettono di esprimersi con sicurezza sulla lesione). Sostanzialmente è una raccomandazione ad eseguire altri esami.
• BI-RADS 1: significa che non si è trovato nessun reperto.
• BI-RADS 2: reperti benigni.
• BI-RADS 3: reperto probabilmente benigno: nella mammella non sempre le alterazioni patologiche sono molto diverse dalle alterazioni benigne quindi ci sono lesioni che possono mimare delle alterazioni benigne. Il BI-RADS 3 vede un follow-up a 6 mesi, successivamente dopo altri 6 mesi, ed infine a 12 mesi (totale di 2 anni). La lesione può così scendere dalla categoria 3 alla 2.

BI-RADS ACR 2013 Table 5. Concordance Between BI-RADS® Assessment Categories and Management Recommendations. Assessment Management Likelihood of Cancer Category 0: Incomplete - Need Additional Imaging Evaluation Recall for additional imaging N/A Category 1: Negative Routine screening Essentially 0% likelihood of malignancy Category 2: Benign Routine screening Essentially 0% likelihood of malignancy Category 3: Probably Benign Short-interval (6-month) follow-up or continued surveillance >0% but ≤ 2% likelihood of malignancy Category 4: Suspicious Tissue diagnosis > 2% but < 95% likelihood of malignancy > 2% to ≤ 10% likelihood of malignancy Category 4A: Low suspicion for malignancy Category 4B: Moderate suspicion for malignancy > 10% to ≤ 50% likelihood of malignancy Category 4C: High suspicion for malignancy > 50% to < 95% likelihood of malignancy Category 5: Highly Suggestive of Malignancy Tissue diagnosis ≥ 95% likelihood of malignancy Category 6: Known Biopsy-Proven Malignancy Surgical excision when clinically appropriate N/A

• BI-RADS 4: Sospetto reperto maligno. Da bioptizzare. Questa categoria a sua volta si suddivide in altre sottocategorie: A-> bassa probabilità di malignità; B-> probabilità moderata; C-> alta probabilità.
• BI-RADS 5: reperto fortemente sospetto maligno. Da bioptizzare.
• BI-RADS 6: lesione che istologicamente è maligna.

È un sistema universalmente riconosciuto.

Mammografia

La mammografia è l'indagine di primo livello del seno. Una donna >40 anni sintomatologica dovrà fare la mammografia e non l'ecografia. Se <40 anni dovrà fare l'ecografia. Il professore tiene a specificare questo concetto. Oltre ad essere indicato come esame di primo livello, è anche un esame di screening in Italia dai 50 ai 69 anni con cadenza biennale. Lo screening obbligatorio delle pazienti sintomatiche si deve fare tra i 7-14gg dopo il ciclo; questo perché la stimolazione da parte degli ormoni sessuali causa l'aumento dell'acqua nel seno; quindi, aumenta il numero atomico medio del volume mammario, e il seno sarà più denso, comportando dei fenomeni confondenti nelle tecniche di indagine senologiche. La densità della mammella è geneticamente determinata, ma comunque nell'arco del mese il seno si modifica aumentando la densità. In ogni caso, il momento migliore per fare MAMMOGRAFIA Indagine di I livello Screening Ca Mammario: 50-69 anni con cadenza biennale 7°-14º giorno CM (< densità) La mammella è un organo costituito da tessuti molli, con densità e numero atomico simili tra loro, le differenze del coefficiente di attenuazione sono minime e sono altrettanto piccole le differenze nel contrasto nell'immagine prodotta Tubo radiogeno con anodo in Molibdeno o Rodio: fascio monocromatico Bassi valori di chilovoltaggio (25-30 kV) e alti di milliamperaggio (50-100 mas) Dispositivo di compressionemammografia, ecografia ed RM, è dopo questo intervallo. Nella mammografia questo fenomeno è detto Effetto mascheramento. I valori di kiloVoltaggio e di milliAmperaggio applicati al tubo radiogeno sono bassissimi; perciò, la dose di Raggi X erogata è ridicola. La mammografia standard prevede due proiezioni:

• Cranio-caudale: Tutto ciò che sta sopra il piano del capezzolo-muscolo pettorale è nei quadranti esterni, viceversa interni.
• Medio-laterale obliqua: tutto ciò che sta sopra il piano del capezzolo-muscolo pettorale è nei quadranti superiori, viceversa inferiori.

MAMMOGRAFIA: Proiezione Cranio-Caudale

ESTERNI INTERNI 1 4 quodions del seno: QSE: quadranto superiore esterno QE: quadrante inferior esterno CSI: quadrante superiore intorno Qf: quadrante inferiore intorno Essendo bi-dimensionale, unendo le due proiezioni ottengo il quadrante in cui si localizza la lesione individuata. Esistono proiezioni ulteriori, ma non si utilizzano più. Nelle immagini si può vedere come viene posizionato il compressore sul piano sensibile della mammella.

MAMMOGRAFIA: Proiezione Medio-Laterale Obliqua

SUPERIORI INFERIORI

Semeiotica mammografica

SEMEIOTICA MAMMOGRAFICA REPERTI MAMMOGRAFICI V Radiopacità V Calcificazioni e Microcalcificazioni V Distorsioni Architetturali V Asimmetrie PIU' COMUNI SEGNI DI NEOPLASIA

• Opacità a contorni indefiniti o spiculati
• Microcalcificazioni lineari o ramificate > granulari
• Distorsioni Parenchimali
• Addensamento asimmetrico

I tipi di reperti che possiamo trovare in mammografia sono quattro:

1. Radiopacità
2. Microcalcificazioni
3. Distorsioni architetturali: alterazione della normale trama ghiandolare (difficili da individuare).
4. Asimmetrie: differente aspetto/distribuzione della ghiandola confrontando le due mammelle.

I segni più comuni associati a neoplasia sono: -Opacità a contorni indefiniti, spiculati o irregolari. -Microcalcificazioni lineari o ramificate. Gli addensamenti asimmetrici e le distorsioni architetturali possono essere associati all'anatomia particolare della paziente, o lesione eteroplastiche. Le caratteristiche di benignità e malignità di lesioni nella mammella sono spesso in continuità tra loro; perciò, non è facile definire la natura di una lesione.

Radiopacità

Nell'immagine di fianco, sono riportate tre opacità con margini differenti. La prima con margini netti, la seconda con margini indefiniti, e la terza con margini francamente spiculati. La probabilità di malignità nella prima è nettamente bassa, ma non è zero. L'esistente probabilità è dettata dalle "insidie": esistono quattro carcinomi ad istotipo speciale che possono mimare l'aspetto di una lesione benigna, e nell'1,7% dei casi effettivamente si tratta di questi. Sono:

• Carcinoma Mucinoso
• Carcinoma Midollare
• Carcinoma Papillare
• Carcinoma Intracistico

- Margini circoscritti - Margini oscurati < indefiniti < microlobulati < spiculati Probabilità di Malignità INSIDIE: Carcinoma mucinoso Carcinoma midollare Carcinoma papillare Carcinoma intracistico INSIDIE: Carcinoma in Mammelle a struttura fibroghiandolare densa Il fatto che esistano lesioni maligne con aspetto benigno è il motivo per cui esiste il BI-RADS 3, cioè "lesione probabilmente benigna", appositamente creata per lesioni di questo tipo. È una categoria che non esiste nei RADS di altri organi, di solito corrisponde a "lesione sospetta"(=RADS 3). Quando è classificata una lesione BI-RADS 3? Quando è una lesione che si vede per la prima volta, dopodiché si segue il follow-up (descritto precedentemente nella classificazione).

Microcalcificazioni

Le microcalcificazioni sono distinguibili sulla base dell'aspetto:

• Benigne : anulari o a guscio d'uovo, tonde, puntiformi, diffuse.
• Sospette: Amorfe/pulverulente, granulari/pleomorfe (chiamate anche crushed stones=pietra triturata)

Anche sulla base della distribuzione:

• Raggruppamento circolare: basso sospetto di malignità
• Raggruppamento lineare: medio sospetto di malignità
• Raggruppamento segmentale: alto sospetto di malignità (tante linee che convergono tra loro).

MICROCALCIFICAZIONI classicamente benigne Calcificazioni anulari o "a guscio d'uovo" O Microalcificazioni tonde o puntiformi diffuse MICROCALCIFICAZIONI SOSPETTE Amorfe/pulverulente Granulari/Pleomorfe Raggruppate < Lineare < Segmentale Probabilità di Malignità correlata alla Distribuzione