EBN Lezione 2: metodologia Evidence Based Practice e piramide evidenze

Lezione 2 del 15/03/2024

EBN
Prof. Simone Vincenzi

Nella lezione precedente si è parlato della formulazione del PICO partendo da un caso:
"Sei un infermiere in servizio in un ambulatorio pediatrico (età compresa tra i 5 e i 13 anni), è inverno per cui
sono molto diffusi influenza e raffreddore. Una mamma ti ferma nella sala d'aspetto e ti chiede un consiglio
per la sua bambina di 10 anni che è raffreddata poiché ha sentito dire che lo zinco in compresse può aiutare ed
alleviare i sintomi del raffreddore. Ti chiede se è realmente efficace e se è opportuno darlo ai bambini."
Da questo esempio si è arrivati a formulare il quesito di ricerca.
Quesito di ricerca: L'assunzione di zinco, nei bambini di età compresa tra 5 e 13 anni, è in grado di ridurre i
sintomi del raffreddore?".

Formulazione del PICO

P: POPOLAZIONE

Risposta esatta: "bambini di età tra i 5 e i 13 anni".
Non vanno bene i risultati:

• "dai 5 ai 13 anni"
• "età pediatrica"
• "Children 5-13"
• "pediatrica": è un aggettivo senza soggetto.
• "età pediatrica 5-13 anni"
• "pediatrico"

I: INTERVENTO

Risposte date:

• Somministrazione di zinco, che si può assimilare ad assunzione di zinco;
• Somministrazione di compresse di zinco;

- Attenzione, specificare che si tratta di compresse è errato in quanto ciò non viene citato nel testo
e perché si rischia di tralasciare qualsiasi altra formulazione (ad esempio gli esiti di eventuali
ricerche sullo sciroppo o sulle gocce).

• Efficacia dello zinco in compresse per il raffreddore;

- Efficacia è un esito, quindi non va menzionata tra gli interventi.

• Informarsi sull'efficacia dello zinco per il raffreddore;

- È una necessità, non un intervento, ciò significa cosa facciamo o cosa fa la persona. (Se si mette
sulle banche dati "informarsi sulla efficacia dello zinco per il raffreddore", si rischia di non trovare
nulla).

• Alleviare i sintomi del raffreddore;

- Sbagliato perché è un esito, non un intervento.
Risposta esatta: somministrazione/ assunzione di zinco

7C: CONFRONTO

Quesito di ricerca: La somministrazione di zinco nei bambini di età compresa tra 5-13 anni è in grado di ridurre
i sintomi del raffreddore?
Risposte date:

• Confronto tra lo zinco e altri farmaci utilizzati contro il raffreddore;

- È richiesto dal quesito di ricerca? NO, allora è sbagliato.

• Confronto tra i bambini di 5-13 anni che assumono lo zinco e quelli che non lo assumono;

È richiesto nel quesito di ricerca? NO, allora è sbagliato.

• Controindicazioni assunzione zinco;

- Non è stato richiesto, la madre ha chiesto l'efficacia non le controindicazioni, quindi è sbagliato.
risposta corretta: NON c'è un termine di confronto in questo quesito di ricerca, di conseguenza la casella della
C andava lasciata libera.

O: OUTCAME

Risposta corretta: Diminuzione dei sintomi del raffreddore.
N.B. nel quesito non si può tralasciare il raffreddore, quindi, va indicato in almeno una delle lettere del PICO

Esempio 2

"Sei uno studente di infermieristica, e stai frequentando il reparto di medicina interna. Nel precedente tirocinio,
in rianimazione, le medicazioni dei CVC venivano fatte tutti i giorni, utilizzando una medicazione occlusiva.
Nel reparto di medicina dove presti ora servizio, le medicazioni dei CVC vengono eseguite ogni 2/3 giorni
utilizzando una medicazione trasparente e vuoi capire quale delle due pratiche sia la migliore".
Quesito di ricerca: Nei pazienti portatori di un CVC, la medicazione trasparente è più efficace nella riduzione
delle complicanze da CVC rispetto la medicazione occlusiva?

P: POPOLAZIONE

Risposta corretta: Pazienti portatori di CVC

I: INTERVENTO

Risposta esatta: La medicazione trasparente
N.B. Se c'è un paragone dobbiamo porre una delle due opzioni come intervento (medicazione trasparente) e
l'altra come termine di paragone (medicazione occlusiva).

C: COMPARAZIONE

Risposta esatta: Medicazione occlusiva

O: OUTCOME

Possibili risposte esatte:

• Assenza di infezioni;
• Efficacia della riduzione delle complicanze.

8N.B. Potremmo anche scegliere di utilizzare come outcome l'assistenza infermieristica. Ma in quel caso
andrebbe modificato il quesito di ricerca che diventerebbe: Nei pazienti portatori di CVC, la medicazione
trasparente è compatibile con una corretta assistenza infermieristica rispetto alla medicazione occlusiva?
Abbiamo due possibilità:

1. Utilizzando assenza di infezioni o efficacia della riduzione delle complicanze come outcome;
2. Utilizzando l'assistenza infermieristica come outcome.

Quindi, chiaramente il quesito di ricerca, influenza il PICO.
Non prendiamo in considerazione le tempistiche perché sicuramente se viene fatto uno studio non viene fatto
solo sulla tipologia di medicazione, ma anche sulle tempistiche. Quindi le tempistiche vengono fuori
successivamente dagli studi.
Ovviamente questo tipo di informazione (quale tipologia di medicazione è meglio utilizzare) non andiamo a
ricercarla su una banca dati, ma sulle linee guida, questo è solamente un esempio per esercitarsi a sviluppare
il PICO.
È possibile ampliare il PICO inserendo alla fine una lettera ulteriore. Potremmo creare: PICOM, PICOT,
PICOC e PICOD. Le lettere aggiuntive chiariscono meglio il quesito di ricerca, ad esempio:

• la M sta per metodo, identifica un metodo o un disegno di studio specifico rispetto al quesito. Tornando
  all'esempio di prima: voglio fare il paragone tra le medicazioni occlusive e quelle trasparenti nei
  portatori di CVC solo ed esclusivamente in revisioni sistematiche e di conseguenza si avrà il disegno
  dello studio di ricerca formulato dai ricercatori. Potrei anche voler andare a ricercare questo nostro
  quesito semplicemente nei trial clinici randomizzati o capire per quanto perdurano le infezioni in uno
  studio di coorte.
• La T sta per tempo e va a identificare un arco temporale, un periodo. Ad esempio, potrei andare a
  vedere gli episodi di suicidio avvenuti in un arco temporale che va da febbraio 2020 a dicembre 2022.
• La C sta per contesto, l'area geografica, la zona. Mi potrebbe interessare andare a vedere l'insorgenza
  di determinate patologie in un'area fortemente depressa o in un'area in cui non ci siano servizi igienici
  adeguati, non ci sia costantemente la disponibilità di acqua o che ci siano insetti che veicolano infezioni
  quotidianamente. Quindi andare a capire una determinata situazione all'interno di un determinato
  contesto geografico.
• La D sta per malattia. Ad esempio, identificare una determinata situazione, un intervento all'interno
  solo ed esclusivamente dei pazienti che presentano una determinata malattia. Quindi è possibile
  ampliare il caso; chiaramente più lo ampliamo, più aumenta la difficoltà della ricerca cioè aumenta la
  difficoltà dell'identificazione delle parole chiave, aumenta la difficoltà della combinazione dei termini
  e aumenta il rischio di trovare meno articoli dalla revisione.

Partendo da un dubbio clinico abbiamo formulato il quesito di ricerca, il PICO e anche le parole chiave,
dobbiamo adesso cercare di capire quali studi possono rispondere al meglio ai nostri quesiti.

9La metodologia dell'Evidence Based Practice

Siamo partiti nella scorsa lezione dal concetto di evidenza che è un qualcosa che è supportato da prove e non
può essere confutato almeno che, nel tempo, non sorgano altre prove.
Le evidenze le troviamo negli studi clinici. Esiste una differenza nella forza delle evidenze tra uno studio
clinico e un altro tant'è che è stata definita una piramide dalle evidenze.

LA PIRAMIDE LILLE EVIDENZE

Meta-analisi
INFORMAZIONE
FILTRATA
Revisioni sistematiche
Studi clinici randomizzati
INFORMAZIONE
NON FILTRATA
Studi di coorte
Studi caso-controllo
Studi osservazionali
Serie di casi
Singolo caso
Opinioni di esperti
Ricerca su animali
NON CREANO
EVIDENZE
Ricerca In vitro
All'apice sono presenti gli studi clinici che danno evidenze e che hanno un'importanza maggiore e, alla base,
studi clinici che danno evidenze di bassissima forza o addirittura non danno evidenze.
Gli studi clinici di maggiori evidenze sono le meta-analisi; in realtà, la meta-analisi non è uno studio ma un
metodo di analisi dei risultati. Ad oggi troviamo un po' di confusione tra chi la definisce genericamente
revisione sistematica, chi la definisce meta-analisi e chi la definisce revisione sistematica con meta-analisi.
Nella piramide sovrastante hanno fatto una distinzione fra le due ovvero: quando si parla di meta-analisi si
parla di revisione sistematica con meta-analisi e quando si parla di revisione sistematiche, si parla
semplicemente di una revisione sistematica.
La definizione sistematica non è altro che un metodo molto rigoroso che permette di raccogliere tutta una serie
di studi già pubblicati, prossimi alla pubblicazione ma anche una serie di dati preliminari di studi che devono
ancora essere completati e pubblicati. Risulterà quindi un'analisi completa a 360° di tutta la letteratura
disponibile compresi anche convegni, conferenze di consenso e qualsiasi altra situazione sul tema che porti
ovviamente dei pareri. Se abbiamo degli studi quantitativi all'interno della revisione sistematica, possiamo
chiedere ad uno statistico che ci fornisca una meta-analisi sulla revisione sistematica.
Nell'immagine della piramide possiamo notare che le meta-analisi e le revisioni sistematiche vengono
identificate come informazioni filtrate cioè informazioni prese da singoli studi, rianalizzate, rimescolate, che
portano a degli esiti. Esistono studi che non hanno informazioni filtrate cioè danno l'esito semplicemente di
quello che gli studiosi hanno rilevato.
Al di sotto delle revisioni sistematiche abbiamo gli studi clinici randomizzati, quelli che potreste trovare
all'interno delle banche dati chiamati come RCT ovvero Trial Clinici Randomizzati. Di rango inferiore esistono
gli studi osservazionali (ovvero gli studi di coorte) e gli studi caso controllo. Sempre tra gli studi osservazionali
di rango ancora inferiore rispetto alla potenza delle evidenze, troviamo serie di casi e il case report (singolo
caso). Ancora più in basso troviamo l'opinione di esperti e alla base, infine, le ricerche su animali e le ricerche
in vitro che non creano evidenze. Quindi dall'opinione di esperti a salire vengono identificate delle evidenze
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