Malattie delle Vie Aeree: Asma, definizione, fattori di rischio e trattamento

Malattie delle Vie Aeree

Anna Stainer

Le malattie delle vie aeree sono:

• ASMA
• BRONCHIETTASIE
• BPCO

Asma: Definizione e Impatto

L'asma è una malattia cronica molto comune che può essere potenzialmente grave e che ha un impatto importante sia dal ponto di vista economico di qualità di vita e della società sui pazienti, un asmatico non controllato è un paziente che fa molti accessi in ospedale che non riesce ad andare a lavorare, che ha delle limitazioni nella sua quotidianità per cui ha un impatto severo.

L'asma causa dei sintomi respiratori, limitazioni dell'attività quotidiane e può essere peggiorata da degli attacchi definiti acuti in cui si può avere bisogno di cure sanitarie urgenti e che talvolta possono portare un paziente alla morte.

Nella maggior parte dei casi però l'asma si può trattare efficacemente e si può raggiunger un buon controllo della malattia

Controllo dell'Asma: Benefici per i Pazienti

Quando l'asma è sotto controllo, i pazienti hanno la possibilità di:

• Evitare fastidiosi sintomi durante il giorno e la notte
• Ridurre o eliminare la necessità di farmaci al bisogno
• Riprendere una vita produttiva e fisicamente attiva
• Riacquistare una funzione respiratoria normale o quasi
• Evitare le fasi acute dell'asma (riacutizzazioni o attacchi).

Cos'è l'Asma?

La definizione di asma viene dalle linee guide della GINA che è il report globale per il trattamento e la prevenzione dell'asma. L'asma è una malattia caratterizzata da sintomi quali il respiro sibilante, la dispnea, sensazioni di costrizioni toraciche e tosse che variano nel:

• tempo quindi posso avere dei periodi in cui sto molto bene e dei periodi in cui peggioro
• nell'insorgenza: alcuni pazienti hanno dei sintomi più lievi altri hanno dei sintomi molto gravi
• frequenza e intensità

Questi sintomi sono associati ad un'ostruzione del flusso aereo quindi alla spirometria vedo una riduzione del calibro dei bronchi e questo porta a broncocostrizione cioè al restringimento delle vie aeree dovuto sia al fatto che c'è un restringimento proprio per contrazione della via aerea sia perché la parete dei bronchi si inspessisce e in alcuni casi produce anche più muco.Esistono diversi tipi di asma detti anche FENOTIPI, con diversi processi patologici sottostanti e sostanzialmente servono a noi per definire quale è la causa sottostante all'asma, banalmente asma allergica, sono allergico a qualcosa, quindi, è quello che mi stimola la reazione asmatica, ma ci sono asmatici che non sono allergici ma la loro infiammazione è dovuta ad esempio all'inquinamento o piuttosto che all'infiammazione dovuta alle infezioni polmonari per esempio.

Caratteristiche Principali dell'Asma

L'asma ha due caratteristiche principali:

• storia di respiro sibilante, dispnea, costrizione toracica e tosse che variano nel tempo e nell'intensità
• Limitazione variabile al flusso aereo espirato: vuol dire che non sempre troviamo la spirometria dell'asmatico uguale e ostruita ma nel tempo avrò una variabilità in cui ci saranno periodi dove la spirometria sarà più brutta, periodi in cui sarà più bella, altri periodi in cui addirittura è normale.

Fattori di Rischio dell'Asma

Fattori Individuali

INDIVIDUALI:

• Predisposizione genetica
• Atopia: l'essere atopici, quindi l'allergia
• Iperattività bronchiale: i bronchi del paziente sono geneticamente e naturalmente predisposti a reagire in maniera eccessiva ad uno stimolo
• Sesso (M > F nei pazienti pediatrici; F > M nei pazienti adulti)
• Etnia
• Obesità

Fattori Ambientali

AMBIENTALI

• Allergeni
• Esposizione professionale: a sostanze che possono essere infiammanti per i bronchi
• Fumo
• Inquinamento ambientale
• Infezioni delle vie respiratorie
• Fattori socioeconomici: nel senso che se un pz vive in un contesto degradato e ha basse risorse economiche è ad alto rischio per avere un peggior controllo dell'asma
• Stile di vita, farmaci, abitudini alimentari

Meccanismo dell'Ostruzione Bronchiale

Abbiamo quindi i fattori predisponenti e i trigger cioè io mi espongo in quel momento a qualcosa (allergeni, polveri, attività fisica, aria fredda), queste cose in un contesto di iperattività bronchiale cioè i bronchi sono predisposti a reagire eccessivamente ad uno stimolo esterno, si genera un processo infiammatorio, quindi ci sono delle cellule che possono essere diverse a seconda del fenotipo che ho, vanno ad accumularsi all'interno della parete bronchiale liberando un sacco di mediatori che provocano broncocostrizione per diversi motivi, in primis perché la parete bronchiale è tutta imbottita di cellule infiammatorie e quindi diventa già più ispessita e poi la liberazione di questi mediatori infiammatori fa si che ci sia uno spasmo delle cellule muscolari della parete e poi ci sia produzione di edema in quanto l'infiammazione genera edema. Quindi quando si ha ostruzione bronchiale si ha una riduzione del calibro della via aerea il paziente percepisce un sintomo che può essere la mancanza di fiato o il respiro sibilante

Fattori predisponenti

Trigger (allergeni, polveri, attività fisica, aria fredda)

Iperreattività bronchiale

Infiammazione

Ostruzione bronchiale

Sintomi

Diagnosi dell'Asma

1. STORIA DELLA VARIABILITA' DEI SINTOMI RESPIRATORI: Ho dei sintomi respiratori che variano nel tempo, che peggiorano ad esempio con l'esercizio fisico o con delle infezioni o con l'esposizione all'aria fredda
2. CONFERMA DELLA LIMITAZIONE VARIABILE AL FLUSSO AEREO: fare una spirometria e vedere che c'è o una variabilità nel tempo o una variabilità se ho un'ostruzione dopo la somministrazione di farmaci broncodilatatori

PEF

Flow (L/sec)

FVC

1

Volume (L)

1

La curva verde è quella NORMALE, la curva azzurra è quella che potrei vedere in un asmatico, ostruita quindi più vasta e con l'aspetto a coda di topo. Rapporto FEV1 - FVC è ridotto e FEV1 anche ridotto

Test di Broncodilatazione

Quando trovo questo tipo di spirometria associata ai sintomi che il paziente racconta vado ad effettuare un test detto TEST DI BRONCODILATAZIONE cioè somministro 4 spruzzi di ventolin aspetto 15 minuti e ripeto l'esame e vediamo che i valori del rapporto FEV1/FCV e il valore di FEV1 aumentano il che vuol dire che il ventolin ha fatto effetto, i bronchi si sono aperti e l'ostruzione è scomparsa. Questa viene definita OSTRUZIONE REVERSIBILE che è diversa da quella, ad esempio, della bronchite cronica dove l'ostruzione non è reversibile, l'asmatico per natura sua deve essere reversibile.

Test di Broncoprovocazione

In alcuni casi invece si parte da una spirometria già normale e allora si va ad effettuare un altro test chiamato TEST DI BRONCOPROVOCAZIONE, si effettuano una serie di spirometrie una dietro l'altra in cui ad ogni spirometria faccio inalare al paziente una quantità crescente di una sostanza irritante che si chiama METABOLINA, questa sostanza però è irritante solo per chi ha un contesto di iperattività bronchiale, se io non sono un paziente bronco-iperattivo quella sostanza non mi causa nulla continuo a fare le mie spirometrie una uguale all'altra, invece in un paziente bronco-iperattivo dopo varie inalazioni il FEV1 si abbassa e arriva più o meno alla quinta inalazione sotto circa l'80%, ma una volta somministrato il broncodilatatore il FEV1 torna ai livelli precedenti. Questo esame non è pericoloso perché ovviamente io posso somministrare subito l'antidoto che è il ventolin, però posso effettuare questo test solo se la spirometria di partenza è normale, vietato farlo se già dalla prima spirometria il paziente è ostruito. Se viene richiesto questo test, si fa inalare la sostanza e alla prima spirometria il paziente risulta ostruito bisogna interrompere immediatamente il test perché se do la METABOLINA ad uno che ha già i bronchi chiusi gli provoco un broncospasmo serrato e rischio di metterlo in pericolo.

Questo test implica ovviamente che il paziente sia bravo ad effettuare la spirometria, se non la sa fare è inutile proporre questo test.

Altri Test Diagnostici

I pazienti asmatici hanno poi tutta un'altra serie di test che possiamo fare, ad esempio possiamo andare a cercare se sono allergici, si può effettuare la lastra del torace che nella maggior parte dei casi nei pazienti asmatici è negativa. Si può effettuare un RX facciale in quanto spesso i pazienti asmatici hanno anche la rinite allergica soprattutto i pazienti allergici e i polipi nel naso.

Non si effettua mai la TC ad un paziente asmatico a meno che non si sospetti che ci sia qualche altra malattia che peggiora l'asma però se la facessimo vedremmo questo , vedremmo che le pareti bronchiali sono ispessite e ci sono delle zono in cui i bronchi sono talmente chiusi che non riesce ad arrivare abbastanza aria e quindi li vedo grigio più scuro e delle zone dove l'aria siccome non sa dove andare perché i bronchi sono in parte chiusi, tende ad accumularsi in altre zone e le rende piene di aria quindi sono troppo libere

Valutazione del Paziente Asmatico

Come valutare un paziente con asma?

Una volta che ho fatto la diagnosi so che in un paziente asmatico devo fare una serie di valutazioni

1. Controllo dell'asma: valutare sia il controllo dei sintomi sia i fattori di rischio

Valutazione del Controllo dei Sintomi

Valutare il controllo dei sintomi nelle ultime 4 settimane, chiediamo al paziente se nelle ultime 4 settimane ha avuto i

A. Valutazione del controllo dei sintomi dell'asma

sintomi respiratori in quanto un paziente ben controllato non dovrebbe avere

Nelle ultime 4 settimane Ben controllati il paziente ha avuto:

sintomi respiratori. Se il paziente invece mi dice che nelle ultime quattro

Sintomi diurni di asma più di due Sì volte a settimana?

No

settimane ha tutti i giorni la tosse, o il respiro sibilante almeno una volta al

Qualche risveglio notturno dovuto ad asma?

No

Necessità di SABA al bisogno per sintomi più di due volte a settimana?

Si

No

Sì

giorno oppure mi dice che spesso deve Nessuno di questi prendere il suo farmaco al bisogno questi sono segni che non ho un buon controllo dell'asma e che quel paziente non sta

Qualche limitazione all'attività dovuta ad asma?

Sì O No

andando bene.

Livello di controllo dei sintomi dell'asma

Parzialmente controllati

Non controllati

1-2 di questi

3-4 di questi

Valutazione delle Comorbidità

2. Valutiamo se vi sono eventuali comorbidità

Ad esempio, il reflusso esofageo è un classico nell'asmatico che peggiora in quanto i succhi gastrici vanno ad irritare e vie aeree e quindi posso somministrare tutti i farmaci del mondo ma se non gli curo il reflusso gastroesofageo continua a rimanere l'asma e rimane comunque la tosse che è dovuta all'irritazione delle alte vie aeree. Anche la rinosinusite cronica fa peggiorare l'asmatico perché quando si ha la rinosinusite e il paziente si sdraia per dormire, tutto quello che si accumula nel naso va a scolare dal rinofaringe verso la laringe e comporta tosse e infiammazione