Alopecia: cause, meccanismi e terapie per androgenetica e areata

Parte I - Dermatologia

ALOPECIA

(prof.ssa Piraccini)

INTRODUZIONE

Definizione di alopecia

Def. Si definisce alopecia il processo di diminuzione della qualità (colore, spessore) e della quantità di capell( o )a loro scomparsa. L'alopecia di per se è quindi un sintomo, non certo una malattia. Lo saranno invece l'alopecia areata, l'alopecia androgenetica, ecc. Il termine deriva dal greco alópex (= volpe) e vuole indicare un tipo di perdita di capelli a chiazze, come quella della volpe in primavera.

Eziologia dell'alopecia

L'eziopatogenesi della malattia resta ancora oggi misteriosa. Gli studi e le ricerche avrebbero individuato cinque possibili fattori scatenanti:

• Causa ormonale: è l'esempio del diidrotestosterone che si riconosce come il fattore primario della calvizie nei maschi, in quanto esso si lega al bulbo pilifero del capello e comporta atrofia dello stesso bulbo. [Alopecia Androgenetica]
• . Causa genetica: si associa alopecia alla trisomia 21). La familiarita e comune a tutte le forme.
• · Causa immunologica: a sua volta include o un patogenesi da immunodeficienza oppure una compartecipazione a malattie a sfondo autoimmune (coinvolgenti spesso la tiroide). [[Alopecia areata]
• · Causa nutrizionale: soprattutto per carenze proteiche, di vitamine o di minerali dovuta a diete troppo restrittive (anoressia psicogena) o malattie (anemia).
• · Causa psicologica: per esempio intenso stressi ) eventi traumatici psicofisici. È una causa molto comune nelle forme ereditarie di alopecia sia cicatriziale che non cicatriziale.

Classificazione delle alopecie

Le alopecie possono essere classificate in base alla clinica in cicatriziali e non cicatriziali, entrambe suddivise a loro volta in base all'eziologia in ereditarie e acquisite:

• . Forme non cicatriziali: forme temporanee con transitorja inibizione funzionale della papilla del pelo.
  • o Ereditarie: sono state studiate più di 120 forme di alopecia non cicatriziale su base ereditaria di natura prevalentemente genetica. Possono manifestarsi come solo alopecia (forme isolate) oppure con vere e proprie sindromi con coinvolgimento di altri organi.
  • o Acquisite:
    • § A. androgenetica
    • § A. areata
    • § A. post-gravidica
    • § A. da denutrizione
    • § A. da traumi psico-fisici
    • § A. da trazione

1

• § A. alopecia iatrogena (da farmaci)

1

• Forme cicatriziali: forme di alopecia definitive con scomparsa del follicolo edella papilla germinativa.
  • o Ereditarie: presente una casistica molto ampia ma poco studiate per la loro rarità.
  • o Acquisite:

1. Sclerodermia
2. Lupus Eritematoso (nella forma di L. E. Discoide)

3

• § Lichen planus (nella forma di lichen plano-pilare)

4 -

Follicolite decalvante

5

• § Sifilide

6 .

Micosi (Dermatofitosi)

7

• § Neoplasie

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ALOPECIA ANDROGENETICA

Def. L'alopecia androgenetica (anche conosciuta come calvizie comune) è la più comune tipologia di perdita di capelli (alopecia) dovuta alla presenza di ormoni androgeni ("andro-") e alla predisposizione genetica del follicolo pilifero alla miniaturizzazione proprio di natura ormonale ("-genetica").

Epidemiologia dell'alopecia androgenetica

Nel corso della vita interessa circa l'80% della popolazione maschile e il 50% di quella femminile [o 50% M e 20% F a seconda dei siti e della definizione di alopecia]. La diffusione dell'alopecia androgenetica è quindi tale da giustificare l'appellativo di "calvizie comune" e da poterla considerare, entro certi limiti, una condizione assolutamente fisiologica.

Pur non essendo una vera e propria malattia, l'alopecia androgenetica viene spesso vissuta come un profondo disagio, con ripercussioni negative sul piano psicologico e sociale.

Eziologia dell'alopecia androgenetica

Fattori sia genetici che ambientali giocano un ruolo, tuttavia il complesso delle cause resta ignoto. Sicuramente però per avere la malattia, devono concorrere contemporaneamente due condizioni fondamentali:

1. . predisposizione genetica del bulbo pilifero ("-genetica");
2. fisiologica o alterata presenza di ormoni androgeni ("andro-").

Predisposizione genetica

Il concetto chiave è il seguente: esistono alcuni bulbi piliferi predisposti che esprimono [in maniera aberrante] l'enzima 5a-reduttasi di tipo II che fisiologicamente trasforma il testosterone (TH) in 5a-diidrotestosterone (5a-DTH). [Aberrante: penso che tale enzima sia fisiologicamente espresso, dunque aberrante è sinonimo di iperespresso.]

CR. 2 Non c'è ancora l'assoluta certezza riguardo ai geni causanti l'alopecia androgenetica, sicuramente è unaCR. 5 patologia poligenica. Certamente sono responsabili i geni che controllano gli enzimi 5g-reduttasi: sul cromosoma 5 risiede il gene che determina il recettore dell'enzima di tipo I, sul cromosoma 2 risiede il gene CK . X che determina il recettore dell'enzima di tipo II.

La trasmissione ereditaria è comunque ovviamente molto più complessa. È stato dimostrato che la maggior parte dei geni coinvolti risiedono sul cromosoma X, ossia quello che la madre trasmette al figlio maschio, o che madre e padre trasmettono alla figlia femmina. L'ereditarietà verso un figlio maschio è maggiore secondo il cromosoma X che la madre ha ereditato dal padre, così la maggiore trasmissione avviene dal nonno materno al proprio nipote anziché da padre a figlio. Tuttavia, la ricerca mostra anche che una persona con un padre calvo ha anche una probabilità notevolmente maggiore di diventare calva. Gli uomini i cui padri sono affetti da alopecia hanno una probabilità 2,5 volte maggiore di esserne soggetti a loro volta, a prescindere dal lato materno.

Ormoni androgeni

NB Il ruolo patogenetico non è dunque svolto direttamente dal TH, ma dal suo metabolita attivo, il DTH. Nonostante ciò, livelli endocrini aumentati di TH predispongono a livelli paracrini aumentati di DTH, i quali avranno un effetto maggiore. Per questo motivo, condizioni che predispongono a concentrazioni maggiori di testosterone possono essere considerate concause dell'alopecia androgenetica: carenza di GH, ipotiroidismo, menopausa, policistosi ovarica (PCOS), tumori virilizzanti, terapie con androgeni.

Normalmente, il DHT promuove la crescita del pelo corporeo e della barba (caratteri sessuali secondarî) avendo un'azione locale mediata dalla 5a-reduttasi. Il DHT è prodotto dai maschi già nell'utero materno ed è responsabile della formazione dei caratteri del genere maschile. Il DHT contribuisce attivamente anche ad altre caratteristiche generalmente attribuite ai maschi come la crescita dei peli e il timbro della voce.

Quando la 5a-reduttasi viene espressa in maniera aberrante a livello di altre regioni anatomiche, ecco che compare la patologia: ne sono esempi la prostata (ipertrofia prostatica benigna) e proprio i capelli (alopecia androgenetica).

NB

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Patogenesi dell'alopecia androgenetica

È importante tenere presente innanzitutto che il processo che verrà descritto è valido solo ( bulbi piliferi predisposti, ovvero quelli che esprimono, per ragioni genetiche, l'enzima 5a-reduttasi. Essi sono tipicamente localizzati nella regione frontale e nel (vertice (vertex). Pertanto la maggior parte delle persone colpite da alopecia androgenetica quasi sempre mantiene capelli sani nella zona della corona, che corrisponde alle aree occipitali e temporali del capo.

Nei bulbi della regione frontale e del vertice avvengono le seguenti situazioni caratteristiche dell'alopecia androgenetica:

• Diminuisce il tempo della fase anagen, e conseguentemente inizia prima la fase telogen. In un periodo di molti mesi o anni, la morte precoce dei bulbi arriva fino alla definitiva scomparsa dei capelli. Il processo patologico fondamentale consiste nell'accelerazione, sotto stimolo androgenico, della fase mitotica del ciclo pilare (anagen) e nella conseguente riduzione della fase differenziativa (catagen), che è normalmente lunghissima. Questo processo non avviene uniformemente ed è descritto nelle "fasi" della scala Hamilton e della scala Norwood. Generalmente nell'uomo si assiste alla stempiatura, ossia nella parte frontale del capo i capelli diventano più fini e diradati. Successivamente lo stesso accade nel vertice. Infine la calvizie interessa tutta la parte superiore del capo. In età più avanzata si sovrappongono fenomeni atrofici del cuoio capelluto, che diventa sottile e lucido. In questa fase i vellus scompaiono.

perdita perdita dell'individualità dei ( cicli papillari

• Un secondo processo patologico consiste nella (caratteristica del cuoio capelluto (adultoonormale) e quindi della loro sincronizzazione. Questo fenomeno è dovuto alla riduzione della durata della fase di differenziamento (catagen).
• . Un terzo fenomeno è l'aumento della fase di kenogen: quando il fusto del pelo si stacca alla fine del telogen, il follicolo è già occupato da un altro in anagen avanzato [nel capitolo "Anatomia e Fisiologia della cute" la professoressa chiamava questa fase la "return to anogen"]. Può comparire un intervallo tra la caduta del pelo in telogen e il suo rimpiazzo con il nuovo in anagen: durante tale intervallo fisiologico (kenogen), il follicolo rimane vuoto.

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Clinica dell'alopecia androgenetica

Nella calvizie androgenetica vengono persi soltanto i capelli nella regione frontale perché in questa zona la 5a-reduttasi è più attiva, quindi vi si concentra una maggiore quantità di DHT.

1) Si assiste quindi a un diradamento dei capelli, che può essere più o meno marcato e più o meno veloce:

a. nell'uomo è localizzato nella zona fronto-temporale e/o alla chierica (vertex);

b. nella donna è quasi sempre distribuito su tutta la parte superiore della testa.

2) Spesso si assiste a un parallelo aumento del pelo corporeo nell'uomo.

3) Spesso, l'alopecia androgenetica si accompagna a seborrea e a desquamazione furfuracea; tuttavia tali condizioni non sono sempre associate.

Generalmente il paziente lamenta un aumento della "caduta dei capelli". Il termine caduta dei capelli è stato contrassegnato dalle virgolette poiché l'alopecia androgenetica non determina una vera e propria caduta, ma una progressiva miniaturizzazione de capello fino a renderlo invisibile a occhio nudo. Se si esamina con una lente di ingrandimento il cuoio capelluto, un soggetto con alopecia androgenetica in stadio avanzato, si può notare che le aree apparentemente glabre (le zone calve per intenderci) sono in realtà ricoperte da una sottile peluria.

Scala di Norwood per la classificazione della Alopecia androgenetica maschile

Type I

Type IV

Type II

Type V

Type III

Type VI

Type III Vertex

Type VII

Nel tipo maschile si assiste a un arretramento simmetrico dei margini temporalidel capillizio (grado 1 secondo Hamilton e Norwood) a cui segue la definizione di 2 insenature denudate (grado 2).

Successivamente si assiste all'arretram ento del margine frontale (grado 3) e al diradamento a tonsura a livello del vertice (gradi 4 e 5 a seconda dell'entità di quest'ultimo), Per progressione e confluenza viene a configurarsi l'aspetto della calvizie ippocratica, nella quale persiste solo la corona temporo-occipitale.

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Hamiltone Norwood