Medicina Interna: il dolore toracico, cause e approccio diagnostico

MEDICINA INTERNA

IL DOLORE TORACICO

Il dolore toracico è una manifestazione di estrema rilevanza clinica perché arriva un momento nella vita di ogni soggetto, in cui si ha il timore di avere un dolore toracico, il quale, insorto acutamente, può essere la spia di un evento grave e pericoloso per la sopravvivenza. Questo fa capire che chiunque si presenti davanti al medico con un dolore toracico, deve essere preso in considerazione, immediatamente, con la più grande attenzione possibile, escludendo in prima istanza la crisi di panico. Quest'ultima e tutte le altre manifestazioni di carattere psicosomatico o la manifestazione psicogena, vanno tenute in considerazione come ultima possibilità dopo aver escluso tutte le cause somatiche (approccio internistico clinico). Il dolore toracico ha una grande rilevanza perché, non soltanto dal punto di vista epidemiologico, è uno dei problemi più comuni che interessano il medico. L'eziologia può essere individuata subito, ma il dolore può presentarsi in modo atipico in un significativo numero di pazienti (atipico rispetto alle caratteristiche tipiche del dolore toracico di origine cardiaca/origine ischemica). Il problema del dolore toracico è che può essere legato a fatti clinicamente poco rilevanti e a fatti clinicamente molto rilevanti; ecco perché chiunque ha paura di avere il dolore toracico perché rimanda subito a fatti più rilevanti. È pertanto necessaria una attenta e scrupolosa valutazione poiché la causa del dolore può essere rappresentata da una semplice bronchite ad una malattia che può compromettere la vita. L'anamnesi patologica prossima nei casi di dolore toracico è fondamentale. Ad esempio, se un paziente si presenta al pronto soccorso lamentando il suddetto dolore, naturalmente non le verrà chiesto se ha avuto il morbillo o se è stato vaccinato, ma verrà chiesto: Che tipo di dolore sente? Da quanto tempo lo sente? Che cosa stava facendo quando è insorto? Queste domande sono fondamentali per capire di che genere è il dolore e se quel dolore è indicativo di un danno ad una struttura vitale. Un'anamnesi che si fa in tal modo è un esempio di anamnesi in una situazione di emergenza. Qualsiasi struttura che si trova all'interno del torace può essere responsabile della sensazione dolorosa e questa è un'altra caratteristica, in quanto l'innervazione viscerale, che poi sarà responsabile della percezione del dolore all'interno del torace, è molto ricca perché all'interno del torace sono contenute delle strutture vitali (polmoni, cuore, esofago anch'esso dotato di una buona innervazione, la pleura, il pericardio). Il dolore si può originare a livello di qualsiasi di queste strutture e per cause tra loro estremamente diverse.

DOLORE TORACICO: L'ENTITÀ DEL PROBLEMA

Negli Stati Uniti ogni anno 5 milioni di persone si rivolgono al pronto soccorso per dolore toracico, con una spesa ospedaliera che supera i 10 miliardi. Il 5% dei pazienti che poi risultano affetti di infarto miocardico viene dimesso inavvertitamente con una mortalità a domicilio del 15-20%. Se ne è parlato molto del dolore toracico non attenzionato dal pronto soccorso durante l'epidemia di covid, in cui le persone non si recavano al posto soccorso. Il 20% delle cause legali sono avviate per mancati riconoscimenti di ischemie miocardiche acute. (Ischemia miocardica acuta = brusca e repentina riduzione degli apporti di sangue al muscolo cardiaco. Una ischemia prolungata, ma anche breve, provoca un'alterazione del metabolismo cellulare, ed inoltre l'ischemia prolungata porta alla necrosi cellulare, cioè alla distruzione della fibrocellula muscolare cardiaca. La necrosi, come fenomeno anatomo-patologico, corrisponde all'infarto del miocardio. Ischemia significa riduzione, più o meno prolungata, degli apporti di sangue, o quantomeno una discrepanza tra quelle che sarebbero i fabbisogni di ossigeno e il consumo di sangue. Quando si crea una discrepanza, cioè quando gli apporti sono insufficienti, si crea l'ischemia, si ha ipossia e si crea il danno cellulare fino alla morte cellulare. Quindi ischemia del miocardio acuta significa che il paziente aveva il dolore perché aveva un problema di irrorazione sanguigna del miocardio).

CAUSE DI DOLORE TORACICO

È possibile individuare cause cardiovascolari e non cardiovascolari:

• Non cardiovascolari, si distinguono in:
  • Organiche: dipendenti da una deviazione della norma a carico di una struttura corporea
  • Neuromuscolari, come ad esempio:
    • Costocondriti: infiammazioni transitorie, generalmente benigne, spesso associate a malattie virali intercorrenti, che colpiscono le articolazioni condrosternali, quelle dove è presente anche una porzione cartilaginea che rende più elastica e mobile l'articolazione. Le costocondriti sono spesso causa di dolore toracico.
    • Sindrome radicolari: corrisponde al cosiddetto mal di schiena, legato alla compressione meccanica delle radici nervose che fuoriescono dal midollo spinale e passano attraverso i forami intervertebrali.
    • Sindromi infiammatorie: condizioni legate all'insorgenza di infiammazioni e spesso correlate a malattie infettive.
    • Herpes zoster: il cosiddetto "Fuoco di Sant'Antonio", malattia virale, acuta, spesso si verifica in seguito a traumi termici, stress psicologico. È un virus che noi alberghiamo (rimane silente), ma che può manifestarsi con un tipico dolore toracico urente che segue il decorso dei nervi intercostali e spesso accompagnato da manifestazioni cutanee di tipo bolloso, con disposizione parallela alle coste e che consente il riconoscimento della malattia.
  • Gastrointestinali
    • Ernia iatale: risalita di parte del fondo gastrico verso il torace attraverso lo iato esofageo.
    • Malattie dell'esofago: uno spasmo esofageo può causare un dolore spesso molto intenso nel torace
    • Ulcera peptica o gastrite, ormai non più osservata grazie alle terapie farmacologiche
  • Polmonari
    • Pleuriti: infiammazioni della pleura
    • Polmoniti
    • Pneumotorace: presenza di aria all'interno della cavità pleurica, che, normalmente, è una cavità virtuale che diviene reale nel momento in cui vi entrano fluidi (aria, sangue, ecc).
    • Tumori intratoracici
  • psicogene: determinate da uno stato neuropsichiatrico che può proiettare una sensazione algica in una certa parte del corpo.
• Cardiovascolari, distinte in:
  • non ischemiche
  • ischemiche, si possono a loro volta suddividere in: coronariche e non coronariche

Si evidenzia come le cause siano estremamente diverse anche in relazione alla gravità clinica (un tumoreintratoracico non è paragonabile, come gravità ad una pleurite).

CAUSE DEL DOLORE TORACICO E LE LORO PREVALENZE ALL'INGRESSO IN OSPEDALE

• Angina pectoris: può essere considerato come dolore toracico di origine ischemica; cioè per una serie di motivi la quantità di sangue che arriva al muscolo cardiaco è insufficiente ad evitare che si formi acido lattico per effetto della anaerobiosi che determina a sua volta lo stimolo doloroso (l'acido lattico è un mediatore algogeno). L'angina pectoris è l'anticamera dell'infarto del miocardio. L'infarto del miocardio è una condizione nella quale a causa della insufficiente quantità di sangue che percorre una certa zona del muscolo cardiaco si determina ischemia, anossia e necrosi. Non tutte le angina pectoris si trasformano in infarto, tuttodipende dalla gravità della carenza di sangue. Prevalenza: 31%.
• Esofagite (da reflusso), patologia infiammatoria dell'esofago. Per esempio, ci sono dei soggetti che sono caratterizzati da una scarsa tenuta dello sfintere esofageo inferiore, il quale evita che il contenuto gastrico risalga verso la mucosa dell'esofago che non è resistente al suddetto. Prevalenza: 20%
• Dolore della parete toracica: Prevalenza: 18%
• Ansia: Prevalenza: 12%
• Spasmo esofageo: esofageo: contrazione abnorme della muscolatura dell'esofago. Fisiologicamente questa muscolatura, al passaggio del bolo alimentare, si contrae in direzione cranio-caudale; durante lo spasmo esofageo può invertirsi la direzione di alcune di queste contrazioni. Questo fa si che le contrazioni nelle due direzioni opposte si incontrino determinano questa condizione dolorosa, poiché l'esofago è abbondantemente innervato da fibre algiche. Prevalenza: 9%
• Pericardite: condizione infiammatoria dei foglietti pericardici. Prevalenza: 4%
• Dissezione/dissecazione aortica: condizione patologica nella quale la parete della aorta viene smembrata e all'interno del falso lume creatosi (prima fessurazione e poi scollamento delle tonache) decorre il sangue che di solito fluisce nel lume normale-> potenzialmente mortale. Prevalenza 2%
• Tracheobronchite: condizione acuta infettiva su base batterica o virale. Prevalenza: 2%
• Dolore pleurico: la causa è quasi certamente di origine infettiva. La pleura è anch'essa una struttura finemente innervata da fibre nervose sensitive. Prevalenza: 2%

Ognuna di queste condizioni ha una tipologia di irradiazione del dolore che può essere peculiare o atipica, ed ecco perché ogni volta che si verifica un dolore toracico, dobbiamo escludere cause cardiache o vascolari (più pericolose).

PREVALENZA E INCIDENZA

Incidenza: nuovi casi in un periodo di tempo preso in considerazione (es. 1 anno). Prevalenza: numero di malati in quel momento. Dipende non solo dell'incidenza, ma anche dalla durata della malattia. Es. l'ebola, malattia virale, ha un'incidenza bassa ed una prevalenza altrettanto bassa per 2 motivi:

• l'incidenza è bassa
• la malattia è letale

Poiché il fattore tempo, a rigore, non è importante per il calcolo della prevalenza, questa misura è di tipo statico ed è una proporzione. Formula della prevalenza = (E+) / [( E+) + (E-)] E+: numero di individui con l'evento in studio. E -: numero di individui senza l'evento in studio ma che potrebbero esprimerlo. L'individuazione della causa del dolore toracico può effettivamente salvare vite (ad esempio l'emodinamica interventistica); vi sono persone che sviluppano dolore toracico, indicativo di una discrepanza di apporti di ossigeno tra quello che passa attraverso le coronarie e quello che servirebbe in quel momento, possono essere salvati perché l'ischemia non evolve in necrosi cellulare e quindi la rivascolarizzazione tempestiva riduce la mortalità del 3,5% se la procedura è eseguita entro 1 ora o si dimezza se il tempo si prolunga. Quindi le maggiori società cardiologiche hanno diffuso il messaggio che un dolore toracico può essere sintomo di un IMA (infarto del miocardio acuto) e ogni cittadino alle prove avvisaglie deve immediatamente recarsi al PS (motivo per cui molte persone sono morte di morte cardiaca durante la pandemia ed il lockdown).