Bronchite cronica, enfisema e asma: patologie respiratorie ostruttive

BPCO: Enfisema e Bronchite Cronica

Continuiamo il discorso delle BPCO, di cui le due espressioni più importanti sono l'enfisema e la bronchite cronica. La cosa importante da ricordare è che la patogenesi alla base di queste due malattie è comune, ovvero una risposta infiammatoria cronica. Quest'ultima però produce delle alterazioni morfologiche diverse, che però comunque poi provocano la stessa alterazione funzionale, cioè la riduzione del flusso aereo. Non casualmente perciò l'enfisema e la bronchite cronica sono considerate due esempi di BPCO (Bronco Pneumopatie Cronico Ostruttive), perché sono caratterizzate entrambe dalla riduzione del flusso aereo.

BPCO: Patogenesi e Infiammazione

BPCO: PATOGENESI INFIAMMAZIONE Patologia piccole vie aeree Infiammazione bronchiale Rimodellamento bronchiale Distruzione parenchimale Perdita attacchi alveolari Riduzione tono elastico Bronchite cronica Enfisema RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO

Nel caso della bronchite cronica, le manifestazioni patologiche interessano essenzialmente le piccole vie aeree, provocando un'infiammazione bronchiale e bronchiolare estremamente marcata, che causa un cospicuo rimodellamento delle pareti bronchiali. Cosa vuol dire "rimodellamento delle pareti bronchiali"? Il termine verrà spiegato tramite le prossime diapositive.

Nell'enfisema abbiamo lo stesso processo di infiammazione che però provoca un'estesa distruzione del parenchima polmonare, quindi dei setti interalveolari del tessuto interstiziale, con una perdita degli attacchi alveolari sui bronchioli, per esempio. Siccome viene massicciamente interessato il tessuto interstiziale, si ha soprattutto una forte riduzione del tono elastico. Si ricordi che nell'enfisema non si ha quella diffusa fibrosi del tessuto interstiziale che in altre patologie (come nella sarcoidosi) provoca invece una riduzione della capacità vitale, poiché nel caso dell'enfisema quello che è interessato primariamente è il tessuto elastico dei setti alveolari e interalveolari. La riduzione del tono elastico del polmone è una delle caratteristiche essenziali che sostengono poi l'effetto funzionale, cioè la riduzione del flusso aereo.

Quindi, in entrambi i casi, c'è una forte riduzione del flusso aereo che può dipendere da una riduzione del ritorno elastico polmonare, come nel caso dell'enfisema, o da un incremento delle resistenze al flusso aereo (comunque il risultato funzionale è lo stesso).

1(N.B. leggere la formula nella slide a destra) È importante ricordare che, indipendentemente da quale dei due effetti si manifesti (riduzione della capacità del ritorno elastico o dall'aumento delle resistenze anatomiche al flusso dell'aria) comunque si combinino questi due effetti, avendo al denominatore l'incremento delle resistenze e al numeratore il ritorno elastico polmonare, il flusso aereo si riduce.

Fisiopatologia della BPCO

La broncopneumopatia cronica ostruttiva: stato dell'arte BPCO : Anatomia-patologica e fisiopatologia Fisiopatologia Į Flusso = + Pressione di ritorno elastico î Resistenze Parenchima Vie aeree periferiche · Infiammazione e distruzione · Perdita attacchi alveolari · Infiammazione e rimodellamento · Restringimento del lume (ENFISEMA) (BRONCHIOLITE) Riduzione della pressione di ritorno elastico Aumento delle resistenze Limitazione al flusso aereo

Da ricordare anche che, soprattutto nel caso della bronchite cronica, ma anche in parte nel caso dell'enfisema, queste alterazioni, come vedremo in seguito, possono essere combinate. Stante la predominanza, per esempio nel caso della bronchite cronica, di una forte riduzione del flusso aereo dipendente dall'incremento delle resistenze bronchiali e bronchiolari, tuttavia a questo quadro anatomico possono associarsi anche lesioni enfisematose. Parimenti nel caso dell'enfisema, alle lesioni anatomiche predominanti, può anche associarsi un quadro bronchitico.

Riassumendo: nel caso dell'enfisema predomina la riduzione della pressione di ritorno elastico del polmone, mentre nel caso della bronchite cronica è predominante la stenosi del lume delle vie aeree, dipendente dall'infiammazione per l'aumento della mucosa della parete bronchiale.

Bronchite Cronica: Aspetti Macroscopici e Istologici

Alterazioni Macroscopiche nella Bronchite Cronica

Dal punto di vista macroanatomico, le alterazioni principali riguardano il polmone, che sarà interessato da iperemia e dal forte edema polmonare (essendoci infiammazione non sorprende che ci sia anche edema polmonare) i quali interessano non soltanto la mucosa bronchiale, ma anche tutto lo spessore della parete bronchiale; a ciò si accompagna la produzione di una cospicua secrezione mucosa, il catarro, che accompagna sempre la bronchite cronica, che può portare anche alla formazione di stampi mucosi (indicati come "casts" nella diapositiva), che improntano proprio il lume delle vie bronchiali internamente.

Alterazioni Istologiche e Rimodellamento Bronchiale

Dal punto di vista istopatologico/microanatomico, fondamentali sono una serie di fattori (da ricordare bene, perché spiegano ci sarà una cospicua riduzione dei flussi aerei che declinano il significato del termine "rimodellamento" visto in precedenza). Essi sono:

1. Ipertrofia della tonaca muscolare sottomucosa
2. Ipertrofia della membrana basale, che Chronic Bronchitis Morphology Gross Histology · Hyperaemia and oedema of mucous membranes · Hypertrophy of submucosal smooth muscle · Hypertrophy of basal membrane · Inflammatory infiltrate (neutrophils, lymphocytes, macrophages) · Hyperplasia of submucosal glands of trachea/bronchi · Increased Reid index (>0.4) · Squamous metaplasia and dysplasia of epithelium · Loss of ciliary activity · Narrowing of bronchioles +/- bronchiolitis obliterans · Fibrosis Reid index = gland wal separa l'epitelio bronchiale dal tessuto connettivo subepiteliale
3. Un fortissimo infiltrato infiammatorio composto da neutrofili, linfociti, macrofagi. Nonostante la bronchite cronica sia definita come una pneumopatia ad andamento cronico- ingravescente, quindi un'infiammazione · Excessive secretions +/- castscilindrico monostratificato ciliato; nel corso della bronchite cronica questo epitelio va incontro a metaplasia squamosa, ovvero viene sostituito da epitelio piatto pluristratificato (come quello dell'epidermide); all'interno di questo epitelio squamoso possono essere presenti anche fenomeni displastici, indicazione dello stato di sovrastimolazione e disfunzione dell'epitelio stesso. Queste metaplasie squamose con problemi displastici possono essere considerate anche lesioni pre-cancerose: il polmone bronchitico predispone allo sviluppo di ulteriori alterazioni patologiche, come l'adenocarcinoma polmonare.

cronica, dal punto di visto istologico è caratterizzata da un infiltrato tipico dell'infiammazione acuta, perché ricco soprattutto di neutrofili, che ritroviamo anche nel secreto bronchiale che si accumula nelle vie respiratorie nel corso di questa malattia.

1. Iperplasia ed ipertrofia delle ghiandole caliciforme mucipare, presenti nella sottomucosa, nella trachea e nei bronchi: è questo che questo spiega il fortissimo secreto mucoso che si accumula nelle vie respiratorie. Come si ricorderà dalle lezioni precedenti, nella classificazione delle forme di infiammazione acuta viene indicata anche l'infiammazione catarrale: la bronchite cronica è un classico esempio di infiammazione acuta catarrale, dove l'ipersecrezione mucosa è dovuta proprio all'iperstimolazione delle ghiandole mucipare in presenza di un fenomeno infiammatorio. La parete dei bronchi è infiammata e le cellule infiammatorie rilasciano citochine infiammatorie, le quali stimolano la proliferazione e la secrezione delle ghiandole caliciformi
2. Aumento dell'indice di Reid L'iperplasia delle ghiandole delle mucose è anche quantificabile, e permette di indicare attraverso un indice il grado di gravità e progressione della bronchite cronica, poiché esso si basa sullo spessore della parete bronchiale occupata dalle ghiandole, rispetto allo spessore della parete bronchiale non occupata dalle ghiandole, (valore puramente anatomo-patologico, perché si basa sulla misurazione di un reperto anatomico). Questo indice è l'indice di Reid, una buona indicazione della gravità del processo bronchitico (vedremo come calcolarlo in seguito).
3. Altra cosa importantissima che interessa la parete bronchiale è la metaplasia squamosa, o la presenza di fenomeni displastici dell'epitelio di rivestimento del bronco che è caratterizzato da un epitelio tipicamente 3

cilindrico monostratificato ciliato; nel corso della bronchite cronica questo epitelio va incontro a metaplasia squamosa, ovvero viene sostituito da epitelio piatto pluristratificato (come quello dell'epidermide); all'interno di questo epitelio squamoso possono essere presenti anche fenomeni displastici, indicazione dello stato di sovrastimolazione e disfunzione dell'epitelio stesso. Queste metaplasie squamose con problemi displastici possono essere considerate anche lesioni pre-cancerose: il polmone bronchitico predispone allo sviluppo di ulteriori alterazioni patologiche, come l'adenocarcinoma polmonare.

1. L'epitelio di rivestimento del bronco è un epitelio ciliato: tipicamente nella bronchite cronica le ciglia vengono perse, assieme quindi all'attività ciliare. Segno e sintomo della bronchite cronica è la tosse grassa, produttiva di muco (il polmone reagisce con il riflesso della tosse quando non è in grado di eliminare un qualsiasi elemento che si accumula nelle vie aeree inferiori, spingendolo verso le vie aeree superiori per eliminarlo; esso si attiva anche di assenza di movimento ciliare).
2. Restringimento delle vie respiratorie, soprattutto bronchi e bronchioli (quindi le vie respiratorie di calibro inferiore), con la produzione di una vera e propria bronchiolite obliterante, quindi con l'occlusione delle vie respiratorie. Possono verificarsi fenomeni di atelettasia negli alveoli non più ventilati i quali possono andare incontro a collabimento e ad occlusione vera e propria.
3. Presenza di fibrosi (ossia la deposizione sulle pareti bronchiali di tessuto collagene e ipertrofia della componente fibroblastica), la quale inevitabilmente aggrava la costrizione delle vie respiratorie perché provoca una lesione non più reversibile (mentre invece l'edema infiammatorio o l'iperplasia e ipertrofia della tonaca muscolare liscia possono eventualmente regredire), e di conseguenza una limitazione permanente del flusso aereo con tutte le conseguenze che comporta (stato ipossico, ipertensione polmonare, cor pulmonale).

L'Indice di Reid

L'INDICE L'indice di Reid è l'espressione del rapporto tra lo spazio occupato dalle ghiandole mucipare presenti sulla parete bronchiale e lo spessore della parete bronchiale, non tenendo conto dello spessore occupato dalla cartilagine. Questo rapporto (spessore della parete occupato dalle ghiandole / spessore occupato dalla parete bronchiale complessiva) è quello che nel corso della bronchite cronica è fortemente incrementato, perché in questo caso aumenta molto più lo spessore occupato dalle ghiandole (a causa dell'iperplasia e dell'iperplasia) rispetto allo DI REID Epitelio bronchiale a-b = wall Ghiandole bronchiali Membrana basale Cartilagine c-d = gland Epitelio bronchiale può mostrare metaplasia squamosa Reid index = gland wall d b 4