Trattamenti integrati in oncologia, Humanitas Cancer Center

Matteo Simonelli

Trattamenti Integrati in Oncologia

Gli Stadi del Cancro

1. Stadio 0 - Carcinoma in situ (forma precoce)
2. Stadio 1 - Localizzato
3. Stadio 2 - Precoce e localmente avanzato
4. Stadio 3 - Tardivo e locamente avanzato
5. Stadio 4 - Metastatizzato

Nei primi tre stadi c'è un intento curativo, mentre nell'ultimo c'è un intento palliativo

Curative Intent

Stage 0
• Carcinoma in
situ - Early
form
Stage 1
• Localized
Stage II
. Early Locally
advanced
Stage III
. Late Locally
Advanced
Stage IV
• Metastasized
Palliation

Setting Curativo

L'unico intento è quello di eradicare il tumore e alla fine la cura del paziente.
Quando la cura del cancro è possibile, i trattamenti possono essere presi in considerazione,
nonostante la nota tossicità (a volte gravi e altre addirittura pericolosi per la vita)

• È possibile solo per tumori localizzati o localmente avanzati
• L'approccio terapeutico dovrebbe essere multidisciplinare in ogni caso
• Solo pochi pazienti sono curabili attraverso una sola modalità (chirurgia,
  chemioterapia, radioterapia)
• Il successo terapeutico spesso dipende dalla giusta combinazione delle diverse
  modalità

Gruppo Multidisciplinare di Humanitas Cancer Center

• Cervello
• FegatoMatteo Simonelli
• Neuroendocrini
• Urologici
• Ginecologici
• Toracici (mesotelioma, tumore ai polmoni, tumori epiteliali del timo)
• 
  Pancreatici
• Seno
• Tratto gastro-intestinale superiore
• Colon-retto
• Sarcoma e rari tumori

Terapia Adiuvante: Definizione ed Obiettivi

Terapia adiuvante in ambito oncologico è qualunque tipo di trattamento somministrato dopo
un trattamento locoregionale. E' una terapia somministrata dopo che la massa tumorale è
stata tolta con intervento chirurgico e lo scopo è quello di eliminare il rischio di recidiva. In
tutte le forme di tumori, quando uno giunge alla diagnosi il rischio di recidiva è legato alle
micrometastasi. Tu fai la chirurgia, rimuovi tutto il tumore ma nel sangue ci sono ancora le
micrometastasi e il trattamento adiuvante distrugge le micrometastasi, riducendo la
possibilità che il tumore possa recidivare. L'intento dei trattamenti adiuvanti è quello di
prevenire una ricorrenza e infine di curare i pazienti

Vantaggi della Terapia Adiuvante

Quando viene diagnosticato un tumore, il rischio di essere davanti a un tumore micro
metastatico, è alto.
L'effettività della chemioterapia è inversamente proporzionale alla massa tumorale e al
numero di cloni resistenti
Micro metastasi solitamente sono caratterizzate da un'alta frazione di crescita e quindi più
sensibili alla chemioterapia
I trattamenti adiuvanti vanno somministrati in dose corretta e l'importante è anche non
dilazionare troppo il ciclo. Le terapie adiuvanti possono essere sia trattamenti medici che
radioterapici.

Trattamenti Adiuvanti

Solitamente quando usiamo il termine "terapia adiuvante" ci si riferisce al trattamento
sistemico come:Matteo Simonelli

1. Chemioterapia (seno, colon-retto, polmoni)
2. Ormone terapia (seno e prostata)
3. Terapia mirata (seno e melanoma)
4. Immunoterapia (melanoma)

La radioterapia è spesso usata con scopi adiuvanti (seno, testa e collo, retto, prostata e
cervello) e in rari casi anche la chirurgia (tumori a cellule germinali). Anche la chirurgia può
essere usata come adiuvante, il tumore a cellule germinale sono chemio sensibili quindi prima
chemioterapia e poi il residuo di metastasi può essere eradicato con la chirurgia.
Il concetto di terapia adiuvante è fatto per ridurre il rischio di recidiva. Quali sono i fattori
che ci guidano per un trattamento adiuvante al paziente? Il rischio di recidiva.
Come si fa a capire il rischio di recidiva di un paziente?

• Fattori clinici: il tumore del colon, più il tumore si affonda nel colon più il rischio di
  recidiva è alto
• Istopatologia: capacità del tumore di differenziarsi, invasione dei margini chirurgici per
  una chirurgia che non è stata affatto radicale

Definizione di Rischio di Ricaduta

• 
  Stadiazione: estensione del tumore e coinvolgimento dei linfonodi
• 
  Caratteristiche istopatologiche: grado, invasione linfo-vascolare e peri neurale, margini
  chirurgici
• 
  Caratteristiche cliniche: ostruzione intestinale e perforazione localizzata
• 
  Fattori molecolari: ER, PgR, HER2, MMRd, ...

Quali Pazienti Trattare?

Noi dobbiamo capire a chi proporre un trattamento adiuvante, quindi dobbiamo valutare i costi
benefici. I costi sono le tossicità del trattamento adiuvante, mentre il beneficio è la risposta
alla domanda "quante vite salvo con questo trattamento?". La selezione dei pazienti è
principalmente basata sulla valutazione del rischio di ricaduta dopo il trattamento definitivo
loco-regionale e la possibilità di avere successo nell'eradicare micro metastasi
Banale curva di sopravvivenza.

• Abbiamo la curva di pazienti che fanno la sola chirurgia
• Abbiamo la curva di pazienti che fanno chirurgiaMatteo Simonelli

100
No benefit
80
cured
60
40
Cured by
surgery already
TOXICITY
20
0
T
0 1 2 3 4 5

Questo grafico illustra chi può trarre beneficio dal trattamento adiuvante, che è una terapia
somministrata DOPO l'intervento chirurgico per eliminare eventuali cellule tumorali residue e
ridurre il rischio di recidiva.
La curva BLU rappresenta i pazienti che NON TRAGGONO BENEFICIO dal trattamento
adiuvante. Questi pazienti, nonostante il trattamento, non vedono un miglioramento
significativo in termini di sopravvivenza libera da malattia, ma sono comunque sottoposti alla
tossicità della stessa.
La curva ROSSA rappresenta i pazienti che GUARISCONO GRAZIE AL TRATTAMENTO
ADIUVANTE. Per loro, il trattamento aiuta a ridurre il rischio di recidiva, migliorando le
probabilità di guarigione a lungo termine.
La sezione GRIGIA "cured ny surgery already" si riferisce ai pazienti che non necessitano del
trattamento adiuvante perché l'intervento è già stato risolutivo di per sé, e quindi sono guariti
senza ulteriori trattamenti.
In generale, il grafico evidenzia come il trattamento adiuvante comporti una certa tossicità,
indicata a destra, che può non essere giustificata per tutti i pazienti. Questo porta alla
necessità di selezionare attentamente i pazienti che possono realmente beneficiare del
trattamento adiuvante , evitando effetti collaterali inutili per coloro che non ne trarrebbero un
vantaggio significativo.
Prima di iniziare un trattamento adiuvante, dobbiamo tenere conto, non solo del rischio della
ricorrenza di quella malattia e l'ipotetico beneficio assoluto, ma anche fattori come:

• Età e aspettativa di vita (se il paziente ha 85 anni e sottoposto ad una chirurgia radicale,
  il rischio che recidivi pr la patologia in oggetto possiamo trascurarlo il giusto rispetto ad
  un paziente di 40 anni)
• Stato di performance status: quanto il paziente sarà in grado di tollerare i trattamenti a
  cui lo sottoponiamo. Misura il grado di autonomia nelle attivit quotidiane di un paziente,Matteo Simonelli
  è una misura grossolana ma misura la capacità die essere autonomo nelle ADL. Un ps 2
  è un paziente che da tempo che è in carrozzina.
• Comorbidità
• Stili di vita (es: attività lavorativa)
• Individualità: ci sono chemio che fanno cadere i capelli ma magari il paziente fa un
  lavoro per cui la perdita di capelli impatta troppo sul lavoro e si rifiuta. Dunque, sono
  tanti gli aspetti da considerare.

Successo dei Trattamenti Adiuvanti

Il trattamento adiuvante si è dimostrato avere maggior successo in tumore del colon retto e
tumore alla mammella per una questione di prevalenza nel mondo, sono i più incidenti
insieme al tumore al seno.

Tempo e Durata del Trattamento Adiuvante

Diciamo che il trattamento deve iniziare dopo la chirurgia e l'efficacia di un trattamento
adiuvante dipende anche dagli intervalli che ci sono tra un ciclo e l'altro non vanno dilazionati
e inoltre dipende anche dal tipo di tumore.
In oncologia c'è la tendenza a ridurre la durata del trattamento adiuvante.
Un trattamento adiuvante dovrebbe avere inizio approssimativamente 4/6 settimane dopo il
completamento del trattamento loco-regionale
L'effettività di un trattamento adiuvante riduce se l'intervallo è esteso
La durata ottimale del trattamento varia a seconda del tipo di tumore e degli altri tipi di
trattamenti, ed è sempre soggetta a una investigazione clinica
(colon-retto: 6 mesi, seno: 4 mesi - 10 anni, testicoli: 3 mesi)

Trattamenti Adiuvanti e l'Efficacia

• Sopravvivenza senza malattia: la quantità di tempo che passa tra la data del
  trattamento loco-regionale (di solito chirurgia) e la prima prova di ricorrenza della
  malattia (3/5 anni solitamente rappresenta un adeguato punto di fine per il totale di
  sopravvissuti nei trial clinici)
• Sopravvivenza complessiva: la quantità di tempo tra la data del trattamento loco-
  regionale e la morte del paziente per qualsiasi causa

End-point di Efficacia del Trattamento Adiuvante

• Sopravvivenza libera da malattia (DFS): periodo di tempo tra il
  data del trattamento loco regionale (normalmente intervento chirurgico) e la prima
  evidenza di recidiva della malattia. Solitamente rappresenta un DFS di 3\5 anni. E' l'intervallo
  di tempo senza malattia. Misura il tempo tra la chirurgia e il momento della recidiva. Si
  presuppone che chi ha un vantaggio in disease free survival ha anche maggiore possibilità che
  con un trattamento adiuvante si riescaMatteo Simonelli
• Sopravvivenza globale (OS): periodo di tempo intercorso tra la data dell'
  trattamento loco regionale (di solito un intervento chirurgico) e la morte del paziente
  qualsiasi causa

Per la terapia adiuvante devo tenere conto del beneficio che otterrò, gli eventi avversi (tossicità
del trattamento) e fattori individualI. La cosa più importante è capire se vale la pena
intraprendere l'opportunità di un trattamento adiuvante.
Il tumore al colon retto è uno dei più incidenti a livello mondiale IN ENTRAMBI I SESSI.

Estimated New Cases

Males
Prostate
Lung & bronchus
Colorectum
Urinary bladder
Melanoma of the skin
Kidney & renal pelvis
Non-Hodgkin lymphoma
Oral cavity & pharynx
Leukemia
Liver & intrahepatic bile duct
All Sites
233,000
116,000
71,830
56,390
43,890
39,140
32,530
30,220
30,100
24,600
855,220
27%
14%
8%
7%
5%
5%
4%
4%
4%
3%
100%
Females
Breast
Lung & bronchus
Colorectum
Uterine corpus
Thyroid
Non-Hodgkin lymphoma
Melanoma of the skin
Kidney & renal pelvis
Pancreas
Leukemia
All Sites
232,670
108,210
65,000
52,630
47,790
38,270
32,210
24,780
22,890
22,280
810,320
29%
13%
8%
6%
6%
4%
4%
3%
3%
3%
100%

Quando noi scopriamo la diagnosi del k colon, abbiamo un quarto di possibilità di trovarlo in
una fase localizzata e via più sempre in una fase radicata. Una terapia adiuvante può essere
pensata fino allo stadio LOCALMENTE AVANZATO, NON ESISTE TERAPIA ADIUVANTE PER
TUMORE AVANZATO CON METASTASI
STADIO 2- 3 SONO GLI STADI IN CUI NEL COLON RETTO E' CONCEPIBILE UNA TP ADIUVANTE
La terapia adiuvante per i tumori del colon-retto, che di solito consiste nella chemioterapia, è
raccomandata principalmente per migliorare la prognosi e ridurre il rischio di recidiva dopo un
intervento chirurgico nei pazienti con tumore al colon o al retto in stadi specifici.

Tumore del Colon

Per i tumori del colon:

1. Stadio II: In genere, la chemioterapia adiuvante non è raccomandata di routine per i
   pazienti in stadio II a rischio standard. Tuttavia, per quelli con fattori di alto rischio
   (come l'invasione perineurale, la perforazione tumorale, o un numero limitato di
   linfonodi esaminati), può essere considerata la chemioterapia adiuvante a base di
   fluoropirimidine per migliorare le prospettive di sopravvivenza.
2. Stadio III: La terapia adiuvante è indicata di routine nei pazienti in stadio III, poiché si è
   dimostrata efficace nel ridurre il rischio di recidiva e migliorare la sopravvivenza. Il
   trattamento adiuvante standard per lo stadio III generalmente consiste in regimi a base