Medicina Legale: Morte improvvisa e lesività, cause e avvelenamento da CO

Morte Improvvisa

Introduzione alla Morte Improvvisa

Si tratta di un argomento molto importante in quanto riguarda un paziente in apparente benessere che improvvisamente muore. Questo crea delle grandi problematiche sia da un punto di vista medico che medico-legale.

In molti paesi le morti improvvise rappresentano il motivo prevalente di richieste autoptiche medico-legali; in particolare, nei paesi anglosassoni si arriva all'80% dei casi.

La maggior parte delle volte la morte improvvisa può riconoscere una causa genetica che si diffonde nel nucleo familiare; perciò, è importante indagare la causa nel nucleo familiare, in quanto "il primo caso è una disgrazia, il secondo se non indagato è un reato".

• Secondo l'OMS è una morte che si verifica entro 24 ore dall'insorgenza dei sintomi.
• Nel campo forense è una morte in un apparante stato di benessere che si verifica nell'arco di minuti dall'insorgenza dei sintomi o non preceduta dai sintomi.

Problemi Cardiaci nella Morte Improvvisa

La causa più comune di morte improvvisa nei paesi occidentali è la cardiopatia ischemica. Basta una piccola placca che provoca una riduzione anche minima del calibro delle principali coronarie per causare una morte improvvisa.

Nelle tabelle sottostanti sono riportate le cause cardiache, le quali possono essere divise in:

• Patologie cardiache strutturali, i quali a loro volta possono essere suddivisi su base ischemica o non ischemica
• Patologie non strutturali (come la sindrome di Brugada, sindrome del QT lungo o la commotio cordis, ovvero in caso di trauma intenso a livello cardiaco soprattutto in un bambino piccolo, questo può provocare di depolarizzazione con fibrillazione ventricolare immediata che provoca il decesso).

Inoltre, si possono avere anche patologie non cardiache come l'embolia polmonare, emorragia intracranica, annegamento, patologie respiratorie connesse all'obesità come la sindrome di Pickwicklan, oppure problemi relativi a droghe, morte improvvisa neonatale.

Major causes of sudden death Ischemic heart disease Coronary artery disease with myocardial infarction or angina Coronary artery embolism Nonatherogenic coronary artery disease (arteritis, dissection, congenital coronary artery anomalies) Coronary artery spasm Nonischemic heart disease Hypertrophic cardiomyopathy Dilated cardiomyopathy Valvular heart disease Congenital heart disease Arrhythmogenic right ventricular dysplasia Myocarditis Acute pericardial tamponade Acute myocardial rupture Aortic dissection No structural heart disease Primary electrical disease (idiopathic ventricular fibrillation) Brugada syndrome (right bundle branch block and ST segment elevation in leads V1 to V3) Long QT syndrome Preexcitation syndrome Complete heart block Familial sudden cardiac death Chest wall trauma (commotio cordis) Noncardiac disease Pulmonary embolism Intracranial hemorrhage Drowning Pickwickian syndrome Drug-induced Central airway obstruction Sudden infant death syndrome Sudden unexplained death in epilepsy (SUDEP)Medicina legale #14 - Prof. Bailo - Morte improvvisa e lesività Pag. 2 a 18

Occlusione Coronarica

È difficile che si tratti di un soggetto che esordisce per la prima volta con una patologia coronarica letale; questo capita raramente, ma si osserva generalmente in persone che hanno già un rischio cardiaco elevato.

La patologia coronarica può presentarsi nelle seguenti modalità (vedi immagine a lato): PATOLOGIA CORONARICA Se la patologia coronarica avviene in acuto, il cuore non riesce ad attivare i meccanismi di compenso; se invece si instaura lentamente, all'autopsia si potrà comunque trovare una coronaria completamente occlusa, ma la formazione di un importante circolo collaterale ha evitato che fosse quest'ultima la causa del decesso.

• · Stenosi (> 80%)
• · Ulcerazione
• · Embolizzazione
• · Trombosi

Ovviamente in sede autoptica non si può vedere niente per quanto riguarda la miofibrillazione ventricolare; perciò, da questo punto di vista l'autopsia è completamente muta macroscopicamente. Per andare a valutare la presenza di un danno di tipo ischemico deve essere passato del tempo; si può valutare la presenza di eventi pregressi o di aree suggestive per ischemia, che appariranno più o meno pallide.

Se il soggetto sopravvive si avrà una risposta infiammatoria e poi la classica emorragia a fiamma dopo diverse ore.

A lato si può notare un infarto miocardico; si nota un'area di un rosso più intenso, indice del fatto che è trascorso del tempo (non siamo in una fase iperacuta).

In questo caso è ben evidenziabile la differenza tra ventricolo sinistro (con parete più spessa) e destro. L'area biancastra rappresenta l'area ischemica.

Si nota il coinvolgimento di tutto lo spessore, è infatti un infarto transmurale.

Nonostante sia indicata una stenosi >80%, in realtà sono sufficienti delle stenosi anche inferiori per causare una morte improvvisa; di solito avviene nel momento in cui la richiesta di sangue e ossigeno è maggiore, questa non viene soddisfatta e quindi si avrà a cascata difetti di depolarizzazione, fibrillazione ventricolare e morte improvvisa.

In sede autoptica si valutano ogni volta le coronarie e il loro decorso; la presenza di un tratto intramiocardico (di solito è extramiocardica), nonostante l'assenza di placche, può essere un fattore di rischio per la morte improvvisa.

Reperto istologico a lato: si nota una subocclusione (in sede autoptica non si può parlare di occlusione totale, bensì parziale in quanto non è possibile vedere in maniera funzionale se è presente flusso sanguigno) per la presenza di un trombo.Pag. 3 a 18

Rottura di Cuore

Si possono avere anche eventi di rottura di cuore, i quali possono essere particolarmente traumatici. Tutto ciò avviene dopo 3-7 giorni dall'evento ischemico. Purtroppo, la rottura di cuore è un evento catastrofico, senza alcuna possibilità di guarigione. Il miocardio si sfianca per la necrosi e il rimodellamento; l'elevata pressione all'interno del ventricolo sinistro determina la rottura di una parete già sfiancata con conseguente emorragia fatale (emopericardio tamponante).

Ipertensione e Cuore

Determina una ipertrofia del ventricolo sinistro, con una massa cardiaca che supera i 400 g, indice di cardiomegalia (normalmente pesa 250-300 g da equiparare al peso e statura dell'individuo). Altre conseguenze sono l'aterosclerosi ed eventuali aritmie.

Tutti questi sono fattori che possono predisporre alla morte improvvisa.

Nell'immagine a lato si osserva il ventricolo sinistro ipertrofico concentrico.

La parete dovrebbe avere uno spessore di 1-1,2 cm (il prof. riferisce che considera fisiologico fino a 1.5, mentre gli anatomopatologi a partire da 1.3- 1.4 parlano di ipertrofia).

Cardiovascular system · Hypertensive Heart disease: - LV hypertrophy - Heart weight >400g - Atherosclerosis - Arrhythmias

Stenosi Aortica

La stenosi della valvola aortica o dell'aorta, che colpiscono prevalentemente gli uomini con età maggiore di 60 anni, possono essere causa di morte improvvisa.

Degenerazione Senile del Miocardio

All'esame autoptico si rileva un cuore più piccolo con miocardio soffice, con la presenza di segni di miocardiosclerosi, ovvero segni di pregressi microinfarti all'interno della parete.

Patologie del Miocardio nei Giovani

Possono colpire soggetti molto giovani. Le miocarditi possono essere responsabili dell'insorgenza di aritmie maligne, con conseguenti esiti fatali, come anche le cardiomiopatie e le displasie del ventricolo destro. SARS- CoV2 ha provocato molte miocarditi, anche se non si è ancora riusciti a dimostrare se sia stato il virus in sé o anche la stimolazione con il vaccino.

Nel caso di cardiomiopatia dilatativa lo spessore della parete è molto ridotto, e questo può predisporre a morte cardiaca improvvisa.

Problematiche Cardiovascolari

Aneurismi Aortici

La rottura degli aneurismi aortici avviene tipicamente in soggetti anziani di sesso maschile, soprattutto nel caso in cui non sia stato diagnosticato precedentemente. Potrebbe essere presente anche in una sindrome di Marfan mai diagnostica. Si localizza principalmente nell'aorta addominale, può essere sacculare o fusiforme; la loro rottura determina un'emorragia retroperitoneale con conseguente morte improvvisa.

Dissecazione Aortica

Si può avere una slaminazione della tonaca intima, che successivamente può coinvolgere anche la tonaca media, con formazione di un falso lume. Di conseguenza gli organi nobili non verranno irrorati e questo causa la morte dell'individuo. Avviene tipicamente in aorta toracica.

Problematiche Cerebrali

Una delle cause più frequenti di morte improvvisa è la rottura di un aneurisma o di una formazione artero- venosa. Generalmente possono colpire sia il soggetto molto giovane ma anche nell'anziano. Si presentano con un'emorragia subaracnoidea che può andare ad infiltrare anche il parenchima cerebrale. Le sedi maggiormente colpite sono il circolo di Willis e le arterie intracraniche nelle porzioni più vicine al circolo di Willis. Possono essere singoli o multipli.

Un sintomo caratteristico della rottura aneurismatica è una cefalea di intensità severa (viene descritta dal paziente come il mal di testa più forte mai provato).

Generalmente le emorragie intraparenchimali sono spontanee: nell'anziano sono dovute a picchi ipertensivi o trombi, con interessamento anche di tronco (in autopsia tagliando il tronco si vede del materiale "simile a marmellata di ribes") e cervelletto. Ad una emorragia intraparenchimale possono conseguire cadute, quindi traumi cranici, cui possono seguire anche le altre localizzazioni di emorragia. Quelle subdurali e subaracnoidee sono di solito traumatiche.

È fondamentale svolgere un TC encefalo per una diagnosi precoce.

Anche le crisi epilettiche importanti possono determinare morte improvvisa.

Problematiche dell'Apparato Respiratorio

In questo ambito una delle cause più comuni di morte improvvisa sono le tromboembolie, le quali devono essere sospettate nelle giovani donne che assumono la pillola estroprogestinica, oppure soggetti che hanno fatto lunghi viaggi in aereo o nel paziente allettato (anche successivamente a chirurgia).

Il prof racconta di un caso in cui il soggetto, a seguito di una frattura multipla costale, doveva indossare un bustino per circa 90 giorni. Le prime due settimane aveva assunto la profilassi, secondo linee guida; all'89esimo giorno veniva colpito da un episodio di tromboembolismo con conseguente morte.

Le sedi tipiche sono: gli arti inferiori, come il cavo popliteo, ma anche le pudende o il cavo ascellare.

Quando un soggetto giovane, che assume la pillola, ha un episodio sincopale bisogna sempre escludere la causa tromboembolica.

Altre cause di morte improvvisa sono le malattie emorragiche polmonari e le crisi asmatiche improvvise con importante broncocostrizione che fa diminuire l'apporto di ossigeno.

Problematiche Gastrointestinali

Le ulcere peptiche sanguinanti o perforate possono determinare morte improvvisa (durante un'emorragia la quantità di sangue necessaria per determinare la morte dell'individuo è circa 2L o meno se il soggetto ha una patologia cardiaca sottostante). È fondamentale dopo manovre invasive o interventi eseguire degli emocromi seriati, per escludere la presenza di emorragie.

Altre cause sono gli infarti intestinali o trombosi mesenteriche.

Problematiche Ginecologiche

Si tratta tipicamente di complicanze della gravidanza. La gravidanza extrauterina è potenzialmente mortale perché può dare un sanguinamento importante, così come l'aborto. Bisogna, inoltre, prestare particolare attenzione alla possibilità di rottura in acuto dell'arteria lienale.

Infine, è importante ricordare che nel puerperio la donna può avere dei problemi relativi alla coagulazione, con stati di ipercoagulabilità che possono generare una tromboembolia massiva.

In tutti questi casi di morte improvvisa è imperativo fare un'autopsia per capire cos'è successo.