Patologie del Sangue e del Sistema Emopoietico, Appunti del Prof. Massimo Bonora

Patologie del Sangue e del Sistema Emopoietico

Prof. Massimo Bonora

Il prof fa una rettifica riguardo una cosa della lezione precedente e dice che quando abbiamo parlato di trombopoiesi ci ha spiegato che la proteina trombopoietina viene prodotta principalmente da cellule endoteliali e citoplasti, in realtà è sbagliato perché è prodotta principalmente da fegato e in misura minore da milza e midollo.

Anemie

Quando parliamo di anemie ci riferiamo a una grande famiglia di condizioni patologiche, che sono causate da un deficit significativo della quantità totale di Hg circolante; quindi i soggetti che hanno un'anemia vanno incontro ad una compromissione della capacità del sangue di ossigenare i tessuti e di conseguenza può avere un impatto significativo sulla qualità della vita di queste persone. Di fatto l'anemia viene definita come una riduzione della quantità totale di Hg, però se dovessimo sapere la quantità totale di Hg circolante dovremmo sapere la concentrazione dell'emoglobina nel sangue e la quantità totale di sangue. In verità misurare il volume totale di sangue in una persona è molto complesso quindi di solito si utilizza semplicemente la concentrazione di Hg come indice principale per rilevare la presenza di un'anemia.

Concentrazione dell'emoglobina per definire l'anemia

Quanto deve calare la concentrazione dell'emoglobina per essere definita anemia? Dipende da chi definisce i parametri ma il problema è che la concentrazione di Hg nel sangue non è molto omogenea all'interno della popolazione.

Questo grafico rappresenta nelle barre piene il valore minore dell'intervallo di Hg e invece nelle barre chiare il livello minore dell'intervallo normale dell'ematocrito in diversi soggetti (soggetti alla nascita, soggetti a 1 mese o più avanti nello sviluppo ... ) e si vede una discreta variabilità, addirittura i livelli di Hg più alti sono alla nascita, poi calano immediatamente fino a risalire. C'è una differenza significativa nella concentrazione di Hg tra i maschi e le femmine e questi valori per alcuni soggetti tendono a calare con l'età, quindi definire un intervallo preciso di concentrazione di Hg all'interno del quale possiamo definire un'anemia non è perfettamente semplice.

Molto spesso la misura più semplice che viene presa in considerazione è una riduzione del 10% rispetto al livello minimo normale per quella classe di individui. L'Organizzazione Mondiale della Sanità propone una scala basata sulla concentrazione di Hg che va abbastanza bene però va sempre letta tenendo in conto di quali sono i fattori di crescita e in particolare il sesso e l'età.

In generale ci sono 4 classi di anemia:

• Lieve quando la concentrazione minima di Hg scende sotto i 10g/dL
• Moderata
• Severa
• Rischio per la vita, quella con gravità più alta

Scale di tossicità per l'anemia

TABELLA 5: Scale di tossicità per l'anemia (livelli di emoglobina in g/dL) Grado Gravità Scala NCI Scala WHO 0 Nessuna Limiti normali * >11 1 Lieve 10-limite normale 9.5-10 2 Moderata 8-10 8-9.4 3 Severa 6.5-7.9 6.5-7.9 4 Rischio per la vita <6.5 <6.5 * 14-18 g/dL per gli uomini; 12-16 g/dL per le donne. I livelli di emoglobina sono forniti in g/dl. NCI = National Cancer Institute; WHO = World Health Organization.

Esistono tantissimi tipi di anemia però piu o meno tutte le anemie condividono un certo quadro clinico che tende a variare a seconda dell'eziologia della patogenesi di quel particolare tipo di anemia, a seconda di quanto velocemente si evolve quella condizione patologica. A seconda dell'età però ci sono una serie di sintomi che possiamo considerare abbastanza consistenti tra i diversi tipi di anemia. Possiamo avere delle anemie con insorgenza acuta, che di solito sono facili da diagnosticare perché l'insorgenza della patologia è più veloce della capacità dell'individuo di adattarsi al fattore eziologico e i sintomi di solito sono abbastanza evidenti. Tra i sintomi più comuni abbiamo astenia intensa, dispnea da sforzo (non tanto in condizioni basali), tachicardia, cardiopalmo, cefalea, vertigini e in alcuni casi anche alcuni episodi di svenimento spontaneo. Normalmente i soggetti anemici, soprattutto se l'anemia è acuta, mostrano pallore della cute e delle mucose, mentre in alcune forme di anemia possiamo avere ittero e, quando l'anemia è particolarmente grave, possiamo percepire un soffio sistolico. Quando l'anemia invece è cronica, la sua insorgenza è più lenta, l'organismo dell'individuo tende ad adattarsi con una discreta efficacia e di conseguenza i sintomi sono meno eclatanti ed è più difficile da diagnosticare. In particolare, l'astenia rimane ma è più moderata, rimane la dispnea da sforzo, ci sono effetti neurologici molto meno pronunciati (riduzione memoria e riduzione della capacità di concentrazione), rimane il pallore della cute e delle mucose e anche qui possiamo percepire un soffio sistolico se l'anemia è già in uno stadio avanzato, in una forma grave.

Equazione di Fick

L'equazione di Fick tiene conto fondamentalmente di 3 fattori:

• flusso di sangue
• concentrazione di emoglobina
• differenza di saturazione Hg a cavallo di lato venoso rispetto a lato arterioso, quindi la quantità di O2 che l'emoglobina riesce a cedere

Questa equazione ci è utile per capire quali sono i meccanismi di adattamento che un soggetto con anemia mette in atto. Quando l'anemia si manifesta un primo meccanismo di adattamento è quello di aumentare il flusso sanguigno, in particolare questo viene dirottato verso gli organi più critici, quindi dal circolo periferico verso l'interno e questa è la causa principale del pallore in un soggetto che ha anemia. Il pallore normalmente è visibile dalla pelle però ci sono soggetti che hanno una forte pigmentazione per cui questo valore non è facile da notare e allora diventa molto più efficace andarlo a valutare nella mucosa buccale o, se l'anemia è grave, si può anche notare dal letto ungueale che tende a diventare molto più chiaro. Inoltre, per aumentare il flusso cardiaco, l'organismo cerca di aumentare la gittata cardiaca e, se l'anemia è in una forma lieve o moderata, in condizioni basali non vediamo una variazione significativa della frequenza cardiaca, ma la vediamo se il soggetto è sottoposto a sforzo e infatti sotto sforzo la maggior parte dei soggetti ha un aumento della frequenza cardiaca e se il soggetto è anemico l'aumento di frequenza cardiaca è molto maggiore. L'aumento di frequenza cardiaca diventa eclatante se l'anemia è grave perché si osserva anche quando il soggetto è a riposo.

Il secondo meccanismo di adattamento che si mette in pratica in un soggetto anemico è quello di aumentare la frazione di Hg che rilascia O2, dunque la differenza di saturazione tra il lato arterioso e il lato venoso tende ad aumentare negli eritrociti dei soggetti fortemente anemici perché gli eritrociti dei soggetti anemici tendono ad aumentare i livelli della molecola 2,3-bifosfoglicerato (prodotto per conversione di intermedio glicolisi 1,3- bifosfoglicerato) e ha la capacità di aumentare l'affinità dell'emoglobina per l'ossigeno. Quindi gli eritrociti che aumentano la concentrazione di questa molecola hanno l'emoglobina che riesce a legare meglio e con maggiore rapidità l'O2. L'effetto si vede bene da questi due grafici: la riga blu continua rappresenta la saturazione dell'emoglobina in un soggetto normale, la line blu tratteggiata rappresenta la saturazione dell'emoglobina in un soggetto che è fortemente anemico. La riga tratteggiata è spostata verso destra quindi se prendiamo la pressione parziale dell'O2 di 40Torr (circa la pressione del lato venoso) la quantità di 02 è calata significativamente e vuol dire che quell'emoglobina ha meno 02 perché ne ha ceduto di più nella sua transizione verso il lato venoso. Al tempo stesso noi possiamo calcolare nello stesso soggetto la quantità di O2 libero nel sangue sotto forma di gas e vediamo che il soggetto anemico a 40Torr ha un valore di 4mL più basso rispetto ...

Il prof viene interrotto da una domanda di uno studente che non si sente dalla registrazione. Risposta del prof: Hg riesce a legare più 02 nel lato arterioso e ne trasporta di più, poi quando c'è passaggio sul lato venoso riesce a rilasciarlo meglio.

Anche se il soggetto anemico ha una forte riduzione della concentrazione dell'emoglobina e la quantità massima di O2 che si riesce a tenere è molto più bassa, in realtà la quantità di O2 che viene rilasciata sul lato venoso non è significativamente più bassa, cioè passa da un valore massimo di 20% a un valore massimo di circa 10, e se l'emoglobina avesse la stessa capacità di rilasciare O2 dovrebbe essere intorno a 2mL, ma viene misurato un rilascio vicino a 4mL perché c'è questo adattamento dell'eritrocita che aumenta la quantità di 2,3- bifosfoglicerato e quindi riesce a rilasciare maggior O2 nella sua transizione dal lato arterioso al lato venoso.

La terza forma di adattamento è abbastanza scontata infatti, se possibile, in un soggetto anemico si tende ad aumentare la sintesi di Hg, ma in realtà nella maggior parte dei casi non è possibile. L'adattamento che viene messo in pratica richiama quello di cui si era parlato nella lezione precedente riguardo la sintesi di eritropoietina, ovvero la riduzione di Hg porta una condizione di ipossia che a livello del parenchima renale permette di stabilizzare il fattore di trascrizione Hif1alfa che promuove la trascrizione dei geni di eritropoietina che poi viene rilasciata dal rene, entra in circolo e arriva a midollo dove cerca di stimolare sintesi di Hg.