Malattie infettive: tripanosomiasi ed elminti, malattia di Chagas e schistosomiasi

Tripanosomiasi ed Elmintiasi

MALATTIE INFETTIVE #20
28/10/24
Prof. Gaiera - Autori: Marta Amodio, Margherita Ciancio, Martina Guercio
Tripanosomiasi ed Elmintiasi
Libri di testo consigliati dal Professore: Rugarli e quaderni di medicina tropicale

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• Orientamenti diagnostici e terapeutici in patologia di importazione
  Il professore continua la spiegazione della Malattia di Chagas dalla lezione precedente:

Epidemiologia della Malattia di Chagas

L'infezione animale è molto più estesa, ci sono casi di Chagas anche in Florida e nel nord della
California, quella umana invece, si ferma nel sud degli USA e nella provincia di Chubut in Argentina,
non essendoci più le condizioni necessarie alla sopravvivenza del vettore.
È particolarmente diffuso nelle aree povere rurali, dove le case sono fatte di fango e paglia.
Negli ultimi decenni si è assistito all'urbanizzazione del Chagas, dalle aree rurali con trasmissione
vettoriale, alle aree urbane con trasmissione verticale, trasfusioni e trapianti.
Negli USA e in Europa la diffusione è legata prevalentemente al rischio di trasfusione associato alle
migrazioni dall'America latina.

• 90 milioni di soggetti esposti

• 16-20 milioni di infetti

• Stimati 200.000-250.000 nuovi casi l'anno

• 5-10% degli infetti hanno una fase acuta sintomatica, di questi solo l'11% muore (soprattutto
  bambini sotto i 2 anni)

• Si stima che ogni anno 50.000-60.000 evolvono verso la fase cronica

• 2.5-4 milioni di pazienti in fase cronica, che nel 30% casi è fatale (malattia cardiaca)
  Italia, Spagna, Svizzera, Germania e Grecia sono i principali Stati in cui c'è immigrazione dall'America
  Latina di persone asintomatiche, ma infette (ad esempio a Bergamo il 22% dei boliviani è
  sieropositivo per T. cruzi)
  In Spagna è obbligatorio il test per T. cruzi nei centri trasfusionali; dal 2015 dovrebbe esserlo anche
  in Italia (la prima regione è stata la Toscana, due anni fa è stato introdotto anche in OSR)
  In Gran Bretagna le persone che vengono da aree endemiche vengono escluse dalle donazioni

Fasi della Malattia di Chagas

Fase acuta

L'incubazione dura 7-14 giorni, è quasi sempre asintomatica, nel 10% dei casi si manifesta
clinicamente attraverso il segno di Romaña o chemosi palpebrale monolaterale, nel sito di inoculo
del patogeno, che a volte si accompagna a reattività del linfonodo zigomatico.
Altri sintomi possono essere:

• Comuni: febbre, splenomegalia, linfoadenopatia, edema facciale, anasarca; più raramente
  rash generalizzato, anoressia, diarrea e vomito;

• Miocardite acuta con palpitazioni, dispnea ed edemi degli arti inferiori;

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• Meningoencefalite, soprattutto nei bambini sotti i 2 anni.
  Nel 30% dei casi si manifestano tipici segni elettrocardiogramusale, PR lungo,
  alterazioni delle onde T, QRS a basso voltaggio) e radiografici (cardiomegalia).
  Nella maggior parte dei casi si ha regressione spontanea in 4-8 settimane.
  La mortalità è più alta nei bambini sotto i 2 anni, per meningoencefalite o miocardite acuta.

Fase indeterminata o latente

In questa fase i pazienti sono asintomatici, ma con sierologia positiva. Insorge 8-10 settimane dopo
l'infezione primaria e può durare anche tutta la vita. La comparsa di segni elettrocardiogram
elemento prognostico sfavorevole perché indica un'evoluzione in fase cronica (30%).
Questi pazienti, nonostante siano asintomatici, rappresentano un importante reservoir di infezione,
e non sono identificabili se non tramite PCR su sangue, in quanto in questa fase, T. cruzi si nasconde
negli organi profondi.

Fase cronica autoimmune

Si sviluppa 10-20 anni dopo l'infezione primaria nel 30-33% degli infetti. Le presentazioni tipiche
sono:

• Cardiomiopatia dilatativa cronica: caratterizzata da
  importanti infiltrati linfocitari a livello cardiaco. Si
  manifesta con scompenso cardiaco congestizio e
  aritmie (palpitazioni, dolore toracico, dispnea ed
  edemi degli arti inferiori); all'Rx si può osservare
  cardiomegalia. Può portare alla morte del paziente
  per scompenso cardiaco e fibrillazione ventricolare.
  Nell'immagine si osservano fibre miocardiche con
  un'infiltrato linfomonocitario e una pseudocisti
  piena di amastigoti;

• Il sistema digerente può essere coinvolto nel 35% dei casi: a livello esofageo si osserva una
  progressiva dilatazione, provocata da una reazione autoimmunitaria che risulta nella
  comparsa del mega-esofago con conseguenti disfagia, rigurgito, odinofagia, tosse e
  possibilmente anche polmonite ab ingestis. A livello colico invece si può sviluppare il mega-
  colon che può complicarsi in volvoli acuti o perforazione;

• Sulla neuropatia chagasica ci sono dei dubbi, in quanto non tutti gli autori riconoscono il
  quadro neurologico come un'entità distinta. Si osservano cambiamenti nel sistema nervoso
  autonomo, ancora prima della comparsa dei sintomi cardiaci e digestivi, come paresi,
  alterazioni della funzione cerebellare, epilessia e disturbi psichiatrici.

Infezione post-trasfusione

Ha un periodo di incubazione variabile, tra le 3 settimane e i 3 mesi; i sintomi più frequenti sono
febbre persistente, linfoadenopatia e splenomegalia. È possibile la regressione spontanea in 1-2
mesi, anche senza trattamento.

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Infezione congenita

Può risultare in:

• Aborto;

• Nascita prematura: i sintomi più frequenti sono epatosplenomegalia, le alterazioni
  neurologiche sono rare e non si ha coinvolgimento cardiaco;

• Bambini nati a termine: a volte asintomatici o con epatosplenomegalia, senza
  coinvolgimento del SNC o con emorragie del SNC.

Infezione dei pazienti immunocompromessi

Nei pazienti immunocompromessi come riceventi trapianti di cuore, reni o midollo, malati
ematologici e persone con HIV, si sono osservate forme molto severe di Chagas.
Nei pazienti con neoplasie del sistema linfatico, l'infezione può portare a miocardite con un alto
tasso di mortalità (53%).
Nei pazienti HIV positivi, soprattutto con conta dei CD4+ < 200/mm3 si ha riattivazione di Chagas,
con coinvolgimento del SNC tramite la formazione di ascessi cerebrali che vanno in diagnosi
differenziale con la neurotoxoplasmosi.

Diagnosi della Malattia di Chagas

La diagnosi non è per nulla
semplice, in quanto è necessario
cercare T. Cruzi nel sangue.
In fase acuta si hanno delle
sensibilità più alte, in quanto il
parassita è presente nel sangue
Nelle immagini della slide a fianco
è possibile osservare a sinistra il
T. cruzi, caratterizzato da nucleo,
enorme cinetoplasto e flagello.
Diagnosis: Direct Methods for Acute Phase
D Thick drop: sensitivity <70%
D Thin smear: sensitivity <60%
0 Fresh examination: sensitivity 80-90%
Differential diagnosis with T. rangeli (non-pathogenic)
D Strout method (centrifugation of a 20ml blood clot -> direct examination at 10-40x
or thick drop): sensitivity 90-100%
0
Buffy coat (QBC): sensitivity 90-100%
Blood culture: 100% sensitivity after 30 days
PCR (nuclear/kinetoplast DNA): sensitivity 100% (few commercial kits available)
Va in diagnosi differenziale con
altri tripanosomi come T. rangeli (immagine a destra, si vede un cinetoplasto più piccolo).
Il parassita su sangue è visibile sia su striscio a goccia sottile, che a goccia spessa, ma anche a fresco,
dove si vedono gli eritrociti muoversi; si possono usare anche le emocolture e la PCR.
In fase acuta è possibile fare la diagnosi anche tramite metodiche indirette:

• Sierologia: IgM anti-T. cruzi in immunofluerescenza indiretta; unico metodo standardizzato;

• Xenodiagnosi: metodo non più usato, si usava il vettore come PCR. In particolare, si
  nutrivano le reduvidae sul sospetto chagatico e si attendevano 30gg. Si raccoglievano poi le
  feci e se osservava se a microscopio erano visibili i tripanosomi. Se a 30gg l'esame era
  negativo, si ripeteva a 60gg.

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In fase cronica si assiste a un importante crollo della sensibilità della diagnostica diretta (< 10%), ad
eccezione della PCR che mantiene una sensibilità del 100%.
Per fare diagnosi in fase cronica si usa prevalentemente la sierologia; secondo le linee OMS la
diagnosi deve essere confermata con due metodi sierologici diversi, di solito ELISA e test rapido, per
rischio di cross-reazione con leishmania o altri parassiti.

Trattamento della Malattia di Chagas

Il trattamento specifico è più efficace in fase acuta, con l'obbiettivo di ridurre la mortalità. Sono
disponibili solo due farmaci, molto tossici e difficili da trovare a livello internazionale:

• Nifurtimox: effetti collaterali gastrointestinali e neurologici nel 40-70% dei casi;

• Benznidazolo: effetti collaterali minori.
  La terapia dura circa 60gg.
  Si stanno testando altri farmaci come: l'allopurinolo, IFN-gamma e i nuovi azoli.
  I farmaci tripanocidi hanno recentemente assunto un ruolo anche nel corso della fase
  indeterminata: il benznidazolo ha portato alla negativizzazione sierologica in più del 60% dei
  bambini in età scolare in infezione latente, con una significativa riduzione dei casi di cardiomiopatia
  dilatativa chagasica rispetto al controllo su soggetti non trattati. Studi recenti sembrano escludere
  il ruolo della terapia eziologica una vota iniziati i sintomi intestinali o cardiaci cronici.
  Il trattamento nella forma indeterminata dovrebbe essere somministrato solo nelle aree dove la
  trasmissione del vettore è stata interrotta.
  Una volta iniziata la fase cronica è possibile solo il trattamento sintomatico:

• Cardimiopatia chagasica: antiaritmici, pacemaker, digitalici e diuretici, cardioplastica e
  trapianto;

• Mega-esofago: dieta, dilatazione pneumatica, sfinterectomia, resezione esofagea parziale
  con interposizione intestinale;

• Mega-colon: dieta ad alto contenuto di fibre, lassativi, resezione rettosigmoide e del colon
  discendente.
  Il follow up dei pazienti che entrano in fase latente prevede almeno un ECG l'anno per monitorare
  un eventuale sviluppo di una DMC.
  L'efficacia del trattamento andrebbe monitorata con almeno 2 differenti test sierologici.
  Nei pazienti trattati con farmaci tripanocidi, un marker di successo è la negativizzazione della
  sierologia per almeno 3-5 anni.

Prevenzione dell'infezione da T. cruzi

Per prevenire l'infezione da T. cruzi bisognerebbe intervenire su:

• Controllo del vettore: costruire case in mattoni e periodiche disinfestazioni con insetticidi a
  lunga durata;

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