Diagnostica nutrizionale: malnutrizione per difetto e per eccesso

NUTRIZIONE -PROF.SSA CENA

DURANTE, PATRONE

La lezione è divisa in due parti, la prima parte è sulla diagnosi nutrizionale mentre la seconda tratta l'obesità.

DIAGNOSTICA NUTRIZIONALE

Possiamo vedere lo stato nutrizionale come uno stato di equilibrio fra l'apporto di nutrienti e il fabbisogno dell'organismo: è la risultante del bisogno e del soddisfacimento del bisogno. Lo stato nutrizionale può essere influenzato da diversi fattori tra cui la quantità e la qualità degli alimenti e dei nutrienti, il metabolismo che può variare a seconda dello stato fisiologico e patologico in cui si trova il paziente, il fabbisogno individuale del paziente1.

Cosa intendiamo per malnutrizione? La definizione di malnutrizione è cambiata negli anni, perché mentre fino a qualche anno fa, secondo l'OMS, uno stato di malnutrizione era semplicemente uno squilibrio dello stato nutrizionale (il corpo non riusciva a soddisfare i propri fabbisogni) ora la definizione è un po' più complessa e dettagliata.

Quando parliamo di malnutrizione, ora ci si riferisce non solo a una carenza di nutrienti, ma anche a un eccesso di nutrienti: parliamo quindi di double burden of disease.

Quindi, nello stesso individuo noi potremmo trovare un doppio stato di malnutrizione, quindi potremmo avere magari la presenza di una malnutrizione per eccesso, come per esempio il sovrappeso o l'obesità, ma nel contempo avere una malnutrizione per difetto, se andiamo a vedere alcuni micro o macro nutrienti.

Ad esempio, potrebbe presentarsi un paziente in sovrappeso (malnutrizione per eccesso) con gravi carenze di vitamine.

Per quanto riguarda la malnutrizione per difetto, l'OMS identifica quattro principali categorie:

1. Wasting, che è il basso peso rispetto all'altezza;
2. Stunting, che è la bassa altezza per l'età ossia un arresto di crescita di statura con conseguente altezza ridotta rispetto l'età;
3. Underweight, il classico sottopeso quindi il basso peso per l'età;
4. La malnutrizione di micro o macro nutrienti per difetto;

Differenza tra malnutrizione conclamata e subclinica

Qual è la differenza fra malnutrizione conclamata e malnutrizione subclinica?

La malnutrizione conclamata è caratterizzata da dei segni che sono evidenti, quindi sia clinici che biochimici, che possono compromettere la salute del nostro paziente.

In base alle caratteristiche cliniche, la malnutrizione per difetto può essere denominata:

CLASSIFICAZIONE DELLE MALNUTRIZIONI

TIPO DI NUTRIENTE

• Malnutrizione proteico energetica
• Malnutrizione lipidica
• Malnutrizione vitaminica
• Malnutrizione idro-minerale

DECORSO E ASPETTO CLINICO

• Acute o conclamate
• Subcliniche

EZIOLOGIA

• Primarie: di origine alimentare (da carente o eccessivo apporto di nutrienti o energia)
• Secondarie: condizioni fisiologiche o patologiche che interferiscono con l'ingestione, l'assorbimento o l'utilizzo dei nutrienti o ne aumentano il fabbisogno

Figura 1

1 Sappiamo infatti che ci sono alcuni stadi della vita in cui i fabbisogni cambiano come la crescita, la gravidanza e l'allattamento oppure in alcuni soggetti particolari come gli sportivi, dove i fabbisogni sono aumentati.· Malnutrizione proteico-energetica (kwashiorkor), tipica dei paesi in via di sviluppo, è una condizione in cui l'apporto calorico può anche essere sufficiente ma si hanno deficit di macronutrienti, in particolare proteine. I bambini affetti da questa condizione avranno quindi ascite per la mancata produzione epatica di albumina. Ciò comporta una riduzione della pressione oncotica plasmatica e un accumulo di liquidi nello spazio interstiziale e nel peritoneo.

• Malnutrizione energetico-proteica, tipica del mondo occidentale, caratterizzata da inadeguato apporto calorico con conseguente utilizzo delle proteine della dieta come fonte di ATP. Di conseguenza, i soggetti affetti saranno particolarmente magri e avranno una importante riduzione della massa magra. Nei casi estremi di decadimento fisico parleremo di marasma.

La malnutrizione subclinica, invece, è una malnutrizione un più subdola, caratterizzata da processi che porteranno a una malnutrizione conclamata, ma non ci sono ancora dei segni evidenti. È possibile diagnosticarla solamente se si utilizzano delle tecniche diagnostiche più approfondite, come per esempio degli esami del sangue o una valutazione della composizione corporea più avanzata.

In questo caso, però, bisogna fare attenzione, perché se parliamo di un paziente che si approccia da noi per un ricovero ospedaliero per un'altra patologia, ma in modo silente ha anche uno stato di malnutrizione, se questo non viene preso per tempo e trattato, può peggiorare lo stato patologico del nostro paziente.

Eziologia e cause di malattia

L'eziologia si occupa delle cause e dei fattori scatenanti di una malattia, nel caso del virus dell'HIV è la causa principale dell'AIDS. L'eziologia può essere divisa in:

1. Eziologia primaria: c'è una causa diretta (vedi AIDS).
2. Eziologia multifattoriale: nel caso dell'obesità, sappiamo che l'obesità è una malattia multifattoriale, quindi ci sono più fattori che concorrono all'installarsi della patologia.

Se parliamo di malnutrizione, l'eziologia primaria è quindi un insufficiente o eccessivo apporto di nutrienti. Nel caso della carenza di vitamina C, essa è l'eziologia primaria dello scorbuto.

Se invece abbiamo un'eziologia secondaria, la nostra patologia è la causa secondaria di un'altra patologia.

Ad esempio, la celiachia è la nostra malattia primaria, ma si può manifestare anemia per carenza di ferro. Quindi abbiamo un'eziologia secondaria.

Patogenesi e decorso della patologia

Diversa cosa è la patogenesi. La patogenesi spiega il decorso della nostra patologia. Sia da un punto di vista biochimico, che fisiologico, che molecolare. Il processo patogenetico può essere diviso in quattro fasi.

Le prime tre sono reversibili; quando si arriva al quarto stadio, tendenzialmente si arriva alla morte del paziente.

1. Primo stadio: riguarda l'esaurimento o la saturazione delle riserve di nutrienti.
2. Secondo stadio: danno biochimico.
3. Terzo stadio: danno funzionale.
4. Quarto stadio: danno anatomico.

PROCESSO PATOGENETICO DELLA MALNUTRIZIONE

REVERSIBILE

Fase1 Esaurimento riserve nutrienti

Fase2 Danno biochimico

Fase3 Danno funzionale

IRREVERSIBILE

Fase4 Danno anatomico

Figura 2

Se pensiamo alla malnutrizione per difetto, uno dei primi esempi che ci viene in mente è l'anemia.

Inizialmente le riserve di nutrienti si esauriscono, quindi si ha un calo della ferritina. Se cala la ferritina, arriva il danno biochimico e quindi si abbassa l'emoglobina. Di conseguenza si ha meno ossigeno ai tessuti. Se arriva meno ossigeno ai tessuti e la patologia non viene trattata, abbiamo un danno d'organo, il cuore non è più in grado di sostenere il carico e segue la morte del paziente.Leggermente differente è la malnutrizione per eccesso. Quindi se prendiamo il caso, per esempio, della cirrosi, inizialmente avremo una saturazione delle riserve, un accumulo di grassi a livello epatico. Di conseguenza aumenteranno anche gli enzimi epatici, avremo una steatosi epatica non alcolica, arriviamo al quarto stadio con epatite o cirrosi e se non abbiamo un trapianto giunge la morte del paziente.

Obiettivo della diagnostica nutrizionale

L'obiettivo della diagnostica nutrizionale è andare a indagare e a valutare lo stato nutrizionale del nostro paziente, identificare se vi sono o meno delle carenze o degli eccessi nutrizionali. Nel caso in cui ci sia sospetta o presente malnutrizione, bisogna pianificare un intervento nutrizionale personalizzato sul paziente e poi programmare un monitoraggio continuo, per constatare miglioramenti.

La malnutrizione è una problematica che colpisce la situazione sanitaria odierna, infatti le prevalenze di manutrizione a livello ospedaliere sono molto alte. Se guardiamo l'ultima meta-analisi della ESPN notiamo come le prevalenze di manutrizione nei pazienti adulti ospedalizzati è il 50% e se ci riferiamo invece ai pazienti in lungo degenza può arrivare fino al 69%. Malnutrizione che ritroviamo non solo nell'adulto ma anche nei bambini, sia ospedalizzati che con patologie croniche.

Uno stato di malnutrizione può comportare un allungamento dei tempi di degenza e peggioramento della patologia e soprattutto si hanno ripercussioni a livello di costi sia per la struttura ospedaliera che per lo stato.

Step della diagnosi nutrizionale

La diagnosi nutrizionale è divisa in tre step:

1. Primo step: andiamo a fare un esame obiettivo, anamnesi alimentare e qualche antropometria di base, per valutare la composizione corporea del paziente.
2. Secondo step: test biochimici di base e un'antropometria più avanzata.
3. Terzo step: esami biochimici ancora più profonditi come esami su tessuto e dei test immunologici.

PRIMO LIVELLO

• Anamnesi alimentare
• Esame clinico generale con attenzione a cute, mucose, occhi, capelli, unghie
• Determinazioni antropometriche primarie

SECONDO LIVELLO

• Test chimico- clinici di base
• Determinazioni antropometriche avanzate
• Bilanci metabolici (bilancio dell'azoto)

TERZO LIVELLO

• Misure dei livelli di nutrienti o indicatori di nutrienti (transferrina, retinol binding protein ... ) in liquidi e tessuti biologici
• Test immunologici

Figura 3

Diagnostica primo livello

Esame obiettivo

L'esame di semiotica è diviso in tre step abbiamo: la fase di osservazione, la fase di palpazione e la fase di percussione.

Il più importante per la diagnosi nutrizionale è l'esame osservazionale. Dobbiamo prendere il nostro paziente, guardarlo dall'alto ed andare ad analizzare tutti i distretti corporei dove potrebbe manifestarsi un particolare segno legato a una possibile carenza o eccesso di nutrienti.

Se partiamo dall'alto, quindi guardiamo i capelli, ci sono alcune carenze che potrebbero andare a cambiare la struttura e la qualità del capello. Quindi, per esempio, se abbiamo una carenza di zinco, abbiamo una perdita dei capelli a causa della caduta facile, oppure se abbiamo una carenza di rame o biotina, iniziamo a avere una depigmentazione del capello. O, in caso di malnutrizione energetica, abbiamo l'alopecia areata, la quale è una perdita di capelli in specifiche zone della testa, a chiazze.

Passando agli occhi, invece, in questo caso potremmo avere delle differenze a livello sia di retina che di bulbo. Per esempio, potremmo Figura 4 avere xeroftalmia (secchezza oculare) e macchie bianco-grigiastre dall'aspetto schiumoso sulla superficie corneale (macchie di Bitot): in particolare, nella carenza di vitamina A si potrebbero formare le macchie di Bitot oppure la carenza di