Diagnostica per immagini dell'addome acuto: cause e complicanze

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI-LEZIONE 7

Addome acuto
Sbobinatore 1: Micaela Gentile
Data: 24/03/2024
Sbobinatore 2: Marta Caldara
Professore: Massimo Galia

Sommario

1. Definizione e cause dell'addome acuto
2. Ruolo dell'imaging nell'addome acuto
3. Appendicite acuta

Mucocele appendicolare

Appendagite epiploica

1. Colecistite acuta

Diagnostica strumentale della colecistite acuta

1. Pancreatite acuta

Cause più frequenti

Fisiopatologia

Imaging

Complicanze

6.1) Alterazioni diverticoli.

Classificazione di Hinchey

Localizzazioni della malattia diverticolare

Diagnosi differenziale

7)Occlusione intestinale

Possibili cause di ostruzione

5.4) Prognosi
6)Diverticolite.1)Definizione e cause dell'addome acuto
Introduction
Clinical syndrome of sudden onset of severe abdomen pain
requiring emergency medical/surgical treatment
· Prompt accurate diagnosis critical isEpi
Enormous differential diagnosis
İŞEPİ
Quando si fa
riferimento
all'addome acuto
non traumatico, ci
si riferisce ad una
condizione
sindromica e
clinica,
caratterizzata
dall'insorgenza
acuta di dolore
addominale e
rispetto alla quale
le cause sono
numerosissime;
pertanto è
importante
l'intervento
diagnostico così da indirizzare il paziente al più corretto trattamento medico-chirurgico.
Nella seguente slide sono riportate le più frequenti cause di addome acuto non traumatico, dunque
non associato al trauma:

Cause di addome acuto

• Inflammation: appendicitis, cholecystitis, diverticulitis,
  pancreatitis, entero-colitis
  Vascular: ruptured aneurysm, arterial occlusion
• Bowel obstruction
• Perforation: peptic ulcer, diverticulitis, cancer
  Trauma: penetrating, blunt, iatrogenic
• Cause di tipo infiammatorio quali l'appendicite, la colecistite, la diverticolite, la
  pancreatite, l'entero-colite;
• Cause di tipo vascolare, come la rottura di un aneurisma o l'occlusione di un'arteria (ad
  esempio dell'arteria mesenterica superiore o della mesenterica inferiore, con conseguente
  alterazione della vascolarizzazione delle anse intestinali accompagnata dall'insorgenza di
  una condizione di dolore addominale acuto);
• Ostruzione meccanica (uno dei sintomi di esordio dell'occlusione intestinale è proprio il
  dolore addominale acuto);
• Perforazione: cancro (meno frequente), perforazione di un diverticolo, ulcera peptica.
  Nella parte più bassa del ventre vi è una possibile insorgenza di addome acuto di origine
  traumatica.
  In questa lezione verranno trattate le cause più frequenti di addome acuto, tralasciando le
  condizioni vascolari.

Ruolo dell'imaging nell'addome acuto

L'inquadramento diagnostico è imprescindibile per garantire al pz la migliore strategia
terapeutica e ridurre eventuali ospedalizzazioni, così come indirizzare il trattamento chirurgico
più corretto sulla base della valutazione diagnostica con tomografia computerizzata.
La TC rappresenta l'esame di riferimento, in quanto il più accurato, il più sensibile e specifico
per la valutazione di un pz che si presenta in ambito di emergenza con la sintomatologia
addominale acuta. Non è soltanto la valutazione della presentazione clinica ad orientare verso la
diagnosi; il pz va inquadrato sia da un punto di vista anamnestico, sia laboratoristico.
Uno scarso ruolo è riconosciuto alla diagnostica radiologica convenzionale, ossia l'esame
radiografico diretto alla regione addominale che anni fa veniva richiesto quotidianamente,
mentre oggi non più, e che possedeva un potenziale diagnostico notevolmente inferiore alla TC.

TC addome acuto

No Contrast technique
Most rapid
Great for urolithiasis
No risks of IV contrast
Rely on adequate fat
May be limited for some diagnosis
Da quanto si
evince dalla
letteratura, la TC
è la metodica
diagnostica
avente una
maggiore
accuratezza
diagnostica per
l'inquadramento
del pz con
addome acuto.
L'ecografia è
un'indagine,
sebbene meno
panesplorante
rispetto alla TC,
che può tornare
utile nel caso di
pz in età pediatrica e in pz dove questa condizione è determinata da un'infiammazione della
colecisti (colecistite acuta a causa della presenza di calcoli al suo interno), perché con
l'ecografia sarà possibile andare ad identificare i calcoli e riconoscere le alterazioni
morfologiche della colecisti.
La risonanza magnetica (RMN) è una metodica meno usata in pz che si presentano con la
sintomatologia di addome acuto, perché più lenta e in condizioni di emergenza e urgenza
diventa una metodica diagnostica limitante.È possibile valutare il pz con questo tipo di apparecchiatura attraverso scansioni volumetriche
che si caratterizzano per strati, sezioni di strato corporeo submillimetrico a rilevatissima
risoluzione spaziale e nel protocollo di studio di questo tipo di pz, e altre condizioni
patologiche, spesso il protocollo prevede una prima acquisizione volumetrica basale senza la
somministrazione di contrasto, seguita dalla somministrazione del mezzo di contrasto. Nel caso
dell'acquisizione volumetrica basale si possono valutare i seguenti elementi sulla base delle
immagini ottenute: i calcoli, soprattutto quelli che hanno un discreto quantitativo di atomi di
calcio, perché solo questi risulteranno visibili in quanto radiopachi (condizione frequente in
caso di calcoli delle vie urinarie); la variazione della densità del grasso viscerale confinante con
gli organi della cavità addominale e con le anse intestinali. Molte delle condizioni, specie quelle
infiammatorie, che possono causare l'addome acuto, sono condizioni nelle quali l'alterazione
flogistica non interessa soltanto la parete dell'ansa, ma anche tutto ciò che sta intorno, dunque
anche l'adipe che sta nel meso, per la presenza di cellule infiammatorie che andranno a
determinare un incremento della densità, dell'attenuazione del grasso i cui valori nella scala
Hounsfield, in condizioni di normalità, sono abbastanza bassi compresi tra -80 e -100 e, in
condizioni infiammatorie, tendono a salire anche oltre lo zero.
Il vantaggio della scansione pre-contrasto rapida risiede nella possibilità di ottenere queste

TC addome acuto con contrasto

IV Contrast
Essential
Without it you will miss things
Unenhanced phase
Portal venous phase (70 s)
informazioni
molto
rapidamente;
tuttavia l'ultimo
punto è
determinante
nell'obbligare la
scelta di un
protocollo che
prevede anche la
somministrazione
del mezzo di
contrasto, in
quanto
l'acquisizione
diretta (pre-
contrasto rapida) è
limitante: si può
riuscire a dirimere
talvolta il quesito
diagnostico, ma
spesso si sente la
necessità di
somministrare il mezzo di contrasto che potenzia la misurazione e consente di ottenere
informazioni riguardanti la vascolarizzazione del parenchima, delle anse, delle pareti e andare a
documentare un'eventuale iperemia, determinata da un maggior afflusso ematico. In presenza
del mezzo di contrasto si riesce ad essere più confidenti nel differenziare le strutture anatomiche
presenti, individuare eventuali linfonodi, che potrebbero rappresentare una morfologia alterata
per la condizioni infiammatoria. Inoltre, il mezzo di contrasto ci fornisce informazioni circa la
pervietà dei vasi, infatti una condizione di addome acuto non traumatico potrebbe anche essere
causato dall'occlusione di un ramo arterioso responsabile della vascolarizzazione delle anse con
conseguente infarto intestinale.
Una delle attenzioni deve essere anche rispetto all'utilizzo di un protocollo TC, in quanto spesso
si tratta di pz giovani, pertanto è importante utilizzare dei protocolli a bassa dose per riuscire da
un lato ad ottenere le informazioni diagnostiche, dall'altro ad essere il meno invasi possibili dal
punto di vista biologico.
Nel momento in cui si presenta un pz con una condizione di dolore addominale acuto e lo si
sottopone ad una TC senza e con mezzo di contrasto, le immagini ottenute al termine
dell'attenzione volumetrica devono essere valutate così da formulare la diagnosi di sospetto più
probabile. Si valutano la densità del grasso, la presenza di quota fluida sia all'interno dei
recessi peritoneali che nel retroperitoneo, eventuale presenza di aria libera, la morfologia delle
anse (calibro e spessore delle pareti, nonché l'enhancement di parete), le caratteristiche di
anatomia vascolare e anche l'enhancement del lume vascolare.

Appendicite acuta

Se si fa riferimento alle condizioni patologiche alla base del dolore addominale acuto non
traumatico, causa molto frequente di questa manifestazione clinica è l'appendicite acuta,

Appendice: diametro, posizione, lunghezza, fecaloma

Appendix: Diameter, Position, Length, Fecalith
· Diameter overlap: < 6 mm normal
· Position variable: retrocecal (64%)
inferomedial to cecum
inferolateral to cecum
anteroileal
retroileal
0.5%
· Length variable:
12-24 cm
32
· Fecalith:
In ~ 1% of appendicitis, but may BeUR 1997)
present in absence of inflammation
considerata la
prima causa
di addome
acuto non
traumatico.
Nelle varie
casistiche a
livello
nazionale ed
estero, si
tratta di una
patologia ad
alta incidenza
e in età
variabile, a
livello
pediatrico, ma
anche in
soggetti in età
medio-
avanzata e
mostra una
maggiore
incidenza nella decade compresa tra i 20 e i 30 anni.
Dal punto di vista anatomico l'appendice è localizzata in sede retrocecale nel 32% dei casi e vi
possono essere varianti anatomiche che talvolta possono generare dei problemi
nell'interpretazione delle immagini (vanno guardate non solo le immagini sul piano assiale, ma
anche quelle sul piano sagittale per meglio valutare l'eventuale coinvolgimento dell'appendice),
l'ostio si trova a livello del cieco; ha una lunghezza variabile tra i 12-24 cm, un lume di
diametro solitamente inferiore ai 6 mm.
Quali sono gli elementi di semeiotica che si possono riconoscere nelle immagini TC?
Il ricorso alla valutazione sull'immagine assiale e sull'immagine multiplanare in questo caso sul
piano coronale. In un pz con addome acuto da appendicite innanzitutto si riconosce una
dilatazione del volume appendicolare, perché all'interno del lume dell'appendice si accumula
materiale purulento che lo distende oltre i 6 mm, un ispessimento della parete appendicolare

Appendicite: cosa cercare

Appendicitis
What to look for
Dilated >6mm
Appendiceal wall >2 mm
Increased mural enhancement
Abnormal fat
Appendicolith
Fluid/Abscess
Extraluminal air
che supererà i 2
mm di spessore,
un incrementato
dell'enhancement
della parete
appendicolare:
nell'immagine
assiale, ottenuta
dopo la
somministrazione
del mezzo di
contrasto nella
fase portale di
distribuzione del
mezzo di
contrasto, si vede
l'appendice
infiammata, con
la porzione del
fondo quasi nella
porzione pelvica
mediana, la
parete
leggermente ispessita e impregnazione contrasto rapida assolutamente evidente.
Questa immagine mostra un'appendice infiammata, il cui orifizio è leggermente più in alto nella
porzione mediale del cieco ascendente, il lume è leggermente disteso e la parete ispessita. È
possibile riconoscere nei casi più complicati la presenza di raccolte fluide o ascessuali perché
uno scenario possibile è che l'appendice si distende fino a perforarsi e il materiale
infiammatorio contenuto nel lume appendicolare si diffonde in sede peri-appendicolare e si può
organizzare in un ascesso peri-appendicolare più o meno voluminoso, che potrà accompagnarsi
alla presenza di aria libera fuori dal lume intestinale, quindi nel peritoneo (solitamente piccole
bolle d'aria nella fossa iliaca destra o anche a distanza).
Un altro elemento riconoscibile in TC, quando presente, è l'appendicolite, ovvero una piccola
formazione di feci disidratate.
In TC è possibile riconoscere agevolmente l'alterazione della densità del grasso peri-
viscerale: in questo caso notiamo una iperdensità dell'adipe appendicolare, si tratta di uno
stadio avanzato di infiammazione che deve indirizzare il pz ad un trattamento chirurgico, perché
la probabilità che questa appendice si perfori è molto alta.