Radiologia diagnostica interventistica: definizione, requisiti e procedure

Introduzione alla Radiologia Interventistica

Radiologia diagnostica #03 - Marra - Radiologia interventistica
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Radiologia diagnostica #03
Radiologia interventistica
Prof. Paolo Marra- 14/05/21- Autore: Gianfranco Coviello - Revisore: Erika Signori

0. Introduzione

Il professore è uno dei radiologi interventisti che lavorano al Papa Giovanni XXIII di Bergamo, un
polo d'avanguardia per la pediatria e i trapianti di fegato che negli ultimi anni è diventato uno dei
riferimenti principali a livello internazionale nella gestione di trapianto di fegato in ambito
pediatrico.

1. Cos'è la radiologia interventistica?

La radiologia interventistica è una disciplina specialistica della radiologia generale, a cui è rimasta
storicamente legata, che si occupa di "mettere le mani" per cercare di fare una diagnosi o una
terapia rispetto a quelle che sono la gran parte delle patologie interventistiche.
Perché è considerata radiologia e non chirurgia?
Perché si usa l'imaging in tempo reale (ECO, fluoroscopia, TC, RM, PET) per poter effettuare sia
procedure diagnostiche che terapeutiche in maniera molto precisa.
Riassumendo:
La radiologia interventistica è una branca della radiologia che rappresenta il braccio operativo della
radiologia diagnostica.
Basandosi su guida imaging real-time è necessario che il radiologo interventista abbia ben chiare
tutte le conoscenze di imaging, diagnostica e anatomia umana.
Le indicazioni alla radiologia interventistica stanno progressivamente soppiantando quelle relative
alla chirurgia, sia per la minore invasività sia per l'efficacia delle procedure, in particolare riguardo
al:

• controllo del sanguinamento delle emorragie interne
• trattamento meno invasivo dei tumori.

Per questo è necessario conoscere le diverse opzioni terapeutiche e le applicazioni delle corrette
indicazioni.
Viene applicata sia in elezione (procedure programmate per patologie benigne/maligne), che in
urgenza (soprattutto per la gestione delle complicanze emorragiche).

2. Requisiti del radiologo interventista

• approfondita conoscenza di imaging diagnostico TC/RM con particolare riferimento a:
• conoscenza dell'anatomia e delle possibili varianti che possono comportare dei problemi
  nel momento in cui si effettua una procedura vascolare;
• capacità di eseguire e comprendere gli esami diagnostici (angio-TC e angio-RM) per
  pianificare al meglio il successivo trattamento;
• approfondita conoscenza dell'imaging oncologico per avere un'idea delle indicazioni al
  trattamento ed evitare di applicare procedure inadeguate.
• conoscenza approfondita dell'ecografia e del Color Doppler
• l'ecografia è lo strumento principale che guida gran parte dell'interventistica di primo livello
  (biopsie e drenaggi);
• il Color Doppler è lo strumento di prima valutazione dei trapianti di fegato. È un imaging
  funzionale per cui offre anche una valutazione dinamica rispetto alla TC (imaging statico) per
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  cui si ottengono informazioni funzionali sulla vascolarizzazione che permettono di richiedere
  un trattamento invasivo in RI o meno.

3. Cenni storici

[Slide non trattata dal dottor Marra durante la lezione, riportata per completezza]
Introduzione
Cenni storici della RI
1953: Sven-Ivar Seldinger sviluppa la
tecnica di cateterizzazione di Seldinger,
che, attraverso l'uso di filoguida, permette
di posizionare un catetere di grosse
dimensioni più largo della cannula dell'ago
usata per l'accesso vascolare
1964: Charles Dotter eseguì la prima
angioplastica mediante catetere a
palloncino che ha permesso il trattamento
mini-invasivo della malattia
aterosclerotica.
1985: Julio Palmaz ha introdotto lo stent
espandibile su pallone che ha
rivoluzionato il trattamento della malattia
coronarica e delle arterie periferiche
H

3. Come si può suddividere la RI?

La radiologia interventistica può essere divisa in:

• Radiologia interventistica diagnostica
• Rappresenta una buona parte delle attività ed è quella che regala meno soddisfazioni
  perché non comporta un beneficio diretto per il paziente. Per le Biopsie eco e TC-guidate è
  di fondamentale utilità per l'oncologo, che ha bisogno di una quantità di tessuto tumorale
  su cui applicare l'immunoistochimica e la biologia molecolare per iniziare una terapia mirata
  con i moderni farmaci biologici.
  Esempi: Biopsie eco e TC-guidate, cateterismi vascolari diagnostici (HPVG, test di Doppman,
  biopsia liquida), angiografie diagnostiche.
• Radiologia interventistica terapeutica
• Esempi: drenaggi, embolizzazioni di sanguinamenti, trattamenti oncologici curativi e
  palliativi, angioplastiche polidistrettualestione complicanze chirurgiche, stroke ...

Si può suddividere anche in:

• Radiologia interventistica endovascolare (Guida angiografica/fluoroscopica)
• Distretto arterioso (protesi aortiche e grossi interventi su arterie periferiche)
• Distretto venoso (e portale)
• Radiologia interventistica extravascolare (Guida eco/fluoroscopica)
• Distretto epato-biliare
• Distretto urologico
• Polmone
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Si può suddividere, ancora, in:

• interventi elettivi
• RI diagnostica
• RI oncologica curativa e palliativa
• interventi urgenti/emergenti
• sanguinamenti post chirurgici o post traumatici
• gestione delle complicanze post chirurgiche

4. Dove si effettua la RI?

Buona parte delle procedure interventistiche diagnostiche vengono effettuate in una sala adibita
per l'interventistica eco-guidata semplice o in sala TC senza la disponibilità di strumenti come il
ventilatore polmonare. L'anestesista non è generalmente coinvolto.
Tutte le procedure interventistiche terapeutiche e le procedure diagnostiche complesse vengono
effettuate in sala angiografica o in sala TC che dispone di: carrello urgenze, ventilatore polmonare.
Molte procedure sono svolte con assistenza anestesiologica.
Sala angiografica
Consolle: postazione tecnica per
l'acquisizione e il post processing delle
immagini RX
angiografo
Schermo raggi X
Detettore raggi X
Carrello urgenza
Ventilatore polmonare
Tavolo radiologico
Tubo radiogeno
ecografo
Schermo raggi X
Recovery Room: accettazione e
monitoraggio dei Pazienti rispettivamente
prima e dopo la procedura

5. Materiali da puntura e cateterismo

• Ago:
• ▪ ago cannula (puntura monoparietale)
• ▪ ago mandrinato (tecnica seldinger)
• Filo guida
• Catetere

Procedura:
Pungere il target sotto guida ecografica o a mano libera con un ago mandrinato, sfilare il mandrino
e far passare un filo guida che va a cateterizzare il bersaglio. A questo punto, sfilare l'ago e inserire
un introduttore che consente di avere un cateterismo stabile sul vaso. Attraverso questo
introduttore è possibile far passare i materiali che verranno utilizzati nei distretti su cui si sta
lavorando.
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6. Materiali embolizzanti

• embolizzanti particolati:
• ▪ Gelfoam
• Particelle di Alcool Polivinilico-PVA
• microsfere calibrate
• embolizzanti liquidi:
• · alcol etilen vinilico
• colle cianoacriliche
• occlusivi meccanici:
• · spirali metalliche
• · plug/microplug
• stent/stent graft

Sono scelti a seconda del tipo di procedura che si vuole fare.
Ad esempio, se arriva un paziente con emorragia acuta e si deve fare un cateterismo transfemorale
per embolizzare delle arterie bisogna sapere quali embolizzanti usare:
o Il Gelfoam è un materiale riassorbibile e, nel giro di 2-3 settimane, il vaso occluso si riapre, a
differenza del caso in cui si usino microsfere e PVA.
o Le spirali chiudono l'arteria ma non il microcircolo, viceversa le microsfere calibrate (di piccolo
calibro), le colle e gli altri agenti liquidi chiudono anche il microcircolo. Perciò se si usano le spirali
il flusso viene ridotto, ma non si embolizza completamente il punto di sanguinamento, invece
utilizzando le particelle si ottengono entrambe le cose. È importante conoscere il distretto
arterioso su cui si vuole agire perchè se bisogna chiudere un'emorragia intestinale dobbiamo
bloccare il sanguinamento senza provocare ischemia d'organo.
o Gli stent/stent graft vengono usati per la patologia ateromasica delle coronarie e per i vasi
viscerali nel gastroenterico. Si chiamano stent se hanno una maglia metallica scoperta e sono
usati per dilatare un'arteria occlusa. Si chiamano stent graft se hanno maglie ricoperte che
garantiscono un flusso e sono usati per riparare arterie lesionate (rottura di parete o aneurismi).

7. Altri materiali

• Ago da biopsia:
• Automatico
• Semiautomatico
• · Menghini modificato
• Introduttori valvolati
• Cateteri a palloncino (per dilatare le stenosi)
• Ago/catetere da radiofrequenza (sistema di termoablazione, storicamente usato per
  bruciare tumori del fegato, ma oggi sostituito dalle antenne da microonde, dotate di
  potenza maggiore e in grado di garantire degli outcomes positivi anche su lesioni di
  dimensioni maggiori. Sotto guida eco s'introduce l'ago direttamente nel
  fegato/polmone/osso/rene, a seconda della patologia da trattare. La punta di 2 cm eroga le
  microonde generando una bruciatura sferica che comprende il nodulo tumorale,
  determinando una necrosi coagulativa anche del tessuto che lo circonda per avere adeguati
  margini di sicurezza)
• Generatore
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8. Principali procedure diagnostiche

• Agobiopsia (epatica, linfonodale e polmonare)
• Arteriografia
• Flebografia
• PTC (Colangiografia Transepatica Percutanea)
• Valutazione gradiente pressorio porto sistemico nell'ipertensione portale (HVPG)

8.1 Agobiopsia percutanea (PNB)

È l'evoluzione del prelievo con citologico (agoaspirato).
Il vantaggio del PNB è di consentire, mediante l'inserimento di un ago semiautomatico,
l'ottenimento di un frustolo di tessuto da una lesione target su cui fare delle analisi istologiche.
L'istologico, a differenza del citologico, consente valutazioni immunoistochimiche e molecolari per
indirizzare al meglio la strategia terapeutica.
La procedura è condotta sotto guida ecografica (più semplice e disponibile), ma per lesioni profonde
(polmone, surrene) si preferisce la guida TC.
PNB
Agoaspirato con ago sottile (fine-needle aspiration biopsy - FNAB): uso di un
ago sottile (21-25 Gauge) capace di estrarre cellule per la citologia e, in
alcuni casi, sottili frustoli di tessuto per esame istologico mediante
aspirazione.
Syringe
and
needle
Ultrasound
Probe
Nodule
Thyroid
Gland
Puntura di nodulo tiroideo (il
nodulo tiroideo e quello delle
ghiandole salivari sono gli unici in
cui il citologico con FNAB è
ancora accettato, anche se
spesso non risulta diagnostico)
Ridotto tasso di complicanze; rischio di campione non diagnostico
PNB
Core Biopsy: uso di un ago di calibro maggiore (in genere 16-18 Gauge
sui parenchimi addominali) con meccanismo tranciante per estrarre un
frustolo per esame istologico -- > immunoistochimica e molecolari
· Serriautomatic Bopty Gu
Profre
& VACI
Vacuurs Draws Ticoun irso Trough Noodle
I Rotatod and Lead for Next Specimar
« Crychicony
Outer Citing Cannula
Adusoces
Inital tip Position
ASUT PAPA GIOVANNI XX
03/03/20 08:54:10
AON
ASST PAPA GIOVANNI XX
03/05/20 09:03:42
ADM
1 L 36:37 mm
Maggiori complicanze: sanguinamento
Miglior diagnosi: IHC; indagini molecolari
Nodulo epatico.
Meccanismo
di
funzionamento dell'ago:
puntura sotto guida eco in
prossimità della lesione > si
fa avanzare il mandrino
>uno scatto porta in avanti
la cannuccia che sta attorno
al mandrino > si preleva un
cilindro di tessuto > si sfila >
si apre l'ago > si mette il
cilindro
di
tessuto
in
formalina.