L'Educazione Terapeutica: epidemiologia e interventi personalizzati

L'Educazione Terapeutica

Dott.ssa Ilaria Basile

Epidemiologia

Lo scenario riferito ai problemi di salute, in particolare nel mondo occidentale, a partire dagli anni Sessanta è fortemente cambiato e in modo sempre più accelerato:

• Malattie Croniche
• Complessità Delle Procedure Diagnostico-terapeutiche
• Riconoscimento Dei Diritti Riferiti Alla Salute
• Consapevolezza Individuale Dei Diritti
• Esigenza Di Qualità Ed Efficacia Nei Servizi Sanitari.

Vista l'alta incidenza delle malattie croniche, rispetto a quelle acute, appare realistico sostenere che la qualità della salute e la qualità della vita passano necessariamente attraverso la capacità di affrontare, adattarsi e gestire la malattia (coping).

Le malattie non trasmissibili (MNT) come malattie cardiovascolari, tumori, diabete e malattie respiratorie croniche sono responsabili del 74% dei decessi globali, circa 41 milioni all'anno. In Europa, un quarto della popolazione ha una malattia cronica, con 50 milioni di persone affette da multimorbilità. Negli Stati Uniti, il 60% degli adulti soffre di patologie croniche, e il 40% ha comorbilità. In Italia, nel 2022, il 40,4% della popolazione ha riferito di avere almeno una malattia cronica, con prevalenza maggiore tra le donne (42,9% contro 37,9% degli uomini) e in età avanzata: tra gli over 74, l'86% è affetto da patologie croniche.

Epidemiologia delle Malattie Croniche

Cause delle malattie croniche

FATTORI SOCIOECONOMICI, CULTURALI, POLITICI E AMBIENTALI

FATTORI DI RISCHIO COMUNI MODIFICABILI

FATTORI DI RISCHIO INTERMEDI

PRINCIPALI MALATTIE CRONICHE

Alimentazione scorretta

Ipertensione

Cardiopatie

Globalizzazione

Mancanza di attività fisica

Glicemia elevata

Ictus

Urbanizzazione

Consumo di tabacco

Anomalie lipidiche nel sangue

Tumori

Invecchiamento della popolazione

FATTORI DI RISCHIO NON MODIFICABILI

Sovrappeso e obesità

Disturbi respiratori cronici

Diabete

Età

Ereditarietà

Fonte: Oms

Spesa Sanitaria

Si stima che nei 27 Paesi dell'Unione Europea (UE), nel 2021, le malattie cardio-cerebrovascolari siano costate 282 miliardi di euro, di cui 155 miliardi (55%) per l'assistenza sociosanitaria (inclusa quella a lungo termine), pari all'11% della spesa sanitaria dell'UE. I costi dovuti alla perdita di produttività (per mortalità e morbilità) sono stati stimati in 48miliardi di euro (17%), mentre quelli relativi alla cosiddetta assistenza "informale" (termine che si riferisce all'assistenza alle persone con disabilità o agli anziani con bisogni di assistenza e sostegno fornita da parenti, amici, conoscenti o vicini, spesso senza un accordo contrattuale o un pagamento formale) in 79 miliardi di euro (28%).

Epidemiologia e Prospettive

Le prospettive di benessere della popolazione risultano sempre più elevate, riflettendosi in maggiori aspettative in termini di assistenza e cure. Il modello biomedico quindi, può risultare inefficace perché la guarigione e l'efficacia delle terapie, per quanto concerne le patologie croniche, è esclusa sin dal principio dal novero delle possibilità.

Si rende quindi necessaria la transizione da un approccio do cura «reattivo» (risposta agli eventi acuti) ad uno «proattivo» ed integrato in cui il professionista sanitario non attende che la persona si rivolga al servizio ma individua il bisogno in anticipo e gli eventuali fattori di rischio ed interviene pianificando con la persona le azioni più appropriate alla tutela della salute.

Approccio Biomedico

Medico Paziente

Conoscenze biomediche

Disturbi Segni e sintomi

Diagnosi e trattamento biomedico

Medico

Malattia

Diagnosi e trattamento

Dall'approccio biomedico ...

Approccio Biopsicosociale

Medico Paziente Gruppo sociale

Conoscenze biomediche

Disturbi oggettivi

Disturbi soggettivi

Segni e sintomi

Il non detto del paziente: le sue idee preconcette, la sua esperienza, le sue attese, i suoi timori ...

Diagnosi e trattamento biomedico

Malattia

Diagnosi e trattamento

Medico Paziente

Conoscenza psico-sociale

.. all'approccio biopsicosociale.

Picker's Eight Principles of Patient Centred Care

The Picker Principles of Person Centred care

• Respect for patients' preferences
• Coordination and integration of care
• Information and education
• Physical comfort
• Emotional support
• Involvement of family and friends
• Continuity and transition
• Access to care

Educazione Terapeutica e Cronicità

In questo quadro di riferimento, l'EDUCAZIONE TERAPEUTICA svolge un ruolo fondamentale, permettendo di offrire alle crescente esigenza di qualità dei servizi, una risposta pertinente e competente, garantendo allo stesso tempo, un utilizzo appropriato delle risorse a disposizione.

L'OMS evidenzia che migliorare l'aderenza ai comportamenti salutari e all'assunzione dei farmaci prescritti ha un impatto maggiore sulla salute della popolazione rispetto a miglioramenti specifici nei trattamenti medici. Nei Paesi sviluppati l'aderenza alle terapie croniche è attorno al 50%, mentre nei Paesi in via di sviluppo è ancora più bassa, a causa della mancanza di risorse sanitarie.

Manifestazioni Cliniche della Cirrosi Epatica

Tabella 1. Principali manifestazioni cliniche della Cirrosi Epatica.

Manifestazione clinica

Causa

Ittero

Compare generalmente quando il livello sierico di bilirubina supera 3 mg/dl

Spider angiomi (spider naevi)

Incremento estradiolo, per una ridotta degradazione dell'ormone da parte del fegato

Fegato Nodulare

Conseguente alla rigenerazione del fegato irregolare

Splenomegalia

Ipertensione portale con congestione splenica

Ascite

Ipertensione portale

Caput medusae

Ipertensione portale con la riapertura della vena ombelicale

Eritema Palmare

Incremento estradiolo, per una ridotta degradazione dell'ormone da parte del del fegato

Unghie Bianche

Ipoalbuminemia, riduzione delle proteine

Contrattura di Dupuytren

Correlata ad assunzione di alcool o nel diabete. Dovuta allo stress ossidativo

Ginecomastia, perdita di capelli nel maschio

Alterazioni ormonali

Ipogonadismo (alterazioni genitali, soprattutto maschili)

Effetto tossico diretto di alcol o ferro

Flapping tremore (Asterixis)

Encefalopatia epatica, disinibizione dei motoneuroni

Foetor Hepaticus

Insufficienza epatica

Anoressia, affaticamento, Perdita di peso

Metabolismo catabolico

Diabete tipo 2

Alterata regolazione del glucosio da parte del fegato

Cirrosi Epatica

MMG

I visita epatologo

Visita epatologica successiva alla I

Da gestire:

• Terapia farmacologica
• Rischio infettivo
• Attività fisica e riposo
• Alimentazione
• Controlli periodici di EEC e diagnostica per immagine
• Acuzie (Paracentesi, ipertensione portale, rottura varici, occlusione intestinale, scompenso idro elettrolitico, enecefalopatie, ecc)

Terapia farmacologica

• Diuretici
• Lassativi Osmotci
• Antibiotici specifici per l'encefalopatia epatica
• Beta-bloccanti
• Vasopressori
• Albumina
• Antibiotici profilattici
• Farmaci sintomatici
• Terapie per prurito
• Vitamine e minerali

Aderenza alla Terapia

Su 5 pazienti cronici, solo uno o due seguono correttamente le prescrizioni del medico. La grande maggioranza adotta una propria "versione" della terapia e ha delle idee in proposito che non confesserà mai al curante. Sbagliano, ma è proprio tutta colpa loro?" (J.P. Assal, 1999)

00

Il comportamento del medico influenza l'aderenza?

Possiamo smettere di incolpare i pazienti per la bassa aderenza?

Possiamo sviluppare un sistema di comunicazione efficace nella riduzione dell'aderenza intenzionale?

Possiamo resistere alla tentazione di prescrivere farmaci dalla nascita alla morte?

Scarsa Aderenza alla Terapia

Scarsa aderenza alla terapia

Maggiore costo a carico del paziente

Esiti clinici peggiori

Aumento spesa sanitaria

Aumento dell'utilizzo dei servizi sanitari

Principali Cause di Non Aderenza

SENIOR ITALIA FEDERANZIANI

• Difficoltà di accesso a analisi
• Mancanza di fiducia tra medico e paziente
• Ridotta capacità di counseling del medico
• Spesa out of pocket eccessiva per il farmaco
• Spesa out of pocket eccessiva per le analisi
• Assenza di un percorso terapeutico condiviso
• Mancanza di un monitoraggio strutturato dell'aderenza

Health system/ HCT-factors

Social/economic factors

• Difficoltà logistiche per l'accesso al farmaco per Distribuzione Diretta
• Non autosufficienza
• Percezione di scarsa efficacia della terapia
• Deterioramento cognitivo

Condition-related factors

Therapy-related factors

• Valutazione basata sui sintomi
• Inadempienza Care Giver
• Complessità da polifarmacia
• Mancanza di incentivi
• Molteplicità delle somministrazioni giornaliere

Patient-related factors

• Difficoltà d'uso del device
• Ridotto grado di informazione relativamente alla patologia
• Indisponibilità allo stile di vita richiesto
• Livello basso di cultura e di conoscenza sanitaria

SABA - Strategic Advisory Board on Adherence - Corte d Giustizia popolare per il Diritto alla Salute - Commissione Europea Aderenza alla Terapia 2014

• Paura di effetti collaterali

Definizione

• Molto spesso gli utenti non sono completamente o correttamente informati circa il loro stato di salute e i programmi terapeutici proposti dai sanitari.
• Viene in questo modo a mancare il presupposto fondamentale per una corretta adesione al trattamento e per l'assunzione di responsabilità da parte dell'utente rispetto al proprio progetto di cura.
• Sono scoraggianti le percentuali di pazienti che, non seguendo correttamente i trattamenti terapeutici prescritti, ne inficiano i risultati in termini di miglioramento dello stato di salute e di prevenzione delle complicanze o degli effetti collaterali.
• In questo contesto, il paziente viene riconosciuto come il miglior esperto della propria esperienza di malattia, poiché vive direttamente gli effetti della patologia e ne comprende l'impatto quotidiano sul proprio stile di vita, sulle relazioni e sul benessere generale.
• In questo contesto l'educazione terapeutica si inserisce quale strategia chiave per rispondere ai cambiamenti e alle nuove esigenze emerse nel mondo sanitario.

"Aumentare l'efficacia degli interventi di aderenza può avere un impatto molto maggiore sulla salute della popolazione rispetto a qualsiasi miglioramento di trattamenti medici specifici"2

"Il paziente che ha capito è colui che si cura al meglio" F.Pellini 1977

Storia dell'Educazione Terapeutica

• Michel Assal, un medico svizzero che è stato una figura di spicco nello sviluppo dell'educazione terapeutica del paziente. Michel Assal è noto per il suo lavoro pionieristico nell'applicare un approccio educativo alla cura delle persone con malattie croniche, in particolare il diabete.
• Visione innovativa: non solo curare la malattia, ma coinvolgere i pazienti attivamente nella gestione della propria condizione. Ha introdotto l'idea che i pazienti con malattie croniche debbano essere educati a comprendere la loro malattia, sviluppando competenze pratiche per gestirla quotidianamente.
• Anni 70: Jean Philippe Assal, realizza un programma per i pazienti diabetici nella «Divisione di Educazione Terapeutica » dell'Ospedale Universitario Cantonale di Ginevra
• 1975: Assal apre l'Unità per l'insegnamento nel trattamento del diabete nell'Ospedale di Ginevra
• 1977: Assal fonda il DESG, Diabetes Education Study Group
• 1995: sempre a Ginevra nasce la divisione per l'educazione terapeutica nelle malattie croniche