Nutrición en el paciente crítico: impacto, fisiopatología y soporte nutricional

DIPLOMA DE ESPECIALIZACIÓN EN ATENCIÓN INTEGRAL EN ENFERMERÍA INTENSIVA

2024 2025 JOAQUIM VALMANA RODRIGUEZ euit: Escola Universitaria d'Infermeria i Terapia Ocupacional de Terrassa Adscrita a la UAB Universitat Autonoma de Barcelona Mútua Terrassa /Salut CST: Pàgina | 1

Contenido

Introducción a la nutrición en el paciente crítico

3

Impacto de la desnutrición en el paciente crítico

3

Fisiopatología del metabolismo en el paciente crítico

5

Valoración nutricional: herramientas y escalas

10

Soporte nutricional en el paciente crítico

15

Requerimientos nutricionales

15

Cálculo de requerimiento de macronutrientes y micronutrientes

18

Nutrición enteral (NE)

19

Vías de administración

20

Cuidados de enfermería en la nutrición enteral

24

Complicaciones asociadas a la nutrición enteral (NE)

28

Fórmulas de nutrición enteral

31

Nutrición parenteral (NP)

35

Métodos de administración de nutrición parenteral

36

Cuidados de enfermería en la nutrición parenteral

37

Fórmulas nutricionales nutrición parenteral

38

Complicaciones

39

Transiciones de NE y dieta oral

42

Diagnóstico de disfagia en el paciente crítico

43

Bibliografía

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INTRODUCCIÓN A LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO

IMPACTO DE LA DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO

La desnutrición en el contexto de cuidados críticos se define como un desequilibrio entre los requerimientos nutricionales y la ingesta adecuada de nutrientes, lo que genera pérdida de masa corporal, alteraciones en funciones fisiológicas vitales y peores resultados clínicos. Este desequilibrio, común en pacientes de unidades de cuidados intensivos (UCI), no solo refleja una ingesta insuficiente, sino también los profundos cambios metabólicos y hormonales que ocurren en el estado crítico, lo que conlleva a cambios funcionales y en la composición corporal que finalmente derivarán en consecuencias adversas para la evolución clínica del enfermero. Las consecuencias de la desnutrición en el paciente crítico son muchas y, habitualmente, resultan clínicamente muy importantes. Entre otros resultados, se produce:

• Alteración de la respuesta inmune: La desnutrición reduce la producción de inmunoglobulinas, citoquinas protectoras y la capacidad fagocítica de los neutrófilos. Esto aumenta el riesgo de infecciones nosocomiales, como la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM).
• Disminución de los tiempos de cicatrización de las heridas: La degradación persistente altera el metabolismo lipídico y proteico, dificultando la regeneración tisular y agravando el hipermetabolismo.
• Disminución de la masa y función orgánica: La hiperglucemia crónica asociada al estrés metabólico contribuye a la disfunción orgánica progresiva
• Prolongación de la ventilación mecánica: La pérdida de masa magra ocurre principalmente en músculos periféricos y respiratorios. En pacientes críticos, el diafragma y los músculos intercostales están particularmente afectados, dificultando el destete de la ventilación mecànica.
• Retraso en la recuperación funcional: Tardan más tiempo en recuperar la movilidad y funcionalidad tras la hospitalización, lo que aumenta el riesgo de complicaciones a largo plazo, como trombosis venosa profunda (TVP) o infecciones del tracto urinario.
• Deterioro de la calidad de vida y mayor dependencia funcional tras la recuperación
• Aumento de la mortalidad

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Los estados de malnutrición al ingreso del enfermo o los adquiridos durante su estancia en los servicios de cuidados intensivos representan un factor mal pronóstico y aumentan la mortalidad seis veces más en comparación con los pacientes bien nutridos, así como, una prolongación de la recuperación funcional y por tanto una reincorporación más tardía a la vida social, familiar y laboral que ha llegado a ser por un periodo de 3 meses posteriores como mínimo. La prevalencia de malnutrición en los pacientes críticos oscila entre el 30-55% de los pacientes ingresados en la UCI, según los criterios utilizados para la selección de pacientes y el diagnóstico de malnutrición. Los principales factores relacionados con la desnutrición en los enfermos críticos dependen de factores intrínsecos e extrínsecos del propio organismo que hay que tener presente en el ingreso y durante la estancia del paciente en la unidad.

• La ingesta insuficiente nutricional debido a la nutrición enteral, anorexia secundaria al estado crítico o restricciones médicas (ayuno prolongado).
• Aumento de los requerimientos nutricionales: Situaciones como sepsis, trauma o quemaduras aumentan la demanda energética y proteica.
• Interacciones terapéuticas: Fármacos sedantes, analgésicos y vasopresores pueden afectar la motilidad gastrointestinal y la tolerancia nutricional. .

La Iniciativa Global de Liderazgo en Desnutrición (GLIM), ha desarrollado un consenso mundial en torno a los criterios básicos de diagnóstico de la desnutrición en adultos en entornos clínicos. El diagnóstico de desnutrición requiere al menos que se cumpla un criterio etiológico y otro fenotípico. Los criterios GLIM son de dos tipos: Etiológicos:

• Disminución de la ingesta alimentaria en un margen determinado de tiempo o trastornos crónicos del aparato digestivo que conlleve un impacto negativo en la absorción de la nutrientes.
• Proceso inflamatorio digestivo o sistémico que altere el consumo de nutrientes del organismo o bien su absorción.

Fenotípicos (características o datos observables de un organismo):

• Pérdida de peso involuntaria del organismo
• Bajo índice de masa muscular

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Criterios Etiológicos

Disminución de la ingesta

• > 50% en > 1 semana
• Cualquier reducción en > 2 semanas
• Trastornos crónicos del aparato digestivo con impacto nutricional negativo

Inflamación

• Enfermedad crónica
• Enfermedad aguda
• Enfermedad sistémica grave
• Causas de ayuno ambientales o socio-económicas

Criterios Fenotípicos

Pérdida involuntaria de peso Moderada

• 5%-10% en < 6 meses
• 10%-20% en > 6 meses

Grave

• >10% en < 6 meses
• > 20% en > 6 meses

Bajo IMC (kg/m2) Moderada

• < 20 si <70 años
• < 22 si >70 años

Grave

• < 18.5 si <70 años
• < 20 si >70 años

FISIOPATOLOGÍA DEL METABOLISMO EN EL PACIENTE CRÍTICO

El metabolismo es el conjunto de procesos bioquímicos y fisiológicos mediante los cuales el organismo obtiene, almacena y utilizar la energía necesaria para mantener sus funciones vitales. Este proceso se encuentra en constante adaptación según las demandas internas y externas del cuerpo, y se divide en dos grandes fases, el anabolismo y el catabolismo. El anabolismo incluye los procesos de síntesis que permiten construir moléculas complejas a partir de precursores más simples como:

• Proteínas: Formadas por largas cadenas de aminoácidos entrelazadas entre sí mediante enlaces peptídicos para formar una secuencia que luego se pliega para formar una proteína funcional. Existen

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20 aminoácidos estándar que se combinan de diferentes maneras para formar una infinita variedad de proteïnes (Glicina, Alanina, Valina, Leucina, Fenilalina .. ).

• Lípidos: Moléculas que incluyen grasas, aceites, fosfolípidos y esteroides. Los precursores más simples de los lípidos son los ácidos grasos y los glicerol. Los ácidos grasos son cadenas largas de hidrocarburos con un grupo carboxilo en un extremo. Estos se combinan con el glicerol para formar triglicéridos, que son una forma común de almacenamiento de lípidos en el cuerpo. Los fosfolípidos, que son componentes clave de las membranas celulares, están formados por dos ácidos grasos unidos a una molécula de glicerol, que también está unido a un grupo fosfato.
• Ácidos nucleicos: como el ADN y el ARN están formados por nucleótidos. Cada nucleótido está compuesto por tres componentes básicos: una base nitrogenada, un azúcar (ribosa en el ARN y desoxirribosa en el ADN) y un grupo fosfato. Las bases nitrogenadas son las que proporcionan la información genética, y se dividen en dos categorías: o Purinas: Adenina (A) y Guanina (G) o Pirimidinas: Citosina (C), Tiamina (T) (solo en ADN) y Uracilo (U) (solo en ARN)

Estos procesos requieren energía, que se obtiene principalmente de la respiración celular mediante la conversión de nutrientes en ATP, la principal fuente de energía del organismo. El anabolismo es fundamental para la reparación de tejidos, el crecimiento celular y la formación de reservas de energía, como el glucógeno en el hígado y los músculos. El catabolismo es el proceso de descomposición de moléculas complejas en componentes más simples, liberando energía que se captura en forma de ATP. Este ATP es utilizado por los órganos y sistemas para llevar a cabo funciones esenciales como la contracción muscular, la transmisión nerviosa y la regulación de la temperatura corporal. El catabolismo se activa principalmente durante el ayuno, el ejercicio o el estrés, cuando el cuerpo necesita liberar energía rápidamente para mantener su homeostasis. El metabolismo del organismo está controlado por diversos sistemas y órganos fundamentales que desempeñan roles esenciales en la distribución y utilización de los nutrientes.

• Higado. Principal órgano metabólico y tiene un papel crucial en el equilibrio entre anabolismo y catabolismo. Durante el ayuno o el estrés, el hígado activa la gluconeogénesis, un proceso mediante el cual se produce glucosa a partir de precursores no glucídicos como los aminoácidos y el glicerol. Además, el hígado también es responsable de la glucogenólisis, que libera glucosa almacenada en forma de glucógeno cuando los niveles de glucosa en sangre son bajos. Cuando el ayuno es prolongado, el hígado inicia la cetogénesis, un proceso en el que los ácidos grasos se convierten en cuerpos cetónicos, que son utilizados como fuente de energía alternativa por el cerebro y otros tejidos.

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