Traumatologia dello sport: patologie articolari di anca e ginocchio

TRAUMATOLOGIA DELLO SPORT/1

La traumatologia dello sport è una branca dell'ortopedia che si occupa di patologie riguardanti le articolazioni, i tendini ed i muscoli. Queste alterazioni possono essere legate sia a traumi, come gli infortuni veri e propri, sia a meccanismi ripetitivi traumatici o micro-traumatici che si possono instaurare durante lo sport, ma anche durante attività lavorative particolari.

Le patologie dell'apparato locomotore nello sportivo possono essere:

• patologie articolari. Queste possono interessare:
  • anca;
  • ginocchio;
  • caviglia;
  • spalla;
• patologie tendinee;
• lesioni muscolari.

PATOLOGIE ARTICOLARI

PATOLOGIE DELL'ANCA

L'anca è l'articolazione che sostiene il carico più elevato del corpo. In base al movimento, il carico è anche maggiore per il rapporto di leva.

La coxalgia nel giovane adulto sportivo può avere diverse cause:

• traumi;
• movimenti reiterati;
• tendinopatie;
• lesioni cartilaginee.

bacino (o pelvi) acetabolo (o cotile) collo femorale femore testa femorale

Fra le cause più frequenti della coxalgia c'è l'impingement femoro-acetabolare, ossia il conflitto che si crea fra i capi articolari di femore ed acetabolo per malformazioni o dismorfismi. Può essere di due tipi:

• Pincer = esuberante profilo dell'acetabolo che risulta essere più prominente e grande del normale. Questa alterazione porta ad una problematica nel momento in cui l'anca si flette o abduce, generando un conflitto dato dalle componenti si toccano precocemente;
• CAM = conflitto dovuto a deformità della testa del femore, che non è sferica, ma ha una protuberanza che crea contatto precoce delle componenti.

Cam Impingement: testa non sferica contro acetabolo Pincer Impingement: collo femorale contro acetabolo retroverso

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Aspetti radiografici del conflitto femoro-acetabolare

Dal punto di vista radiografico:

• Pincer = si osserva il cross-over sign > quando c'è un eccesso di copertura dell'acetabolo (la cavità dell'anca) sul femore (l'osso della coscia). Questo può causare una compressione eccessiva delle strutture dell'anca durante determinati movimenti, portando a dolore e, in alcuni casi, danni alle strutture articolari. Il "cross over site" è il punto in cui avviene questo impingement, spesso associato a una sovrapposizione anormale delle strutture ossee nell'anca. Questo può essere causato da varie condizioni, tra cui anomalie anatomiche, difetti congeniti o usura articolare;
• CAM = si osserva la pistol grip deformity > il femore non è rotondo o non è sferico, ma presenta una parte sfuggente, responsabile della generazione di conflitto e quindi di dolore.

Queste deformità si possono instaurare nel tempo ed essere conseguenza di microtraumi (es .: calciatore o ad altri sportivi che presentano una gittata particolare lunga e per anni riproducono questo movimento, generando un sovraccarico a livello dell'anca, la quale si "protegge" formando una porzione aggiuntiva di osso).

Esistono anche casi di patologie congenite, come l'epifisiolisi o la displasia congenita dell'anca. Le cause possono essere diverse, ma i fattori comuni risultano essere il dolore all'anca ed una delle due alterazioni precedentemente descritte.

PINCER acetabolo troppo coprente Cross over sign CAM deformità della test Pistol-Grip Deformity Stulberg et al. 1975 Alfa angle

Conseguenze delle deformità dell'anca

Il problema principale di queste due deformità è che il contatto anticipato tra le componenti articolari alla lunga può comportare una lesione del labbro acetabolare, una struttura fondamentale che contiene il liquido sinoviale all'interno dell'anca ed è deputato anche al mantenimento della pressione all'interno dell'articolazione. Risulta quindi fondamentale per l'omeostasi della cartilagine articolare, permettendo la sua alimentazione. Una sua assenza, legata all'usura dovuta al contatto continuo, reiterato e precoce delle componenti articolari, può portare a un rapido invecchiamento della cartilagine.

In altre parole, il labbro acetabolare fa da guarnizione tra l'intra-articolare e l'extra-articolare: permette di mantenere il liquido sinoviale all'interno, limitando la compressione sulle cartilagini. Sotto pressione il labbro sopporta il 95% del peso. La sua assenza porta ad un rapido invecchiamento dell'articolazione.

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Clinica e diagnosi dell'impingement femoro-acetabolare

Clinica:

• dolore inguinale;
• C-sign > in ortopedia è un segno radiologico che indica la presenza di un conflitto femoro- acetabolare. Questo conflitto avviene quando la testa del femore e l'acetabolo si sovrappongono in modo anomalo, causando un'irritazione e talvolta danni alle strutture circostanti dell'anca. Il "C-sign" appare sulle immagini radiografiche come una formazione a forma di "C" nella regione del collo femorale, indicando un contatto anomalo tra la testa del femore e l'acetabolo. Questo segno può essere associato a sintomi come dolore all'anca, limitazione del movimento e altre condizioni correlate. Il "C-sign" è correlato al "FADDIR test", al "FABER test" e al "posterior impingement" in quanto tutti questi concetti riguardano la valutazione dell'anca e possono essere indicativi di un'instabilità o di un conflitto femoro- acetabolare.

Dal punto di vista clinico, i tipici segni di impingement sono la positività a:

• Faddir test (Flexion ADDuction Internal Rotation)per flessione, adduzione, rotazione interna > causa dolore interno all'inguine; se il test causa dolore o limitazione del movimento, potrebbe indicare un'irritazione o un'instabilità nell'articolazione dell'anca;
• Faber test (Flexion ABduction External Rotation) per flessione, abduzione, rotazione esterna -> uguale al Faddir, ma eseguendo movimenti opposti;
• Posterior impingement > si esegue con il paziente al bordo del lettino e si porta verso dietro l'anca, causando dolore nella parte inguinale posteriore.

FADDIR TEST FABER TEST POSTERIOR IMPINGEMENT

Sono test che si seguono tutti da supino.

Se si chiede al paziente dove sente dolore all'anca, questo indicherà l'inguine con la forma della C: bisogna ricordare che il dolore inguinale è prevalentemente articolare, quindi è prevalentemente dell'anca nella stragrande maggioranza dei casi. Al contrario, il dolore esterno, quindi a livello della coscia, è un dolore prevalentemente tendineo.

Trattamento dell'impingement femoro-acetabolare

Il trattamento, se il soggetto è sintomatico, è raramente conservativo. In passato l'intervento era molto rischioso, perché l'articolazione è molto profonda e sulla capsula anteriore passano le arterie circonflessse, terminali per la testa del femore, che, una volta incise, possono comportare necrosi vascolare.

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Oggi si procede con l'artroscopia dell'anca. Si tratta di un intervento molto meno invasivo:

• si praticano 2 - 3 buchini e si entra con una telecamera attraverso i fori eseguiti;
• nel caso del Pincer, si distacca il labbro acetabolare, si toglie l'osso eccedente e si riattacca il labbro, suturando ed inserendo delle ancorette di metallo a cui sono attaccati dei fili. In questo modo il crossover site del preoperatorio si trasforma in un margine normale dell'acetabolo;
• nel caso del CAM, si toglie la protuberanza femorale, quindi si entra con una lametta (tipo quella del dentista) e si lima la parte di osso eccedente. Questo permette di eliminare le protuberanze ossee delegate all'impingement, risolvendo la patologia.

Artroscopia dell'anca CAM PINCER Osteotomy Pistol-Grip Deformity PRE POST F Sin

PATOLOGIE DEL GINOCCHIO

Si dividono in:

• lesioni legamentose;
• lesioni meniscali;
• lesioni cartilaginee;
• sindrome dolorosa femoro-rotulea.

Il ginocchio è un capolavoro di ingegneria anatomica. Conferisce articolarita e contemporaneamente stabilità. La peculiarità principale è che la sua stabilità è strettamente legata all'anatomia ed alla sua integrità anatomica: quando ci sono delle lesioni anche piccole a livello del ginocchio, si possono creare instabilità dell'articolazione che spesso sono incompatibili con un'adeguata attività sportiva.

La motilità si articola in tre comparti articolari (in altre parole, il ginocchio è composto da tre compartimenti):

• compartimenti laterali (tibio-femorali laterali);
• compartimenti mediali (tibio-femorali mediali);
• compartimenti anteriori (patello- femorale).

TRE COMPARTIMENTI ARTICOLARI patella - femur articular cartilage ACL . meniscus -Collateral ligaments fibula Anteriore Patello-femorale - tibia Laterale Tibio-femorale lat. Mediale Tibio-femorale med.

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Anatomia dei compartimenti del ginocchio

I compartimenti mediale e laterale sono composti da femore e tibia, ma sono due porzioni leggermente differenti tra di loro: la parte mediale è più stabile, più ferma e più larga; la parte esterna (laterale) è più lunga, più allungata e mobile, permettendo al ginocchio di eseguire dei movimenti rotazionali. Il rapporto si instaura tra i due condili femorali ed i corrispondenti emipiatti tibiali: il ginocchio è una trocleoartrosi, o meglio una doppia condilartrosi.

I due condili femorali sono asimmetrici:

• il condilo mediale è più voluminoso ed ha una curvatura più simmetrica;
• il condilo laterale è lievemente più corto; il suo asse longitudinale è più lungo di quello condilo-mediale. Visto di lato, presenta curvatura crescente.

Il compartimento anteriore femoro-rotuleo presenta una puleggia (le pulegge trattengono i tendini vicino alle ossa con lo scopo di ottenere il movimento di flessione) di flessione che aggiusta lunghezza, direzione ed intensità dei vettori di forza a diversi angoli di flessione.

Ruolo meccanico della rotula

La rotula, agendo da fulcro, aumenta il braccio di leva del quadricipite ai vari gradi di flessione del ginocchio. La risultante delle forze dei tendini quadricipitale e rotuleo > forza in compressione sulla femoro-rotulea.

C.F.L. C.F.M C.F.L. C.F.M L2 L LI>12 Centre of rotation Forces due to quadriceps fondon Force due to patetar tendon Resultant patollofomoral compressive force

Movimenti del ginocchio

Movimenti del ginocchio:

• movimenti su tre piani: frontale, sagittale (flesso- estensione) ed orizzontale;
• 3 movimenti di traslazione lineare: compressione-distrazione, medio-laterale ed antero-posteriore;
• 3 rotazioni angolari: flesso-estensione, abduzione-adduzione, rotazione interna-esterna.

Compression- Distraction Medial-Lateral Anterior-Posterior 6 Adduction- Abduction Flexion-Extension Internal-External

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