Elementi di Nosografia Psichiatrica: classificazioni e limiti

Elementi di Nosografia Psichiatrica

MATERIA
Psichiatria
LEZIONE
11/10/2024
DOCENTE
Marcella Bellani
A CURA DI
Edoardo Zugliani
Silvia Carraro
Nota dello sbobinatore: la prof. fa notare che il programma è stato aggiornato, con anche degli
approfondimenti in e-learning, per cui il materiale delle vecchie lezioni potrebbe non sempre essere adeguato.

La lezione verterà su temi un po' didattici, un excursus che è necessario fare per spiegare come si
arriva alla diagnosi psichiatrica.
Vengono illustrati gli obiettivi del corso:

• Il funzionamento delle classificazioni e diagnosi psichiatriche;
• Descrizione dell'excursus storico che ha portato alla psichiatria diagnostica odierna;
• Comprendere come sono stati costruiti e cosa cambia tra i diversi sistemi.

La lezione verte su argomenti a cavallo tra nosologia e nosografia. La nosologia in senso lato si occupa
della classificazione delle malattie, mentre la nosografia consiste nella descrizione delle singole
malattie con finalità diagnostica [definizioni integrate da sbobine dell'anno scorso].
In psichiatria i principali sistemi di classificazione delle malattie sono due:

• ICD, prodotto dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (oggi all'undicesima versione);
• DSM, manuale diagnostico fatto dagli psichiatri americani (oggi alla quinta versione).

Le Classificazioni in Medicina

Gli scopi di una classificazione sono:

• Diagnosi e, di conseguenza, anche una terapia;
• Fornire una prognosi, permette di immaginare il decorso della malattia;
• Utile dal punto di vista comunicativo. Per la psichiatria, in particolare, questo aspetto è
  importantissimo perché diversi linguaggi non sono sovrapponibili. Ad esempio, cercando su
  un motore di ricerca "disturbo della personalità" appaiono una sfilza di diverse classificazioni
  e significati, per cui senza una base di conoscenza si può utilizzare un sistema classificativo
  non più attuale. Se non si unifica il linguaggio diventa difficile capire di cosa si sta parlando.
• Osservazione, conoscenza e approfondimenti: grazie allo studio delle diagnosi si possono
  capire sempre di più i disturbi.

Classici Criteri Classificatori

La classificazione può essere fatta partendo da:

• Sistema biologico interessato (distretto anatomo-funzionale, organo di pertinenza);
• Caratteristiche anatomopatologiche micro e macroscopiche della zona di vulnerabilità;
• Eziologia.

Limiti della Psichiatria

Fino a inizio '900 la neurologia comprendeva la psichiatria, si parlava di neuropsichiatria.
Successivamente le due si sono divise lasciando il cervello alla neurologia e la mente/psiche alla
psichiatria. La metodologia di approccio al sistema psiche-mente ha visto varie tipologie di declinazioni
fino ad arrivare ad oggi, momento in cui il cervello si sta "recuperando".
Gli elementi "difficili" per le classificazioni in psichiatria sono:

• I concetti di segni e sintomi: bisogna interrogare il paziente, i segni che si possono rilevare
  sono meno rispetto ad altre cliniche e bisogna cercali; per i sintomi è lo stesso. Molte volte,
  inoltre, il paziente arriva in ambulatorio per un motivo e poi alla base c'è tutt'altro. L'indagine
  psichiatrica quindi spesso non è lineare. Per esempio, il paziente in visita ha una modalità
  laconica, l'espressività del viso è ridotta, per cui il segno è l'ipomobilità. Il linguaggio non è
  19spontaneo, la forma della frase è ridotta all'osso, le risposte sono dicotomiche oppure
  deraglianti (gli si chiede una cosa e "va per la tangente"). L'osservazione del sintomo passa
  attraverso il colloquio e il medico deve effettuare un esercizio di ricostruzione.
• C'è poi la componente di collaborazione del paziente. Per definizione alcuni disturbi portano
  con sé una mancanza di consapevolezza di malattia e quindi mancanza di collaborazione (es.
  paziente portato in visita da familiari afferma che non sa perché è lì, sta bene, sono gli altri
  che hanno problemi). Questo comunque fa parte dell'indagine clinica.
• Infine, c'è la componente del substrato biologico: per tanti anni la psichiatria è stata una
  branca medica senza una base organica di riferimento. Negli ultimi 20 anni si è recuperato il
  cervello come elemento fondamentale, dal momento che i network di connessione assonale
  generano tutto ciò che è a livello cognitivo ed emotivo, quindi anche il comportamento.
  Nonostante ciò, non ci sono ancora relazioni chiare causa-effetto. Spesso ci sono più teorie
  per spiegare la stessa cosa. Si sta lavorando alla ricerca del nesso causale anche se con
  difficoltà perché si parla di emozioni e stati d'animo che non sono solo l'esito di una
  comunicazione elettrica ma l'esito di numerose interazioni (ambiente, altre persone,
  interferenza di eventuali fattori tossici/traumatici). Inoltre, sempre di più ci si trova davanti a
  disturbi costituiti da più sintomi spostandosi verso il concetto di sindromi, più difficili da
  classificare.
• Risulta rilevante anche la soggettività. Il sentire di ciascuno è influenzato da innumerevoli
  elementi, il modo in cui ciascuno vive è influenzato da talmente tanti parametri che non è
  ripetibile. La soggettività funge da variabile di confondimento e interferisce con la replicabilità
  del modello (la diversità è anche ciò che ci rende umani).

La psichiatria è quindi un modello di medicina ancora in fase di maggior definizione.

Evoluzione dei Modelli Classificativi

Se si volesse fare una trattazione aneddotica, la malattia psichiatrica e tutto il comportamento bizzarro
veniva considerato come relativo alla religiosità o spiritualità (essere posseduti, punizioni divine).
Nella medicina greco-romana, si comincia a pensare all'osservazione clinica: Ippocrate comincia a
parlare di umori e ancora oggi si utilizzano espressioni (es. mi sono rotto il fegato ad indicare la rabbia)
che collegano stati emotivi con organi.
Con l'epoca del positivismo si è passati all'osservazione con 2 grandi livelli:

• Osservazione meccanicistica e organica, con una classificazione dei comportamenti e una
  definizione diagnostica;
• Freud, neurologo, allievo di Charcot, che per primo considera cervello e mente come separati,
  creando poi tutto il processo psicanalitico. C'è un tentativo classificativo della psiche,
  biologizzandola.

Tutto il '900 è stato caratterizzato da grandi medici che hanno fondato delle teorie molto importanti,
come per esempio Jaspers, che porta alla definizione dell'esperienza soggettiva mettendo insieme
medicina, psicologia e filosofia descrivendo e classificando appunto l'esperienza fisiologica e
patologica. Lui per primo comincia a parlare della differenza tra spiegare e comprendere. Utilizzando
una terminologia poi usata specificatamente dai fenomenologi, viene descritto l'apparato psichico e
le sue alterazioni. Si ha di nuovo un tentativo di classificazione a partire dall'esperienza.
Proseguendo si ha tutta la componente del comportamentismo, con Pavlov e tutta una serie di altri
scienziati ed esperimenti, che hanno permesso di scoprire tanto sul comportamento umano. In questo
caso la classificazione faceva si che ogni comportamento potesse essere classificato.
In parallelo si sviluppano le correnti biologististe, psicologiche, psicoanalitiche (che poi diventeranno
psicodinamiche). A seconda quindi del tipo di professionista un disturbo, ad es. l'ansia, veniva
analizzata con una classificazione e definizione diversa.
20La complessità di comunicazione tra professionisti è importante. Ad esempio, gli psicanalisti utilizzano
2 macrocategorie, la nevrosi e la psicosi. Sulla base del conflitto inconscio, che poi crea il sintomo, da
lì declinano tutti gli elementi più specifici.
Se si parla con un collega sistemico c'è un approccio completamente diverso. Ancora oggi non c'è un
linguaggio completamente unificato. D'altra parte, per fare una diagnosi ufficiale bisogna utilizzare un
certo protocollo, una certa flow-chart diagnostica che garantisce un minimo di standardizzazione,
anche se questa parte è gestita principalmente dallo psichiatra.
Si perde, però, parte del dettaglio: bisogna far passare il messaggio in maniera concreta, veloce e
coerente, per cui tutte le peregrinazioni filosofiche, psicodinamiche, ecc. vengono tralasciate, al fine
di effettuare una diagnosi differenziale.
Ad oggi, da un punto di vista di sistemi biologici, delle conoscenze e della possibilità di fare analisi più
raffinate, le conoscenze sono aumentate, per cui si sta cercando di integrare e di rendere la diagnosi
non solo uno strumento di comunicazione, ma anche uno strumento di comprensione e
riconoscimento.

Modelli Odierni

I modelli che si possono proporre sono tantissimi. Il fondatore della scuola di Psichiatria di Verona, il
prof. Tansella, è stato il responsabile dell'aggiunta del suffisso "Bio" al modello biopsicosociale.
Secondo questo modello si ha un'integrazione di:

• componente biologica, ovvero sistemi, apparati e organi che possono avere delle alterazioni
  che in parte determinano la patologia;
• componente psicologica, l'insieme delle caratteristiche soggettive della persona che si sono
  create nel tempo;
• componente sociale, comprensione del contesto in cui quella persona è inserita.

Questo modello si concentra sia sugli elementi di vulnerabilità che di forza che provengono da
ciascuno dei punti sopraelencati. Conoscere il paziente da questi 3 punti di vista permette di articolare
il trattamento, che non è solo farmacologico: si hanno anche la psicoterapia e la riabilitazione, una
serie di progetti con l'obiettivo di riportare la persona ad un livello di funzionamento pari a prima della
malattia o addirittura superiore, se il superamento della malattia permette una reintegrazione con
un'acquisizione di consapevolezza e di nuove competenze.
Si tratta quindi di un modello integrato, in cui le componenti non sono mutuamente esclusive.
In passato, invece, era nato una sorta di "fanatismo", c'erano quindi convinzioni che la malattia fosse
esclusivamente sociale, per cui
un soggetto si ammalava se era
Genetic loading
Epigenetics
· Signal transmission
Environmental factors
. Early trauma
Variants In genas with roles In:
· Stressful events
· Substance use
· Glutamatergic system
· Hormone regulation
· Hyperexcitobility
· Immune pathways
· Drugs
· Myelination
· Maturation
"sfortunato" dal punto di vista
sociale,
oppure
teorie
. Histone pathways
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fortemente biologiche, per cui se
Neuronal changes
il neurone non funziona, il
· Mitochondrial malfunction
· Dendritic spine loss
· Altered membrane permeability
· Endoplasmic reticulum stress
paziente non guarirà mai, o
Circuitry and brain mattor
ancora teorie psicologiche, per
· Fronto temporal grey matter loss
. Axonal pathology
cui la patologia è causata dai
Systemic consequences
Behavioural correlatos
genitori,
traumi,
ecc.
· Default-modo network deactivation falluro
L'integrazione invece permette
· Allostatic load
· Disturbed emotionel processing
· Mood symptoms
· Oxidative strars
· Changes in energy
levels ond activity
di dare, o almeno ci prova, il
· Infloramation
· Disturbed thinking
· Metabolic syndrome
and behaviour
giusto
peso
alle
diverse
componenti.
In figura 1 si ha un esempio di
applicazione
del
modello
biopsicosociale; quello di Vieta
sul disturbo bipolare.
Functional outcome
a Cognitive Impairment
a Poor psychosocial adjustment
Figure 2 | Multifactorial model of bipolar disorders. Although bipolar disorders are amongst the most heritable
psychiatric disorders, both genetic and environmental factors contribute to disease development, Gene-environment
interactions might be mediated by epigenetic alterations. Genetic and environmental factors might contribute to the
development of bipolar disorders through neuronel changes that modify brain circuitry. These changes systemically
sod behaviourelly affect the body: leading to psychosocial and cognitive Impairment.
Figura 1
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