Apuntes de Ortopedia y Traumatología: Fracturas, luxaciones y columna vertebral

CONTENIDO

TEMA 1. FRACTURAS 3 TEMA 2. LUXACIONES 13 TEMA 3. LESIONES TRAUMÁTICAS E INFLAMATORIAS DE PARTES BLANDAS 15 TEMA 4. SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO ...... 17 TEMA 5. TUMORES Y LESIONES ÓSEAS PSEUDOTUMORALES. TUMORES DE PARTES BLANDAS 19 TEMA 6. ORTOPEDIA INFANTIL Y DEL ADOLESCENTE 22 TEMA 7. CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA DEL ADULTO ..... .... 25 TEMA 8. PATOLOGÍA DE LA COLUMNA VERTEBRAL 27

FRACTURAS

Fracturas + frc: radio distal (Colles a cualquier edad) > cadera (en ancianos) > vértebra lumbar (osteoporosis posmenopáusica).

TIPOS DE FRACTURAS

Alta energía Patológicas Sistémica Osteoporosis (+ típica), osteomalacia, Paget ... Estrés/ fatiga Sobre hueso sano Recluta en 2º metatarso Local Neoplasia, lesiones pseudotumorales Sobre hueso patológico Looser-Milkman

TIPOS DE CONSOLIDACION

Directa

Cortical 1ª Si reducción anatómica y no movimiento. · Paso de conos perforantes en las zonas de no contacto. Sin tejido cartilaginoso ni callo de fractura. · ·

Indirecta

2ª Callo duro (osificación endomembranosa) VpO, pO2 Callo blando Formación del hematoma Formación del callo de fractura Formación del callo Duro (O2: colágeno I y osteoblastos): osificación · endomembranosa. · Blando (no O2: colágeno II y condroblastos): osificación endocondral. Invasión vascular del cartílago Hueso fibrilar Osificación del callo de fractura Remodelación Osificación del callo · Condroclastos y osteoclastos digieren cartílago calcificado. Osteoblastos depositan hueso nuevo. · Remodelación Hueso fibrilar (presente en huesos fetales y callo de fractura) > hueso maduro (organización según ley de Wolff). Plaquetas, FC, IL 1 y 6 Formación del hematoma

FACTORES DE CONSOLIDACIÓN

Promueven

• Endocrinos: GH, insulina, anabolizantes, HTiroideas, calcitonina.
• Nutrición: vitamina A y D.
• Medio: factores de crecimiento (IL-1, IL-6, BMPs, TGF-beta, FGFs, IGF, PDGF).
• Factores físicos: ejercicio y carga controlados, campos electromagnéticos, ultrasonidos de baja frc, O2 hiperbárico.

Dificultan

• Endocrinos: DM, déficit GH, CC.
• Malnutrición.
• Tabaco
• Medio: hipoxia local, Į vascularización, perturbación del hematoma, lesión de partes blandas, anemia, edad avanzada.
• Factores físicos: distracción, compresión, cizallamiento, interposición, RTP.
• Indometacina
• Citostáticos
• Infección
• Denervación
• Vascularización precaria: cabeza húmero, escafoides, cabeza y cuello femoral, cuerpo astrágalo y tibia distal

Tipo material Característica Autoinjerto Aloinjerto Sustitutivo óseo Osteogénico Capacidad formar hueso SÍ NO NO Osteoinductor Estimula formación hueso (+ osteoblastos) SÍ Solo si hueso esponjoso SÍ Osteoconductor Dirige formación hueso SÍ SÍ SÍ EJEMPLOS Cresta ilíaca o peroné Hueso de cadáver PROS No inmunogénico, no transmisión enfermedades Mayor disponibilidad CONTRAS Cantidad de injerto limitada Cierta inmunogenicidad y transmisión de enfermedades

Alteraciones del proceso de consolidación

Retraso de consolidación: consolida, pero en > 3 meses. Ausencia de consolidación: >6 meses sin consolidación (no va a consolidar a menos que actuemos). Atrófica o hipertrófica. Pseudoartrosis: ausencia de consolidación en la que se forma cavidad con pseudomembrana sinovial con líquido en su interior.

Ausencia de consolidación

Atrófica Hipertrófica Localización típica Diáfisis húmero Diáfisis tibial Causa Mala vascularización del foco Excesiva movilidad del foco Clinica Dolor y movilidad en el foco de fractura Similar a la atrófica Radiologia "Hoja de sable" "Pata de elefante" TTO Desbridamiento foco + injerto óseo + osteosíntesis Estabilización rígida del foco (placa + tornillos, clavos)

INDICACIONES DE QX

Principales indicaciones

Politraumatizado Lesion visceral (con o sin fracturas): QX en las primeras horas Polifracturado ≥2 fracturas sin lesión visceral: QX primeros días

Por las lesiones asociadas

• FX articular + de 2mm escalón
• Abierta.
• Politraumatizado
• Lesión vascular o nerviosa (que requiera reparación).
• Sd. Compartimental.
• FX patológica asociada a neoplasia.
• Fracaso del TTO conservador.

Tratamiento

• Abstención terapéutica, reposo Costal aislada, algunas por fatiga
• Sindactilización Dedos
• Férulas, ortesis, corsés, yesos Vertebrales, húmero, muñeca y tibia. Gran parte en niños.

Conservador

• Tracción cutánea (blanda) Inmovilización provisional de cadera hasta QX
• Tracción esquelética Fémur en niño. Acetábulo no desplazadas. Inmovilización provisional de fémur en adulto.

QX

• Agujas Fijación de pequeños fragmentos. Infantiles
• Cerclaje, obenque Rótula, olécranon
• Tornillos y placas Antebrazo del adulto, húmero proximal y distal. Otras diáfisis y metáfisis con extensión intraarticular.
• Clavo Extracapsular de cadera Fémur y tibia del adulto. Húmero (transversas)
• Fijación externa Abiertas. Compromiso vascular. Pelvis inestables. Intraarticulares complejas (pilón tibial). Ausencia de consolidación en infectadas. Quemados. Alargamiento óseo.

Estabilización

• FX que necesitan reducción anatómica y movilización precoz.
• FX sometidas a distracción o cizallamiento permanente.
• Necesidad de reincorporar al paciente.

Por la naturaleza de la fractura

• Codo/rodilla flotante.

COMPLICACIONES

Fracturas abiertas

Gustilo y Anderson I <1cm, limpia (por el hueso roto) "de dentro a fuera" II >1cm, contaminación moderada III Tibia + FR A B >10cm Contaminación alta "de fuera hacia dentro" C + lesión vascular TTO = cerradas URGENCIA - Desbridamiento quirúrgico + irrigación. - ATB de amplio espectro vía iv (cefa de 1ª + aminoglucósido ± cobertura anaerobios). - Cobertura antitetanica. + necesita colgajos/injertos - Estabilización precoz: con fijador externo, en fémur y algunas de tibia se puede enclavado intramedular (CI placa y tornillos) - Si imposible preservación -> amputación: edad avanzada + hipoTA grave + lesiones EEII + >6-12h Es posible la cobertura de todo el hueso expuesto con partes blandas (cierre primario) Las fracturas por arma de fuego se clasifican directamente en grado III, y las que implican lesión vascular, en grado IIIC, independientemente de la lesión de partes blandas

Necrosis avascular

Cuerpo astrágalo Dolor. RX: 1 densidad y fragmentación. · · Artrodesis tibiotalocalcánea con injerto. Prótesis Cabeza femoral: + frc Cabeza humeral Escafoides Extirpación o injerto

SDRC Distrofia simpaticorrefleja Sudeck

• Hiperactividad SNA por lesión tisular. En 1-2% fracturas.
• 9, 40-50a, muñeca-mano.
• Clínica: alteraciones sensitivas, disregulación autonómica, cambios tróficos ... Frec tras inmovilización post-lesión.
• Causas diversas: + frec idiopática. Por traumatismos, IAM, neurológicas, fármacos ... Lo + frec en causa traumática es por lesiones banales, pero en sitios con muchas terminaciones nerviosas (dedos, muñeca ... ).
• Dolor quemante, tendencia a progresión proximal. Hiperestesia.
• Dx clínico.

Aguda 0-3m Rubefacción, DOLOR, hiperhidrosis Distrófica 3-6m Fría, amoratada, contracturas, edema, DOLOR. OSTEOPOROSIS moteada. · · Atrófica 6-12m + Į vello, uñas y pliegues, atrofia muscular. Osteoporosis difusa. · - Abordaje multidisciplinar. RHB, bloqueos en unidad dolor, simpatectomía, psicoterapia ... Calcitonina, AINEs, corticoides y antiresortivos (alendronato).

Sd. embolia grasa

FX no estabilizadas + FREC: si fx huesos largos EEII (diáfisis femoral) y fx inestables de pelvis. SDRA. Alt. fluctuante de conciencia: intervalo lúcido 24-36h. Petequias: tórax superior, cara, conjuntivas. RX: tormenta de nieve. A/S: hipoxemia. En UCI: O2 ± VM. CC IV DE. Estabilización precoz: TTO y PFLX.

Pseudoartrosis

No consolidación >6m Atrófica Diáfisis humeral. Mala vascularización. "Hoja de sable": extremos adelgazados y afilados. Refrescar bordes + Injerto + osteosíntesis Hipertrófica Diáfisis tibial. Excesiva movilidad. "Pata de elefante": extremos ensanchados. + estabilización (placa + tornillos, clavos)

Sd. compartimental

+ FR: en tibia, antebrazo y codo (supracondíleas infantiles). También posible en fracturas abiertas, post-IQ, grandes quemados ... Clínica: dolor desproporcionado, aumenta con estiramiento pasivo. Alteraciones sensitivas. Pulsos suelen estar normales. P intracompartimental >30-40 mmHg. Sd compartimental cronico: en deportistas por hipertrofia muscular Fase aguda: necrosis y sobreinfección. IRA por mioglobinuria. Fase crónica: retracciones y atrofia (contractura isquémica de Volkmann). ¡EMERGENCIA! 1. Retirar vendaje/yeso + elevación. 2. Fasciotomía: si persiste. Presión en compartimento 11 y ocluye circulación muscular > por aumento contenido o presión extrínseca. Secuelas

FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR

Clavícula

• 1/3 medio + frc, fragmento interno hacia arriba, externo hacia abajo-adelante.
• Fx + frc del RN.
• Complicación: consolidación mala posición (solo estético). Puede haber parestesias por vendaje -> indicar que suban los brazos.

Poco desplazada 2-3s (niños) 4-5s (adultos) Velpeau/cabestrillo Desplazada (+ frc) Vendaje en 8 Abierta, lesión vascular, TERCIO DISTAL, asociada a escápula, bilaterales, politrauma ... Qx con osteosíntesis placa y tornillo

Escapula

Infrecuentes. Cuerpo + frc: trauma de alta energía -> asocian fx costales y neumotórax/hemotórax. SIEMPRE DESCARTARLOS. Pueden asociarse a lesiones del plexo braquial o del nervio supraescapular Ortopédico casi siempre. QX: si desplazadas o causan inestabilidad acromioclavicular/glenohumeral o incongruencia articular en la glenoides.

Húmero

Proximal

FRECUENTES: edad avanzada. Clasificación NEER: o No desplazadas. o Desplazadas: 2-3-4 fragmentos. Ortopédico Vendaje Velpeau o inmovilizador 10-15d A B Figura 1.12. (A) Radiografía de fractura de húmero proximal no desplazada, y (B) desplazada Osteo sintesis Agujas, clavos o tornillos 2-3 fragmentos y JOVENES SIEMPRE (se intentan mantener la cabeza humeral original). Artroplastia NO Desplazadas Impactación, división, luxación. Hematoma Hennequin: a las 48h, no TTO. Limitación movilidad (+frc): RHB rápido Lesión axilar o circunflejo. SKILLFUL NEGLECT: edad avanzada y escasa demanda funcional -> se ignora la fractura y se dan analgésicos para recuperar la movilidad cuanto antes. Irrecostruibles o alto riesgo necrosis (conminutas, impactación, 4 fragmentos, cuello anatómico, luxación)

Diáfisis

Neuroapraxia del RADIAL: flexión dorsal de muñeca y mano, habitual en oblicua del 1/3 distal (Holstein-Lewis), autoresolución 3-4m. No se trata con Qx de entrada (solo si empeora). Lesión del radial: mano caída Espiroideas/oblicuas: + frc Yeso colgante de Caldwell Transversas Clavo IM (Rush)

Distal

Supra condileas (paleta humeral) INTRAARTICULARES, desplazadas, conminutas. Rigidez, no consolidación, neuropatía CUBITAL ... Reducción abierta con osteosíntesis con dos placas + RHB precoz Niños: reducción cerrada con osteosíntesis con agujas de Kirschner y férula o yeso 3 sem Cóndilo Fractura de Kocher-Lorenz Fractura de Hahn-Steinthal Figura 1.16. Fracturas del cóndilo humeral, de un fragmento Fragmento: Köcher-Lorenz Entero: Hahn-Steinhal. Reducción abierta + osteosíntesis: si no es posible, extirpación y movilización precoz. Epicóndilo y epitroclea Raras en adulto, las + frc en el niño. Conservador: QX si hay luxación y la epitróclea se interpone impidiendo la reducción.

Fracturas de cabeza radial (clasificación de Mason)

• Caída sobre palma de la mano.
• Clasificación Mason.
• Complicaciones: limitación flexoextensión y pronosupinación, inestabilidad codo o longitudinal del antebrazo (Essex-Lopresti).

2 Figura 1.17. Fracturas de cabeza del radio, con la clasificación de Mason. Fractura-luxación de Monteggia (cúbito proximal y luxación radiocubital proximal). Fractura-luxación de Galeazzi (radio distal y luxación radiocubital distal). Fractura-luxación de Essex-Lopresti asocia Fractura-luxación fractura conminuta de la cabeza del radio (1), con una migración de Monteggia proximal del radio (2), y una luxación de la radiocubital distal (3) 3 Fractura-luxación de Galeazzi Fractura-luxación de Essex-Lopresti Tipo I Tipo II Tipo III