Ortopedia pediatrica: fratture ossee nei bambini e trattamenti

ORTOPEDIA

I bambini non sono dei piccoli adulti: ci sono delle parti dell'osso che non esistono più negli adulti, radiotrasparenti le cui cellule si trasformano in tessuto osseo e permette all'osso di crescere in lunghezza e dimensioni. Nei bambini inoltre c'è il periostio (un cappotto che circonda l'osso e permette all'osso di essere nutrito dai vasi) che è più spesso. Questi due elementi permettono di avere una guarigione dell'osso più veloce e migliore.

Molte scoperte sono state fatte da John Hunter che dice che le fisi sono responsabili della crescita dell'osso. Esse sono delle zone di cartilagine che si possono dividere in 4 parti e sono le responsabili della crescita dell'osso. Le zone sono: germinale (dove c'è la cartilagine di riserva), di proliferazione, della cartilagine ipertrofica, della calcificazione (più vicina all'osso dell'adulto). A seconda della zona i condrociti si comportano diversamente: nella zona 1 e 2 (germinative) nascono, si incolonnano e aumentano di numero (proliferano) aumentando la dimensione dell'osso; nella zona 3 diventano più gonfi, degenerano; nella zona 4 cominciano a calcificare fino ad arrivare alla metafisi (zona di ossificazione definitiva). Tra la zona 3 e 4 c'è la parte più debole dell'osso (dove avvengono le fratture della cartilagine nel bambino, i dostacchi epifisari interessano soprattutto queste zone).

I bambini si fratturano le ossa in modo diverso rispetto all'adulto per l'anatomia, biomeccanica e fisiologia dello scheletro.

Anatomia dell'osso

FIS EPIFISI METAFISI DIAFISI FIS METAFISI EPIFISI Nella parte centrale dell'osso c'è la diafisi, alle due estremità ci sono le metafisi, che sono separate dall'epifisi (parte più estrema) attraverso la fisi.

L'osso del bambino è più poroso, bucato dell'adulto e ciò permette di tollerare maggiormente la flessibilità e avere però minor resistenza alla compressione, quindi si spezza meno facilmente perché è meno compatto.

Il periostio avvolge l'osso del bambino (nell'adulto è più sottile quindi meno efficace) ed è più resistente dell'adulto, la sua continuità può facilitare o impedire la riduzione dell'osso (si frattura più difficilmente l'osso, c'è una continuità). Però può inseriresti nei capi di frattura e impedirne la riduzione. Tutto ciò ha pro e contro perché da un lato può aiutare la guarigione/riduzione dell'osso (è tanto spesso e quindi si rompe difficilmente), dall'altra la può impedire.

I traumi in quelle zone sono 1/3 delle fratture in età pediatrica. Essendo zone di crescita se c'è una frattura la zona può essere danneggiata e può non far più crescere l'osso nel modo corretto. Anche se mettiamo a posto l'osso esso può non crescere più nel modo corretto.

Il primo che descrisse le fratture delle fisi è Poland nel 1898. Fu il primo a dimostrare sperimentalmente che era semplice provocare una separazione epifisaria ma difficile avere dislocazione.

Queste differenze sostanziali ci permettono di avere delle positività: maggior velocità di guarigione e rimodellamento osseo, ma dei svantaggi: iperaccrescimento, rifratture, progressiva deformità e mancata consolidazione.

POSITIVITÀ

Ci sono due modi di guarigione per il rimodellamento: il rimodellamento della fisi e quello della diafisi. Il primo rimodellamento è quando c'è una frattura della diafisi o 1metafisi e le fisi che sono in prossimità della frattura tendono a riallinearsi. È quando dopo una frattura scomposta della diafisi o dell'epifisi la fisi cerca di riallineare la sua crescita lungo l'asse per avere una crescita asimmetrica permettendo di riallineare l'osso. L'altro modo in cui rimodella è il rimodellamento diafisario: qui non solo la fisi si riallinea con la diafisi, ma all'interno della parte in cui l'osso si è rotto tende a crescere di più nella zona concava e di meno nella zona convessa in modo da creare un osso dritto.

L'altro aspetto positivo è la velocità di guarigione maggiore: questo perché l'osso del bambino è molto vitale e irrorato che permette di guarire velocemente, quasi il doppio dell'adulto (più il bambino è piccolo più è veloce la guarigione).

NEGATIVITÀ

Iperaccrescimento

Iperaccrescimento: arriva più sangue, si rimodella l'osso, può esserci iperaccresimento fino a 1 cm perché con più sangue può crescere di più.

Progressiva deformità

Progressiva deformità: una frattura della fisi può creare un danno tale alle cartilagini in crescita da far sì che i condrociti non abbiano più tutto quel processo delle 4 fasi in modo simmetrico, creando delle deformità articolari

Mancata consolidazione

Mancata consolidazione: succede poco (rischio basso), non si consolida, arriva più sangue ma c'è la possibilità di non guarire (quasi sempre succede a livello della tibia)

Pattern delle fratture

Normal Transverse Oblique Spiral Comminuted Segmental vulsed COME SI ROMPE UN OSSO - TIPI DI FRATTURE La direzione della forza che si crea su un osso determina la linea di frattura. Le fratture possono essere spirali (tipo fusillo), oblique, trasverse, con frammento a farfalla e poi ci sono le fratture/distacchi epifisari che sono le fratture dei bambini.

A differenza dell'adulto le ossa del bambino hanno tanti buchi, sono più elastiche, necessitano di tanta energia per essere rotte quindi può Impacted Torus Greenstick esserci deformità plastica invece della rottura. La deformità plastica non guarisce, non si rimodella perché non è una frattura vera e propria, quindi è un problema nel bambino. Se è "legno verde" c'è il piegamento e una frattura (si rompe solo una parte, non completamente da dividere in due). Quella "buckle" o "torus" è per frattura da compressione, si creano delle pieghe.

Ci sono poi le fratture occulte, quelle che non si vedono all'Rx, come "cuscinetto adiposo" al gomito, che si identificano tramite gli effetti collaterali.

Normale Plastica Legno verde Buckle

(Da sapere) Salter e Harris hanno creato una classificazione in 5 tipi per le fratture dei bambini che interessano le cartilagini di crescita:

• SH I: frattura attraverso la fisi, non si rompe intorno (frattura a periostio intatto), non c'è visivamente nulla ma ci sono criteri clinici che permettono la diagnosi
• SH II: rottura del periostio da un lato mentre l'altro rimane intatto
• SH III: fratture articolari, interessano una parte della fisi e scendono verso l'epifisi, per lo più a livello distale ; quasi sempre chirurgica
• SH IV: fratture dritte (epifisi, fisi e metafisi); attentamente ridotta, spesso chirurgica
• SH V: da compressione, da schiacciamento dell'epifisi e della fisi, difficile da riconoscere all'esordio, danno brutti effetti di alterazione di crescita

La classificazione è semplice, facile da ricordare e dotata di valore prognostico. 2

FRATTURE DELL'OMERO PROSSIMALE E DELLA DIAFISI OMERALE

L'omero è un osso lungo. Le fratture possono avvenire all'estremo prossimale, alla diafisi, nella giunzione metafiso-diafisaria e all'estremo distale. Le più frequenti sono quelle all'omero all'estremo distale (gomito), tutte le altre all'omero sono il 30%.

Le fratture dell'omero prossimale possono essere dei distacchi epifisari o delle fratture metafisarie (più sotto).

L'omero prossimale è responsabile dell'80% della crescita dell'omero, per questo guariscono benissimo, perché cresce tanto, si rimodella anche a seconda dei movimenti (si muove a tutti i gradi, in tutte le direzioni). L'arto superiore cresce con 80% a livello del polso e 20% del gomito, perché il movimento dell'omero è in tutte le direzioni. Le fratture dell'omero prossimale solitamente non necessitano di trattamento chirurgico. Oltre i 13 anni spesso si va in sala.

Il trattamento può essere cruento (fine accrescimento, non c'è rimodellamento ed è per fratture esposte, scomposte e patologiche) e non cruento (frequente, applicabile alla quasi totalità delle fratture dell'omero, ma serve immobilizzazione e controllo radiografico, controllo del dolore non sempre ottimale e ripresa mobilizzazione ritardata; non è indicato al termine dell'accrescimento).

I chiodi elastici e endomidolari li abbiamo anche nelle dita delle mani, vengono inseriti dal gomito in su nelle ossa dopo aver ridotto la frattura e vanno a finire dall'altra parte della frattura inchiodando in mezzo la frattura per non farla muovere; quando dopo un annetto l'osso sarà guarito, vengono tolti questi chiodi (come cemento armato). Le forze elastiche di questi chiodi migliorano la mobilità del gomito e danno una stabilità interna.

Le fratture della diafisi sono frequenti in neonatologia (nel momento della nascita), più sono piccoli più facilmente guariscono (trattamento non cruento, immobilizzazione difficile). Nel bambino più grande si rimodellano di meno, sono più instabili (trattamento cruento, serve immobilizzazione prolungata). Più si va verso l'omero più le fratture sono instabili e il trattamento è chirurgico.

Omero prossimale: fratture molto frequenti, guariscono bene, no operare Fratture diafisi: più rare, instabili, fanno male, rimodellano di meno, operare Fratture diafiso-metafisaria: rarissime, rimodellano molto poco, fanno male, instabili, operare.

LE FRATTURE DEL GOMITO

Sono molto frequenti, il 75% di tutte le fratture dell'arto superiore. Quando cadono i bambini tendono a proteggersi con le braccia. Il picco è tra 5 e 10 anni. Sono soprattuto maschi, fratturato soprattutto il lato sinistro.

(Fratture del femore e tibia in inverno; del gomito, polso e arti superiori d'estate).

Il gomito ha un'articolazione molto complessa, la crescita è fatta da tante cartilagini, ha 5 nuclei di ossificazione che si ossificano e consolidano in modo diverso dal punto di vista temporale.

La diagnosi è con la radiografia. Il meccanismo traumatico è in estensione (spesso) o in flessione (+ raro, va in avanti, sono + complesse).

Da sapere. Classificazione di Gartland per le fratture dell'omero: 3 gradi ingravescenti:

• I: composta
• II: più scomposta
• III: scomposta completamente

Il segno delle fratture si chiama, Fat pad sign: tumefazione dei tessuti molli con spostamento dei cuscinetti adiposi; possono non esserci manifestazioni (solo gonfiore). 3

Serve sempre la radiografia ma esistono delle fratture come in età neonatale a cui serve ecografia, tac e rmn (x tridimensionalità) per programmare l'intervento chirurgico.

OPZIONI TERAPEUTICHE

• Gesso (grado I; solitamente dura un mesetto)
• Trazione
• Chirurgia (da II in poi)

COMPLICANZE

Il gomito è attraversato da tanti nervi e vasi, possono esserci lesioni neurologiche (i nervi possono essere irritati dal sangue che fuoriesce (ematoma) = neuroprassia, che regredisce) e lesioni vascolari (rare; nella parte centrale del gomito ci sono arterie e vasi che possono essere danneggiati/tranciati in fratture molto scomposte). Sono complicanze acute.

Le complicanze secondarie: lesioni di crescita in quanto le fratture interessano zone di crescita che possono non crescere bene portando a arresto di crescita, deformità, necrosi.

TERMINOLOGIA

Sopra: cefalico, craniale, superiore Sotto: caudale, inferiore, in basso Davanti: anteriore, ventrale, volare (avambraccio e mano), palmare (mano) Dietro: posteriore, dorsale Laterale: in contrapposizione a mediale, cioè lontano e verso il piano mediano di simmetria Abduzione: si converge verso l'esterno Adduzione: converge verso l'interno Pronazione: mano che ruota con il palmo da sopra a sotto Supinazione: palmo da verso basso a verso alto Contusione: trauma dei tessuti sottocutanei provocata da una pressione o da un urto con possibile rottura dei capillari Distorsione: lesione traumatica consistente nella momentanea perdita dei normali reciproci contatti tra i capi articolari Frattura: interruzione dell'integrità strutturale di un osso che può essere traumatica o spontanea (patologica) ; può essere composta: i monconi ossei sono sullo stesso asse; scomposta: sono su assi diversi; esposta: osso fuoriesce dall'epidermide

COMPETENZE INFERMEIRISTICHE

COMPETENZE INFERMEIRISTICHE: avere conoscenze sul sistema scheletrico del bambino, conoscere i meccanismi che determinano lesioni e fratture, conoscerne il decorso clinico, conoscere le caratteristiche dei vari tipi di gesso e bendaggi utilizzati. Osservare e valutare: impotenza funzionale, tumefazione e dolore, pianto in seguito a un movimento o alla pressione di una parte del corpo, dolore, deficit motori, condizioni generali; è molto importante la comunicazione.

Tutto ciò pe garantire assistenza adeguata al tipo di trauma, prevenzione complicanze legate al trauma e al'immobilizzazione, adorazione di tecniche per la cura del gesso o bendaggio.

Per prima cosa dobbiamo sapere come eseguire un bendaggio, ossia conoscerne i materiali e il loro utilizzo, che esso riguardi l'ortopedia o altri ambiti. 4