Lombalgia, Lombosciatalgia, Lombocruralgia ed Ernia del Disco: Appunti

LOMBALGIA, LOMBOSCIATALGIA, LOMBOCRURALGIA, ERNIA DEL DISCO

Per lombalgia si intende dolore lombare (tipico mal di schiena); per lombosciatalgia si intende dolore che si irradia dal territorio lombare al territorio del n. sciatico; per lombocruralgia si intende dolore che si irradia dal territorio lombare al territorio del n. crurale (detto anche n. femorale);

LOMBALGIA

Il classico mal di schiena è una sintomatologia dolorosa limitata alla regione lombare o lombosacrale e può essere espressione clinica di diversi processi che possono colpire le strutture osteo-fibrose o muscolari, abitualmente senza interessare le radici nervose. Quasi tutti nella vita abbiamo provato (o proveremo) il dolore lombare. Può essere causato da un banale colpo di freddo, da uno sforzo causato da un movimento non coordinato o da un sollevamento di un peso eccessivo.

Lombalgia: Definizione

• Definizione: Sintomatologia dolorosa limitata alla regione lombare, espressione clinica di un qualsiasi processo che colpisce le strutture osteofibrose del rachide lombare senza determinare alcun risentimento delle radici spinali corrispondenti

Le cause si possono ricapitolare quindi in:

1. cause di tipo muscolare: a carico dei muscoli paravertebrali.
2. cause legate all'apparato scheletrico.

Possono essere legate:

• al sistema disco-vertebrale (per unità funzionale dell'apparato scheletrico si intende due vertebre contigue con il disco intervertebrale che si trova in mezzo)
• alle strutture articolari (in particolare sono coinvolte le articolazioni sinoviali, in cui si trovano le faccette articolari, di cui una guarda verso il basso e una verso l'alto);

Questo tipo di lombalgia può avere le caratteristiche del dolore da pinzamento delle guaine sinoviali, estremamente acuto, quasi paralizzante come nel caso del colpo della strega. Possono essere coinvolti anche i nervi del seno vertebrale di Luschka. Queste manifestazioni possono essere sia acute che croniche.

Lombalgia acuta

Insorgenza improvvisa, in seguito a eventi traumatici (scontro di gioco, incidente). Possono esserci due meccanismi principali alla base:

• Distensione dell'anulus e dei ligamenti
• Distorsione delle articolazioni inter-apofisarie

Si caratterizza per dolore e contrattura muscolare riflessa. Radiologicamente nel rachide lombare la contrattura muscolare riflessa porta a una riduzione della lordosi lombare. Si può evidenziare anche una deviazione della colonna lombare, soprattutto nel caso in cui si lamenti un dolore lombare asimmetrico. Generalmente questo tipo di lombalgia acuta si risolve in pochi giorni con terapia medica:

• cortisonico tramite iniezione per 2-3 die in caso di lombalgia aggressiva
• FANS,
• analgesico, 1Sbobinatore: Alexandru Zelinschi Ortopedia nº22 del 29.04.2021 (Prof. Enrico Vaienti) Controllore: Samuele Gemelli
• gastroprotettivo
• miorilassante (usato nei casi più lievi)
• riposo.

Oggi per "riposo" non si intende stare a letto una decina di giorni, bensì cercare di riprendere progressivamente una stazione eretta e la deambulazione senza causare uno sforzo eccessivo sul paziente. Questa nuova strategia risulta essere più proficua.

Lombalgia Acuta: Caratteristiche

• INSORGENZA IMPROVVISA distensione acuta dell' anulus
• DUE MECCANISMI PRINCIPALI distorsione articolazioni interapofisarie Ek DOLORE E CONTRATTURA
• RX: RIDUZIONE DELLA LORDOSI LOMBARE/DEVIAZIONE DELLA COLONNA LOMBARE Ek RISOLUZIONE ENTRO POCHI GIORNI CON RIPOSO E TP MEDICA

Immagine a sx della slide: il disco intervertebrale è fissurato; il nucleo polposo inizia a spingere, piano piano protrude e irrita il legamento longitudinale posteriore. Immagine a dx della slide: è riportata una fissurazione della capsula dell'inter-apofisaria.

Lombalgia cronica

Possono esordire come tali o possono essere conseguenza della cronicizzazione di una forma acuta. È molto più frequente rispetto alla forma acuta.

Presentazione di lombalgia cronica

Immagine: notare la presenza dello spazio che divide la quarta dalla quinta radice lombare (il disco vertebrale non si può osservare perché è radio-trasparente); notare invece come nel passaggio tra L5-S1 lo spazio intervertebrale è fortemente ridotto. Si intuisce che il disco inter-vertebrale è appiattito, e disidratato. Ricorda che lo spazio L5-S1 è definito anche "cerniera del lombo-sacrale"- perché è il punto a carico del quale si svolge la maggior parte della nostra attività funzionale, come i movimenti di piegamento e raddrizamento. Inoltre si possono apprezzare lo sviluppo di osteofiti (ossia i due "rostri" che sporgono posteriormente e invadono il forame di coniugazione irritando le radici nervose). Lo sviluppo di osteofiti può determinare non solo una lombalgia cronica, ma anche una lombosciatalgia cronica ricorrente di natura apofisaria.

2Sbobinatore: Alexandru Zelinschi Ortopedia nº22 del 29.04.2021 (Prof. Enrico Vaienti) Controllore: Samuele Gemelli

CAUSE della Lombalgia Cronica:

• Artrosi intersomatica o interapofisaria
• squilibri statico-dinamici
• processi infettivi come reumatismi, tubercolosi, etc.
• osteopatie metaboliche
• processi tumorali benigni come l'angioma o l'encondroma

Alla base possono esserci:

• Artrosi intersomatica o interapofisaria A proposito della forma inter-apofisaria, ricordarsi che la lombalgia può essere legata anche a patologie reumatiche, maggiori (come artrite reumatoide) e minori (come poliartrite siero negativa e artrite psoriasica, caratterizzate da spondilite anchilosante, entesopatie e dallo sviluppo di sindesmosi artritiche che portano allo sviluppo di forme irrigidenti la colonna)
• Squilibri statico-dinamici (posturali)
• Processi infettivi (come reumatismi o tubercolosi)
• Osteopatie metaboliche (es .: osteoporosi relative a crolli vertebrali)
• Processi neoplastici primitivi o secondari, benigni o maligni (angioma, che favorisce i crolli vertebrali e lesioni osteolitiche

Il trattamento è sempre costituito da corticosteroidi, FANS, analgesici minori, analgesici maggiori e miorilassanti. La fisiochinesinterapia (ossia la terapia manuale) è indicata in tutte le forme, ad eccezione di quelle tumorali o infettive in cui il trattamento è più ragionato sulla causa primitiva. Si può anche ricorrere alla terapia strumentale, come la laser terapia o alla tecarterapia. Anche i tutori possono risultare utili, contenendo i movimenti del tratto sacrale infiammato. C'è ampia gamma di possibilità sulla terapia più adeguata. Quando la lombalgia si irradia verso il n. crurale si parla di lombocruralgia; quando si irradia invece verso il n. sciatico si parla di lombosciatalgia. Queste non sono due malattie, sono bensì due sintomi! Possono essere causate sia da processi compressivi di radici nervose conseguenti ad un' ernia del disco, tanto quanto di processi compressivi conseguenti a crescite di masse neoplastiche. Bisogna inoltre specificare che talvolta può essere presente una semplice sciatalgia o cruralgia. La sciatalgia può essere la prima espressione di un tumore ovarico, mentre la cruralgia può essere espressione di un tumore intestinale. Sono comunque situazioni che vanno affrontate con tranquillità, dato che nel 98% dei casi questi sintomi sono espressione di altro processo patologico non neoplastico. Le irradiazioni possono essere indipendenti, soprattutto nei dolori sacroiliaci. Si parla in questo caso di sciatiche mozze ("mozze" perché si fermano a metà coscia in genere). La sciatalgia mozza in un giovane maschio è una delle forme principali di presentazione della spondilite anchilopoietica, patologia estremamente rara.

3Ortopedia nº22 del 29.04.2021 (Prof. Enrico Vaienti) Controllore: Samuele Gemelli Sbobinatore: Alexandru Zelinschi

LOMBOSCIATALGIA E LOMBOCRURALGIA

La lombosciatalgia è una sindrome dolorosa che dalla regione lombosacrale si irradia lungo l'innervazione del nervo sciatico. La radice del quinto lombare e del primo sacrale sono le principali radici interessate quando si parla strettamente di lombosciatalgia. Può essere comunque coinvolta anche la quarta radice sacrale. Le radici del nervo sciatico sono L4, L5 e S1. La Lombocruralgia è la sindrome dolorosa che dalla regione lombosacrale si irradia lungo l'innervazione del n. femorale. Dal punto di vista patogenetico è simile alla lombosciatalgia, ma interessa la terza radice lombare. Le radici del nervo femorale sono L2, L3 e L4. In genere è dovuta a un'ernia del disco tra la terza e la quarta vertebra lombare, con sofferenza della quarta radice.

Cause di Lombosciatalgia e Lombocruralgia

La maggior parte delle lombosciatalgia è causata ad un'ernia discale. Classicamente sono di tipo acuto. Possono essere legate anche ad artrosi intersomatiche ed interapofisarie. Le radici escono dai forami di coniugazione; gli osteofiti che si sviluppano posteriormente sia dai corpi vertebrali sia dalle ipofisi articolari possono andare a stringere la radice nervosa, irritarla e determinare lo sviluppo di una lombosciatalgia, che nella maggior parte dei casi è di tipo cronico e ricorrente. Altre cause possono essere anomalie congenite del rachide (spondilolisi e spondilolistesi), processi infiammatori (sia di natura specifica che di natura reumatica), turbe vascolare, tumori primitivi o metastatici, tumori delle radici nervose (come un neuriloma) e anomalie del sacco durale.

Sintomatologia

La sintomatologia in genere è acuta. Il pz. si presenta alla nostra osservazione con un dolore acuto, a volte acutissimo, che dal tratto lombare si irradia lungo l'arto inferiore e che costringe il pz. a posture obbligate -posture antalgiche- che tendono a detendere il nervo interessato e nelle quali trova un poco di sollievo. Il pz. riferirà dolore nel territorio corrispondente ai dermatomeri innervati dal n. sciatico. Può riferire disestesie -alterata sensibilità o ipersensibilità- nelle fasi eccitatorie iniziali oppure parestesie - sensazioni di caldo o freddo- nel territorio innervato dal nervo.

Diagnosi

Conferma diagnostica di lombosciatalgia tramite la manovra di Lasegue: pz disteso supino, il medico prende l'arto inferiore interessato dal dolore, flette l'anca mantenendo flesso il ginocchio. Questa manovra normalmente non da fastidio al pz. Poi bisogna estendere dolcemente il ginocchio 4