Frattura del femore prossimale e osteoporosi: cause, trattamenti e complicanze

Frattura del femore prossimale

Malattie dell'apparato locomotore, Lezione 04, 25/10/2024
Prof. Caruso

La frattura del femore prossimale è un tipo di
frattura molto frequente nella popolazione
anziana. Per dare una stima, nella sola realtà
dell'ospedale di Cona, se ne vedono dalle 350
alle 370 all'anno, sono quasi una al giorno,
chiaramente è una media, ci sono giornate in
cui non si verifica neanche un caso e giornate
in cui se ne verificano 5 o 6.
Come si vede in questa slide, le fratture del
femore prossimale si possono classificare in
diversi modi. La classificazione è importante
perché da essa dipende la diagnosi, ma anche
e soprattutto la terapia e il percorso di
riabilitazione post-operatorio.

Le fratture del femore prossimale
Head of femur
Neck of
femur
fracture
Greater
trocanter
Fracture
between
trochanters
Lesser
trocanter
Fracture below
trocanters
Intra-capsulari
Sotto-trocanteriche
Il trattamento
di queste fratture è
Per-trocanteriche
principalmente di tipo chirurgico, ma va precisato che è scorretto dire che nell'anziano le fratture non
si riparano, al massimo il processo potrebbe essere un po' rallentato a causa di problematiche di tipo
vascolare, poiché il processo riparativo dipende ampiamente dalla vascolarizzazione.

Epidemiologia delle fratture del femore

Crescita dei casi in Italia

Il numero delle fratture del femore prossimale è in continua crescita, per dare dei numeri, nel 2017 in
Italia si sono verificati 120.000 casi, considerando solo quelli che riguardano i soggetti sopra i 65
anni, anche se sono più frequenti negli over 80/85. Una delle ragioni per cui questo trend è in crescita
è da ricercarsi nel fatto che la popolazione anziana in Italia si sta ampliando molto in termini numerici
e quindi ci si aspetta di trovare questo dato quasi raddoppiato nel 2030. Si parla di circa 200.000 casi
all'anno.

Costi sanitari e sociali

Questa, oltre ad essere una questione sociale e sanitaria, costituisce un notevole costo per la sanità e
per la società.
E' stato stimato che in UK nel 2017 sono stati spesi 1130 milioni di sterline per le fratture al femore,
circa 1294 milioni di euro.
Considerando che in Italia la manovra finanziaria del 2017 è stata di 27 miliardi di euro, si può
facilmente intuire che il costo per le fratture di femore sia molto oneroso per il SSN e per tutto il
nostro sistema economico.
Il costo non è dovuto tanto all'ospedalizzazione o all'intervento, quanto alla riabilitazione e alla
riammissione sociale di questi pazienti che se si rivela spesso ostica e trascina con sé diverse
problematiche post-trattamento.

L'osteoporosi

Definizione e cause

Molte di queste fratture sono dovute a
condizioni biologiche particolari tra cui
l'osteoporosi.
L'osteoporosi è la progressiva perdita di
mineralizzazione dell'osso dovuta alla
diminuzione dell'attività osteoblastica e
NORMAL BONE
alla conseguente prevalenza dell'attività
Normal
Osteoporosis
osteoclastica che porta ad un aumento
della fragilità ossea. Questo comporta un
aumento del rischio di frattura, si
chiamano infatti anche fratture da fragilità.
Questa patologia colpisce prevalentemente le persone anziane perché l'osteoporosi è l'evoluzione
naturale del processo di rimodellamento osseo. L'osso è tessuto in continuo turn-over che, in
OSTEOPOROSIS
La menopausa è caratterizzata da
questo evento che si può realizzare
anche in periodi relativamente brevi
(qualche anno)
condizioni fisiologiche, si trova in una situazione di
equilibrio tra la neo-formazione e la degradazione. Nel
momento dell'adolescenza ci sarà una prevalenza della
neo-formazione rispetto al disfacimento osseo, nella
fase adulta ci sarà una fase di consolidamento e, infine,
Raggiungimento del
Consolidamento
picco di massa ossea
Riassorbimento osseo
età-dipendente
negli anziani ci sarà un progressivo riassorbimento.
Il sesso femminile è più colpito perché ha un minor
Uomo
picco di massa ossea e perché sussiste il "problema"
Donna
della menopausa in cui si verifica una riduzione
Soglia di frattura
Menopausa
dell'attività estrogenica con conseguente diminuzione
dell'attività osteoblastica in favore di quella
O
10
20
30
50
60
Età (anni)
osteoclastica. Per cui la perdita di massa ossea nelle
donne avviene in maniera molto più veloce rispetto al genere maschile.

Classificazione e fattori di rischio

Per quanto riguarda il sesso femminile, a seconda del macroperiodo, l'osteoporosi si classifica come
post-menopausale oppure come senile. Alcuni autori sostengono che ci siano delle fratture tipiche di
un periodo piuttosto dell'altro, ma è molto più verosimile che il tipo di frattura cambi perché, con
l'avanzare dell'età, oltre al riassorbimento osseo e alla perdita di massa ossea, si instaurano tutta un
serie di condizioni e comorbilità tra cui va menzionata la sarcopenia che comporta una maggior
difficoltà nel mantenere l'equilibrio, con maggior rischio di cadute, e una minore resistenza
dell'apparato muscolo-scheletrico ai traumi.
Il sesso maschile viene infatti coinvotlo nell'osteporosi senile in cui sono molto frequenti le fratture
prossimali del femore e le fratture vertebrali, mentre nell'osteoporosi post-menopausale sono più
frequenti le fratture di polso rispetto a quelle del femore prossimale e dei copri vertebrali, questo
perché la situazione non ha ancora raggiunto livelli di gravità così alti e, anche un caduta sui glutei,
può non generare una frattura.
Va ricordato infatti che l'osteoporosi post-menopausale colpisce soggetti più giovani, tendenzialmente
over 60, che in caso di caduta sono in grado di rendersi conto della situazione e mettere in atto tutti
quei movimenti automatici che portano ad appoggiare le mani andando quindi a sollecitare il polso.
Se mancano gli stimoli propriocettivi e automatici utili ad attutire la caduta, il soggetto tende a cadere
sui glutei rompendosi il femore, schiacciando le vertebre o fratturandosi l'omero cadendo sulla spalla.
(Il prof fa tutta una digressione sui riflessi e sul fatto che crescendo si sviluppano questi meccanismi
automatici che ci portano a portare le mani in avanti o indietro quando cadiamo per proteggere il
cranio, se non appoggiassimo le mani cadremmo sui glutei, fratturandoci femore, vertebre, ecc)

Diagnosi di osteoporosi

Per quanto riguarda la diagnosi di osteoporosi questa viene fatta attraverso diversi esami tra cui la
densitometria a raggi X, che fornisce tutta una serie di parametri tra cui va citato lo Z-SCORE, grazie
al quale è possibile dire se un soggetto presenta una massa ossea normale, se si trova in una
condizione di osteopenia o osteoporosi; un'altra metodica è la densitometria ad ultrasuoni.
E' possibile poi definire il rischio di frattura utilizzando delle schede di valutazione che si chiamano
FRAX e DeFRA, utilizzate molto anche dagli endocrinologi, tengono conto della densità ossea ma
anche di altri parametri quali la terapia cortisonica prolungata, il fumo, l'alcol, la familiarità per le
fratture da fragilità e altri.

Ossa più colpite e prevenzione

Le ossa che vanno più frequentemente incontro a
fratture da fragilità sono vertebre, polso, omero e
femore prossimale,sono quelle più ricche di tessuto
spongioso perché, in caso di osteoporosi, la
diminuzione della massa ossea e della densità
minerale colpisce primariamente questa tipologia di
osso determinando una riduzione dello spessore delle
trabecole, del numero di trabecole e della
intersecazaone delle trabecole tra di loro con
conseguenti microfratture a livello trabecolare che
portano a una maggior fragilità dell'osso.
Le ossa che più frequentemente vanno
incontro a frattura da osteoporosi
sono le vertebre, il polso, l'omero ed
il femore prossimale.
Osteoporosi
Fratture Vertebral
Frature al Polso
Frattura dell'Anca
Source: NOF 2004.
In Italia l'osteoporosi è, purtroppo, molto diffusa soprattutto nelle donne e il numero di soggetti
colpiti è in aumento. Ci si deve quindi aspettare un aumento esponenziale anche del numero di fratture
nei prossimi anni.
Perché si parla tanto di osteoporosi? Perché la terapia migliore per questo tipo di fratture è la
prevenzione che parte dalla valutazione a cui fa seguito poi il trattamento corretto del quadro di
osteopenia o osteoporosi.Questi sono due aspetti di gravità diversa dello stesso problema che si
distinguono sulla base dei dati della densitometria. Il trattamento deve tener conto di tutta una serie di
parametri, si tratta di un trattamento prevalentemente farmacologico, ma soprattutto di tipo fisico. Per
ridurre il rischio che una caduta banale* provochi una frattura da fragilità è importante l'attività
Premesse biomeccaniche:
motoria per migliorare il tono e il trofismo
L'osso, come struttura meccanica di
muscolare, perché l'osso ha una funzione
sostegno, svolge la sua azione grazie alle
sue qualità intrinseche,
(forma, elasticità ecc.)
e al contributo delle masse muscolari che
lo circondano.
intrinseca di sostegno legata alla sua forma,
disposizione ed elasticità, ma alla stessa funzione
concorrono anche le masse muscolari che
circondano l'osso stesso. La prima funzione del
muscolo è permettere il movimento attraverso la
contrazione, ma hanno anche un'importante
funzione di protezione e di aumento intrinseco
della resistenza dell'osso che circonda.
*caduta banale= frattura che avviene dalla propria altezza, il paziente è in piedi e cade. Se il paziente
cade da una scala, da una sedia ecc non è una caduta banale. Importante perché dà indicazione dello
stato di fragilità del paziente
Per esempio, in questa slide si possono vedere i vari strati muscolari, sia superficiali che profondi, che
rivestono l'articolazione. Sulla base di quanto detto sopra, perché se sono così numerosi il femore
prossimale si frattura così spesso? Perché questi muscoli non hanno un buon tono, non sono ben
rappresentati, soprattutto negli anziani.

Funzione muscolare e resistenza ossea

Contrazione muscolare e protezione

La funzione chiave svolta dal muscolo
La contrazione muscolare dei fasci che circondano
Una struttura elastica, compressa, è
in grado di svolgere una migliore
funzione di sostegno (trave
precompresso)
le ossa lunghe, ma non solo, consente di muovere
le articolazioni ma anche di aumentare la resistenza
fisica dell'osso esercitando una compressione,
come se fosse un trave precompresso. È come se
avessimo una trave che ha una determinata densità,
forma e posizione e che ha una determinata
resistenza ai traumi che può essere aumentata di
molto se viene compressa. La stessa cosa succede
con l'osso e i muscoli che lo circondano, che
4
passano attorno a quell'osso o articolazione, senza
necessità che vi si inserisca. Tutti, infatti, abbiamo esperienza di una caduta sui glutei, quello che
avviene normalmente è che, prima di cadere, viene attivata la muscolatura dei glutei in modo da
proteggere l'osso/articolazione, senza fratturarsi il femore. Questo perché la contrazione del muscolo
ha aumentato la resistenza dell'osso (trave composito). In sintesi, la resistenza ad un trauma o insulto
non dipende solo dalla qualità e della quantità dell'osso, ma anche dalla qualità e dalla quantità del
muscolo.

Sarcopenia e attività motoria

Nelle persone anziane si trova spesso anche una condizione di sarcopenia, si sta infatti studiando
molto perché su di essa è disponibile molta meno letteratura rispetto all'osteoporosi, ci si sta
concentrando in particolare sulla correlazione tra sarcopenia e fratture nell'anziano per trovare un
rimedio alla sarcopenia. Idealmente questo rimedio sarebbe l'esercizio fisico, in particolare quello
anaerobico di resistenza e forza che potrebbe però risultare problematico per problemi cardiaci e
polmonari. Resta comunque fondamentale mantenere un buon livello di attività motoria per rinforzare
il tono e consentire di attivare quei meccanismi intrinseci di difesa che hanno alla base la contrazione
muscolare, perché un'altra problematica che spesso si verifica negli anziani è la riduzione della
propriocettività, cioè la sensibilità intrinseca che abbiamo e di cui non abbiamo contezza, è una
sensibilità che abbiamo a livello di articolare che ci permettere di rispondere ad un movimento
destabilizzante di quell'articolazione attuando dei meccanismi compensatori attraverso la contrazione
muscolare col fine di ridurre l'entità del trauma stesso.
Si riporta l'esempio della distorsione della caviglia, ci sono i legamenti che sono appunto le strutture
propriocettive che fanno sì che nel momento in cui si verifica un evento destabilizzante si
contraggono i muscoli, ad esempio i muscoli peronei, che consentono di riposizionare la caviglia nella
posizione corretta. Tutto questo lavoro che viene fatto in modo automatico negli anziani viene a
mancare, questo è legato al fatto che l'anziano non fa attività motoria e quindi viene persa questa
possibilità di rispondere in tempi brevi.

Fratture tipiche degli anziani

• POLSO: questo tipo di frattura viene trattato in maniera conservativa con riduzione e apparecchio
  gessato.