Ortopedia e Traumatologia: esame clinico e gestione delle fratture

Documento su Ortopedia e Traumatologia, esaminando l'apparato muscolo-scheletrico e le problematiche principali. Il Pdf descrive l'esame clinico, l'ispezione e la palpazione, con un focus sulle fratture e i relativi trattamenti, inclusi gli esami radiologici, per studenti universitari di medicina.

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Anteprima

ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

L'ortopedia è la scienza che studia l'apparato muscolo-scheletrico. Lo scheletro non è solo un organo di sostegno ma anche di protezione, soprattutto degli organi nobili (come gabbia toracica e coste che proteggono cuore e polmoni) La problematica principale in ortopedia è l'infezione I muscoli insieme alle articolazioni servono per il movimento, i vasi per la nutrizione e i nervi per la funzione e la sensibilità

Esame Clinico in Ortopedia

L'esame clinico in ortopedia si basa su:

Anamnesi: familiare, patologica remota, patologica recente (es. displasia delle anche potrebbe essere ereditaria) Esame obiettivo: composto dall'ispezione, la palpazione, la mobilità delle articolazioni, la forza muscolare, la sensibilità (esame neurologico).

Ispezione

Può essere fatta in statica, in statica in piedi (per riscontrare possibili deviazioni) e dinamica (per vedere come cammina il paziente). Durante l'ispezione si deve far spogliare il paziente per poter controllare interamente il corpo del paziente e per confrontare un arto rispetto ad un altro. Si utilizza l'ispezione per valutare anche:

Allineamento assiale, ovvero l'angolo formato dai segmenti degli arti in rapporto alla linea dritta. Valgo: i due segmenti puntano verso la linea mediana (angolo convesso) e varo: i due segmenti puntano verso la linea laterale (angolo concavo), per migliorare il valgismo o il varismo nei bambini si eseguono piccoli interventi chirurgici a livello della cartilagine di accrescimento (si inseriscono delle graffette nella cartilagine di accrescimento o medialmente, nel caso di valgismo, o lateralmente, nel caso di varismo). Valgo Varo Allineamento rotatorio dell'arto, ovvero la torsione dell'arto rispetto al suo asse longitudinale, può essere antiverso o retroverso.

Tumefazioni
Deformità (scoliosi, artriti reumatoidi)
Alterazioni cutanee (macchie color caffelatte potrebbero essere associate alla neurofibromatosi) per questo motivo è importante far spogliare il paziente durante l'ispezione

Irregolarità morfologiche tendinee, muscolari o ossee Dismetrie degli arti inferiori (presenza di una possibile scoliosi funzionale a causa della differenza di lunghezza degli arti inferiori che porta ad una caduta del bacino)

Deambulazione per valutare sia la fase di appoggio che quella di oscillazione (se il paziente cammina con le ginocchia flesse non va bene per questo è importante che dopo un intervento chirurgico si raggiunga principalmente la massima estensione; nel caso invece del gomito dopo un intervento chirurgico è importante che si raggiunga la massima flessione perché un arto superiore sempre esteso è molto meno funzionale di un arto che rimane leggermente flesso); in caso di insufficiente del piccolo e medio gluteo si manifesta la deambulazione trendelemburg con la caduta del bacino; paziente che cammina con le ginocchia flesse potrebbe essere a causa di un ipovalidità del quadricipite femorale;se il paziente non flette dorsalmente il piede potrebbe essere a causa di una insufficienza dei muscoli flessori dorsali del piede come il tibiale anteriore

Palpazione e Dolore

Durante la palpazione si valuta: Dolore: si ricercano i punti che provocano dolore al paziente (trigger point), questo facilita l'interpretazione dei sintomi descritti dal paziente. Il dolore è il sintomo più importante in ortopedia perché aiuta ad ipotizzare la sede della problematica che può essere articolare, muscolare, osseo o tendineo; il dolore può essere acuto (insorto molto recentemente a causa di un trauma) o cronico (insorto da mesi se non anni, come ad esempio il dolore da artrosi); può essere legato ad un evento traumatico oppure può insorgere senza causa (senza un trauma apparente) chiamato idiopatico; può essere di diversa tipologia come puntorio (possibile problematica insorta post trauma), diffuso (possibile problematica neurologica) o irradiato (possibile problematica causata dalla compressione di nervi); è importante capire anche il momento in cui il dolore si manifesta come ad esempio se si manifesta a riposo e di notte (possibile dolore causato da tumore) o sotto sforzo.

Polsi: presenza ed intensità, comparando sempre bilateralmente. Escursione articolare sui vari piani di movimento, si valuta l'arco di movimento sia attivamente (arco attraverso il quale i muscoli propri del paziente possono mobilizzare l'articolazione) che passivamente (arco attraverso il quale una forza esterna, come ad esempio l'esaminatore, può mobilizzare l'articolazione) per riscontrare delle possibili limitazioni e si può osservare un blocco meccanico (come nel caso dell'artrosi) o antalgico, iperlassità legamentosa (eccessivo movimento articolare attivo e passivo), ipostenia muscolare, lesione muscolare, rottura tendinea. I test speciali sono eseguiti per valutare i legamenti crociati, collaterali e i menischi

Esame Neurologico

Esame neurologico: per riscontrare possibili discopatie, presenza di deficit ai vari nervi per valutare la funzionalità dei muscoli. Si valutano anche i riflessi profondi, si eseguono test di stiramento (test di Lasegue in cui si flette anca e ginocchio determinando uno stiramento del nervo sciatico) e di compressione (test di Tinel: test di compressione del nervo mediano, positivo in cado di sindrome del tunnel carpale, si manifestano delle parestesie alle dita)

Esame Radiologico in Ortopedia

L'esame radiologico in ortopedia La radiografia (per diagnosi che riguardano lo scheletro) e l'ecografia (per diagnosi che riguardano l'apparato muscolo-tendineo) vengono considerati esami di primo livello, gli esami di secondo livello sono la TAC (con mezzo di contrasto per valutare la vascolarizzazione con finestra per l'osso e le parti molli), la risonanza (esame principe), esami di medicina nucleare che di solito si riservano ai malati oncologici come la scintigrafia ossea e la PET.

Esami di Primo Livello

Esami di primo livello: Radiografia: una lastra in cui si utilizza un fascio di elettroni che ci da un'immagine in bianco e nero, il bianco è la lastra che non viene impressionata quindi gli elettroni non passano (scheletro), il nero è la lastra completamente impressionata quindi gli elettroni passano (il grigio sono i tessuti molli). È una rappresentazione in due dimensioni di un oggetto tridimensionale. In una radiografia si deve guardare l'anatomia (di quale distretto anatomico si tratta), la proiezione (se è una proiezione antero-posteriore o latero-laterale) e l'età (se sono presenti oppure no le cartilagini di accrescimento), inoltre si deve valutare la possibile presenza di osteolisi e addensamento osseo. Conoscere le caratteristiche delle ossa, conoscere le caratteristiche della radiografia e associare l'immagine alla sintomatologia del pazienteOSTEOLISI ADDENSAMENTO OSSEO R Angiografia: si esegue una lastra dopo aver in precedenza iniettato nei vasi un mezzo di contrasto iodato, è fondamentale per vedere una possibile ostruzione dei vasi e intervenire per una possibile liberazione, per studiare un tessuto patologico che può rifornire un tumore, per vedere se è presente una rottura vasale Ultrasonografia (ecografia): si studiano molto bene i tessuti molli (muscoli, tendini, legamenti e molto poco l'osso) e le loro lesioni; non specifica se c'è la presenza di un tumore o meno ma definisce se una massa è liquida o solida; lo svantaggio dell'ecografia è che non può essere interpretato a posteriori perché è un esame dinamico e operatore dipendente Ecodoppler: ecografia arricchita da valori visivi (colori per venoso e arterioso) e acustici (color-doppler) che permette di monitorare la circolazione, di valutare i vasi sanguigni e il flusso di sangue al loro interno

Esami di Secondo Livello

Esami di secondo livello: Tomografia assiale computerizzata (TAC): esegue scansioni ripetute di spessore di pochi millimetri, distingue parti molli e ossee, si può eseguire con mezzo di contrasto iodato per studiare l'apparato circolatorio, non solo quelli fisiologici ma anche quelli patologici di un eventuale neoformazione (si vede principalmente lo scheletro e meno i tessuti molli, mentre nella RM si vedono bene anche i tessuti molli). Si possono fare anche delle ricostruzioni tridimensionali di un determinato segmento osseo

AngioTAC: si utilizza il mezzo di contrasto per vedere bene i vasi, il rapporto dello scheletro con i vasi e se è presente una neo-vascolarizzazione patologica.
Risonanza magnetica nucleare (RMN): un campo magnetico fa risuonare le molecole contenenti ioni H+. Permette di vedere sia tessuti molli che osso. È una metodica non invasiva (no raggi X), si ottiene una ricostruzione morfologica e ha un'alta definizione delle immagini alta
Scintigrafia: esame di medicina nucleare, consente di analizzare tutto lo scheletro, si utilizza un mezzo di contrasto radioattivo (tecnezio 99), evidenzia le aeree di aumento del turn- over osseo, è un esame molto sensibile e aspecifico (non dice che cosa sia)

TAC-PET: prevede la somministrazione di una sostanza normalmente presente nell'organismo, per lo più glucosio, marcata con una molecola radioattiva, il Fluoro 18, e rileva la distribuzione di queste sostanze (sulla teca cranica non si utilizza questa tipologia di esame perché capterebbe tutto il mezzo di contrasto evidenziandosi tutto).

Metastasi Scheletriche

Metastasi scheletriche Fanno parte dei tumori secondari.Mentre i tumori primitivi sono malattie rarissime, circa 500 casi all'anno in Italia, e si concentrano tutte all'ospedale Rizzoli, le metastasi scheletriche sono tumori molto frequenti, circa 35.000 casi nuovi all'anno ed è in continua crescita grazie al miglioramento delle cure mediche. Le metastasi sono dovute ai carcinomi, tumori che possono svilupparsi in qualsiasi distretto corporeo. Più comune nell'uomo è il carcinoma della prostata mentre nella donna quello della mammella. Questi carcinomi possono rimanere localizzati nella sede di origine oppure possono svilupparsi delle metastasi che si trovano al di fuori dell'organo di origine e si possono trovare sparse in tutto il corpo. Lo scheletro è la terza sede più frequente di metastasi dopo polmone e fegato. Le metastasi scheletriche possono compromettere la qualità della vita del paziente (possono diventare invalidi) Un tempo si pensava che le metastasi si localizzassero principalmente negli organi che facevano da filtro, in realtà tutti i pazienti con carcinoma possiedono centinaia di migliaia di cellule malate nel corpo. Paget intuì che le donne affette da carcinoma alla mammella avevano solo le metastasi nello scheletro oppure nel polmone e capì che tali cellule per poter attecchire altrove avevano bisogno di un terreno idoneo dove poter vivere e crescere. Nel 2005 questa teoria venne validata affermando che le cellule in giro per il corpo non attecchiscono a tutti gli organi ma solo al tessuto da dove provengono, questa teoria prese il nome di self-seeding La sede della metastasi è un terreno congeniale per le cellule tumorale dove poter attecchire e crescere > la sede della metastasi è composta da sostanze prodotte al tumore primitivo > il profilo genetico del tumore primitivo indirizza la sede della metastasi Non sempre le metastasi scheletriche necessitano di un trattamento chirurgico, solo un 5-10% dei pazienti ne necessita. La mancanza di dolore o di frattura, ed un istotipo sensibile alle cure mediche o radioterapiche rappresentano una controindicazione alla chirurgia. Si interviene chirurgicamente quando in base alla sede della lesione c'è più rischio di frattura, si utilizza una scala la score Mirels che si basa sulla dimensione della lesione, presenza di dolore e presenza di tessuto osteoblastico e osteolitico (ha il colore scuro nella radiografia). Quando lo score supera il valore di 8 e quindi c'è un rischio di frattura

Mirels Classification

MIRELS CLASSIFICATION TABLE 2. Mirels Classification of Impending Fractures' 1 Point 2 Point 3 Point Finding on imaging Blastic Mixed Lytic Size' <1/3 1/3-2/3 >2/ Site Upper Extremity Lower Extremity Peritrochanteric Pain Mild Moderate Mechanical Size refers to the proportion of the diameter of the bone In base alla sede della lesione gli ortopedici decidono quale tipo di intervento attuare:

un intervento di osteosintesi midollare (si mette un chiodo dentro l'osso per impedire che esso si rompa) questa tipologia viene fatta nelle lesioni che sono diafisarie
protesi: quando invece la lesione è vicina alle articolazioni. Può essere standard oppure modulare (si assemblano in sala operatoria e si può ricostruire un intero segmento scheletrico, in base all'entità della resezione si riassemblano tutta la parte asportata).

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