Dietoterapia: dietas proteicas modificadas e intolerancias alimentarias

Dietoterapia

Intolerancia a la lactosa, fructosa, galactosa y sacarosa

Índice

1. Introducción
2. Breve recordatorio de la absorción y el metabolismo de las proteínas
3. Funciones
4. Metabolismo de los macronutrientes en situación de estrés
5. Intolerancia a la lactosa
6. Nutrición en el paciente con sepsis
7. Nutrición en el paciente con traumatismo grave, politraumatismo o traumatismo craneoencefálico
8. Nutrición en el paciente quemado
9. La enfermedad renal
10. Nutrición en la insuficiencia renal crónica

Caso clínico:

1. Referencias bibliográficas

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Introducción a las proteínas

Las proteínas son compuestos nitrogenados presentes en la mayoría de los alimentos. Su unidad principal son los aminoácidos que, además de formar las proteínas, son precursores de todas las sustancias nitrogenadas del organismo excepto de las vitaminas.

Además, cuando la dieta de un individuo es hiperproteica, los aminoácidos pueden ser utilizados como fuente de energía. Y si la dieta es pobre en glúcidos, estos serán transformados en glucosa.

Debido a la variedad de funciones propias de las proteínas en el organismo, resulta extremadamente complejo establecer requerimientos adecuados.

Además, las diferentes situaciones que un individuo atraviesa durante toda su vida también provocan cambios en las necesidades proteicas y las concentraciones de aminoácidos.

Por último, cabe destacar, que son muchas las enfermedades en las que estos requerimientos se ven afectados y en las que, el aporte adecuado de proteínas y aminoácidos es un factor clave del tratamiento.

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Absorción y metabolismo de las proteínas

Las proteínas ingeridas se hidrolizan en el intestino, descomponiéndose en aminoácidos y péptidos con bajo peso molecular que pueden ser absorbidos por las células de la mucosa. Algunos de ellos son utilizados ya en estas células tanto, para el propio aporte de energía como para el recambio y la reparación tisular (de gran importancia en este tejido). Otros, sufrirán ciertos cambios metabólicos de forma que, los aminoácidos que llegan al hígado no son los mismos que fueron absorbidos (1).

El objetivo final de los aminoácidos es dispar: por un lado el aporte de energía, la fabricación de aminoácidos no esenciales; formar compuestos nitrogenados y síntesis de otras proteínas entre otros. Por este motivo, es tan importante la adecuada ingesta de proteínas.

Funciones de aminoácidos y proteínas

• Aminoácidos:
  • Servir de unidades de formación de las proteínas. Estos deben aportarse mediante la dieta en cantidad y calidad suficiente (aminoácidos esenciales).
  • Síntesis de ácidos nucleicos, neurotransmisores y hormonas no polipeptídicas.
  • Transporte orgánico de nitrógeno.
  • Fuente de energía, formando glucosa (a partir de aminoácidos glucogénicos) o Acetil CoA (a partir de aminoácidos cetogénicos).
• Proteínas:
  • Catálisis enzimática.
  • Transporte y almacenamiento.
  • Formación del músculo y movimiento coordinado.
  • Soporte mecánico.
  • Protección inmune.
  • Generación y transmisión de impulsos nerviosos.
  • Control de crecimiento y diferenciación.

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Metabolismo de los macronutrientes en situación de estrés

Las situaciones de estrés se producen tras un episodio desencadenante que provoca un ambiente adverso para el mantenimiento de las funciones vitales. Por este motivo, el organismo necesita activar mecanismos de regulación endocrinos, neurológicos, metabólicos y comportamentales capaces de mantener la homeostasis y las funciones vitales y propiciar así, la recuperación de tejidos (en caso de que sea necesario). Para que esto ocurra, deben sacrificarse otros procesos o estructuras de menor relevancia en ese momento.

La respuesta fisiológica a la situación de estrés estará centrada en el control de daños de la siguiente manera:

1. Se producen variaciones en las reacciones metabólicas de los macronutrientes para aumentar la disponibilidad de sustratos energéticos (glucosa y los ácidos grasos libres).
2. Modificación del metabolismo de las proteínas para mejorar la disponibilidad de elementos plásticos como los aminoácidos para la síntesis proteica y la activación del sistema inmunitario.

Intolerancia a la lactosa

Podemos distinguir dos fases en la evolución de la respuesta fisiológica al estrés.

1. Fase hipodinámica: es la que ocurre inmediatamente después de la agresión. Se caracteriza por una situación de hipercatabolismo por lo que se producirá una gran disponibilidad de elementos energéticos libres. Además, se produce también una hipoxigenación de los tejidos, la reducción del volumen sanguíneo y de la frecuencia cardíaca, por lo que los sustratos energéticos libres no podrán ser utilizados adecuadamente.
   • Hidratos de carbono: se favorece la hiperglucemia (aumentan la secreción de hormonas estimulantes de la glucogenolisis como el cortisol y el glucagón). Las reservas de glucógeno descienden rápidamente, por lo que, para mantener el equilibrio y propiciar un ambiente adecuado que sea capaz reparar daños, se produce un gran aumento de la glucogenogénesis, a partir de los aminoácidos y de la ß-oxidación de los ácidos grasos, siendo los lípidos la principal fuente de energía al final de esta fase.
   • Proteínas: se requieren grandes cantidades de aminoácidos, ya que deben sintetizarse las proteínas estructurales que se están degradando y las que intervienen en el sistema inmune. Además, deben proporcionar sustratos energéticos (glutamina) a las células inmunocompetentes y a las reparadoras. Estos aminoácidos, a falta de un aporte externo, se obtendrán de la propia reserva del organismo. Para asegurar el aporte suficiente de aminoácidos se inicia, a partir de la zona lesionada, una señal que desencadena un fuerte catabolismo proteico a expensas del músculo esquelético, el tejido conectivo y del intestino en reposo. Los aminoácidos serán captados por el hígado y usados para sintetizar nuevas proteínas reparadoras y se reducirá la síntesis de otras proteínas con funciones diferentes como la albúmina o la transtirretina.

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Asimismo, otros aminoácidos se transformarán en glucosa. Esta situación provoca grandes pérdidas proteicas musculares y viscerales, por lo que se verán afectados complejos enzimáticos importantes y el tejido muscular cardíaco, fundamentales para la vida.

Por tanto, mantener estos mecanismos de forma mantenida en el tiempo sería un factor limitante para la supervivencia.

• Lípidos: en esta fase, el uso de las grasas como sustrato energético es significativamente inferior al de los glúcidos.

1. Fase catabólica o flow: se produce la transición a esta fase tras la recuperación del volumen sanguíneo y de la frecuencia cardíaca. Al aumentarse la oxigenación de los tejidos, se produce una mayor actividad metabólica y un mayor gasto metabólico basal. Además, se incrementa la termogénesis. Estos efectos son opuestos a los que se producirían en una situación de ayuno, ya que en este caso se produciría un descenso del gasto metabólico basal para asegurar el mantenimiento de las funciones vitales.
   • Hidratos de carbono: se produce una hiperglucemia mantenida, a pesar de una mejor captación de glucosa por los tejidos. Esta hiperglucemia provoca hiperinsulinemia no solo por la alta concentración de glucosa, sino también por una posible resistencia a la insulina.
   • Proteínas: persiste el elevado catabolismo proteico. Fundamentalmente los aminoácidos obtenidos son alanina y glutamina, destinados sobre todo a la gluconeogénesis. Por tanto, se produce una pérdida de masa muscular que provoca acidosis metabólica y desnutrición, con un aumento del nitrógeno excretado. Esta situación también es contraria a la del ayuno, ya que en este caso el catabolismo proteico está atenuado como medida de control y adaptación.
   • Lípidos: el metabolismo de los triglicéridos está acelerado por lo que se encuentra una alta concentración de ácidos grasos libres, que son la principal fuente de energía en esta fase. Una gran parte de esos ácidos grasos son utilizados en la cetogénesis, que no se atenúa a pesar de la alta concentración de glucosa.

Nutrición en el paciente con sepsis

En los últimos años numerosos autores han desarrollado trabajos sobre el adecuado soporte nutricional en los pacientes con sepsis (3), y se ha comprobado que el correcto diseño del tratamiento nutricional puede desempeñar un papel relevante en su recuperación.

Las acciones relacionadas con la nutrición en esta situación están dirigidas a:

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1. Evitar la desnutrición.
2. Aportar la cantidad adecuada de nutrientes para poder remediar las alteraciones metabólicas.
3. Prevenir la aparición de otras complicaciones.
4. Contribuir a la recuperación del organismo.

• Gasto energético: Los pacientes con sepsis se encuentran en situación hipermetabólica e hipercatabólica que puede observarse por la rápida pérdida muscular que se produce debida a un alto incremento de degradación proteica. Algunos autores se refieren a ella como autocanibalismo séptico (4). Esta situación puede llevar al paciente a la desnutrición aguda en pocos días.

Para medir el gasto energético en estos casos, se recomienda la calorimetría indirecta. Sin embargo, en casos en los que no sea posible realizarla, se puede hacer el cálculo de dos formas:

• Con una suma fija de energía, entre 25-30 kcal/Kg de peso al día (esta cantidad fija cubre los requerimientos de la mayor parte de los pacientes evitando la desnutrición).
• Utilizando alguna de las fórmulas predictivas del gasto energético (Harris-Benedict, Ecuación de Owen, Ecuaciones de la FAO/WHO) multiplicando el resultado por el factor de agresión correspondiente (ver tabla 1). En ocasiones es recomendable tener en cuenta también el efecto termogénico de los alimentos.

• Macronutrientes: Las modificaciones en el metabolismo de las proteínas no afectan del mismo modo a todos los aminoácidos. Los que sufren una mayor degradación son los aminoácidos ramificados y la glutamina. Se podrán observar los efectos del déficit de cada aminoácido concreto y solo se puede paliar con el aporte exógeno de ese aminoácido.

La dieta, por tanto, será hiperproteica adaptada siempre el grado de estrés que presenta el paciente (ver tabla 2).

Nutrición en el paciente con traumatismo grave, politraumatismo o traumatismo craneoencefálico

El traumatismo suele darse en pacientes sanos con un estado nutricional saludable. Esta situación supone profundos cambios metabólicos que pueden durar hasta 6 semanas y que ponen al individuo que lo sufre en una situación de grave estrés y alto riesgo de malnutrición.

! Muy importante: El tratamiento nutricional en estos pacientes desempeña un papel muy importante. Por lo general, se les debe alimentar por vía enteral, ya que, esta, ejerce un efecto protector y promueve la función y estructura gastrointestinales. Sus objetivos se detallan a continuación.

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