Caracterización del Daño Cerebral Adquirido: diagnóstico y clasificación

Caracterización del Daño Cerebral Adquirido

Precisamente porque son indisociables estas tres realidades deberán ser tomada en cuenta durante todo el proceso de intervención en todas las alteraciones del lenguaje.

Cuando evaluamos una alteración del lenguaje, lo hacemos a través del lenguaje, lo mismo sucede cuando la tratamos.

De lo contrario, estaríamos considerando al lenguaje como un objeto, como una realidad externa que puede perderse y reencontrarse.

Uno de los principales problemas sociosanitarios en nuestro medio.

Entre los diferentes procesos neurológicos, las lesiones que inciden sobre el sistema nervioso central de forma aguda e imprevista tienen un carácter especial, dado que suponen para el individuo, en muchos casos, un paso brusco desde una situación de normalidad y de autonomía personal a una situación de deterioro de la salud y dependencia.

En la literatura anglosajona, daño cerebral (brain injury) es prácticamente sinónimo de daño cerebral de causa traumática (traumatic brain injury).

Aunque en la fase aguda, el tratamiento de los TCE sea diferente al de otras lesiones cerebrales de aparición aguda, las medidas de rehabilitación y atención a la dependencia son prácticamente las mismas (matices en cuanto al tipo de deficiencias, pronóstico, temporalidad tratamiento).

La propia indefinición del término dificulta la comparación y el análisis de los estudios epidemiológicos sobre DCA.

Los datos más recientes del Instituto Nacional de Estadística indican que en existen 420.064 personas con DCA, de las cuales el 78% se debe a un ictus.

Sin embargo, en los últimos años se ha experimentado un aumento en la prevalencia de DCA en todas las edades, especialmente en el adulto mayor (65 años o más).

Una definición que permitiera una adecuada identificación de los casos susceptibles de recibir atención en un programa específico, independientemente de su etiología.

Una clasificación enfocada a definir el tipo de atención que requiere cada caso, una vez superada la fase aguda, orientada especialmente a la rehabilitación y a la atención a la dependencia.

Naturaleza heterogénea del DCA

• Múltiples causas . No se trata de un síndrome clínico definido por un conjunto de síntomas
• La afectación de los sistemas funcionales cerebrales puede ser uno o múltiple (tronco cerebral/lóbulos occipital, parietal y temporal/ lóbulo frontal)
• Gravedad variable en cada uno de ellos > Evolución variable

Criterios para el Diagnóstico del Daño Cerebral Adquirido

Inicio agudo y la existencia de una deficiencia o secuela

El DCA supone una merma de la capacidad del individuo para llevar a cabo sus actividades habituales y su vida social y laboral previas.

• Enfermedades hereditarias
• Enfermedades degenerativas
• Lesiones ocurridas durante la gestación
• Lesiones perinatales

A modo de resumen, los criterios diagnósticos de un DCA son:

• Lesión que afecta a parte o totalidad del encéfalo (cerebro, tronco cerebral y cerebelo)

Inicio clínico de la lesión agudo (período de segundos a pocos días)

• Existe una deficiencia como consecuencia de la lesión (exploración clínica o prueba diagnóstica)
• Esa deficiencia produce un deterioro del funcionamiento y de la calidad de vida de la persona respecto a la situación previa

Caso DCA: todo paciente que tras sufrir una lesión cerebral súbita de cualquier origen, presenta un déficit prolongado, permanente o temporal, de tipo físico, psíquico, cognitivo, conductual o sensorial que condiciona una reducción en su capacidad funcional y calidad de vida previas.

Factores determinantes de la repercusión sociosanitaria

Tabla II. Factores determinantes de la repercusión sociosanitaria de las principales causas de daño cerebral sobrevenido.

Traumatismo craneoencefálico Ictus Encefalopatía anoxica Neoplasia primaria Encefalitis herpética Incidencia (n.º/100.000/año) Alta (200) Alta (190) Media-baja (20-30) Baja (5) Baja (0,4) Discapacidad moderada-grave en supervivientes 21% 44% > 50% > 50% > 50% Perfil del afectado Activo (< 30 años) Pasivo (> 65 años) > 50 años Cualquier edad Cualquier edad Repercusión sociosanitaria Alta Alta Media Baja Baja

La repercusión sociosanitaria de cada una de las causas de DCA será mayor cuanto mayor sea su frecuencia, más joven la población afectada y más graves deficiencias.

Clasificación del DCA

Criterios para la clasificación del Daño Cerebral Adquirido

Importancia de establecer criterios diagnósticos

• Un sistema de clasificación del DCA para determinar cuáles son los mejores recursos para cada persona.
• Establecer en cada paciente un plan terapéutico de rehabilitación y seguimiento, así como la asignación de recursos de atención a la dependencia, tras su estabilización médica y superación de la fase aguda.
• Clasificación revisable

Factores para decidir qué recurso rehabilitador usar

• Gravedad de las deficiencias físicas y cognoscitivas (criterio principal de clasificación)
• Situación psicopatológica del paciente, sobre todo agitación o agresividad (criterio que condiciona el tipo de atención que puede recibir un paciente)
• Otros: edad del paciente, situación funcional previa, pronóstico funcional, situación sociofamiliar (únicamente como criterios de baremación, pero no de clasificación).

La propuesta de los autores para una clasificación y tipologías de pacientes con DCA se apoya fundamentalmente en el uso de tres escalas:

Escala Rancho Los Amigos (ERLA)

• o Descripción de la prueba: Escala de amplio uso en pacientes con DCA, especialmente en el traumatismo craneoencefálico, que evalúa la relación del paciente con su entorno desde el punto de vista cognitivo a través de ocho niveles o estadios.
• o Puntuación y clasificación del DCA > Establecer el nivel + la descripción cualitativa
• Escala de valoración funcional (Functional Assesment Measure, FIM + FAM)
• Subescala de agitación/agresividad del inventario neuropsiquiátrico (Neuropsyquiatric Inventory, NPI)

Repercusiones del daño cerebral adquirido en la persona

• El DCA produce múltiples alteraciones en el individuo que según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud pueden concretarse en los siguientes tipos de disfunción:
• o Deficiencias: ▪ Motora: fuerza, control motor y tono Sensorial: sensitiva y sentidos ▪ Capacidad de alerta y vigilia ▪ Cognitiva y comunicación Conducta y personalidad ▪ Emocional
• o Limitaciones de la actividad: ▪ Funcional (actividades de la vida diaria): básicas e instrumentales ▪ Restricciones a la participación: Interacción socio-familiar Socio-Laboral

Tipos de Daño Cerebral Adquirido y Criterios de Clasificación

Tipo 1: Estado Vegetativo o Síndrome de Vigilia sin respuesta/Estado de Mínima Consciencia

Nivel I-III

• Incluye pacientes en dos situaciones clínicamente diferentes, pero con un abordaje terapéutico similar.
• La colaboración con el tratamiento rehabilitador es nula en ambos casos.
• Manejo centrado en el soporte vital.
• Posible aplicación de terapias de estimulación basal y multisensorial.
• Diagnóstico diferencial con otras entidades clínicas: el coma y el síndrome del cautiverio.

Nivel de consciencia: elemento clínico de mayor trascendencia para clasificar la gravedad de un DC. Entre un 30-40% de los pacientes con daño cerebral grave presentan alteración de la consciencia (Giancino et al., 1991). Estos casos pueden originarse por lesiones corticales difusas y/o lesiones localizadas en el troncoencéfalo y diferentes estructuras encefálicas.

Distinción entre dos componentes para entender el concepto de CONSCIENCIA

AROUSAL- AWARENESS (nivel de alerta o "estar consciente" / contenido de la consciencia o "ser consciente").

• o Arousal: se define como la capacidad para despertar y mantener el ritmo sueño- vigilia.
• o Awareness: hace referencia al contenido de la consciencia; se define como la capacidad para aunar los diferentes estímulos sensoriales en un conocimiento que nos permite darnos cuenta de nosotros mismos y de lo que pasa a nuestro alrededor.
• Tres situaciones de alteración de la consciencia: Coma, Estado Vegetativo y Estado de Mínima Conciencia

Procesamiento cognitivo elaborado Conciencia cognitiva RTP Procesamiento voluntario y consciente Corteza Procesamiento consciente poco elaborado Conciencia subjetiva RTN Sistema corticocortical Sistema talamocortical Distribución de la información neuronal Regulador cerebral Tálamo Subcorteza Vigilia y arousal cerebral Activación cerebral SARA Sistema troncotalámico Procesamiento automático y no consciente

• o COMA ▪ Criterios clínicos que caracterizan el estado de coma (caracterizado por una reducción del nivel de consciencia con alteración del arousal y del awareness. - Falta de apertura ocular espontánea ni ante respuesta a estímulos. Ojos cerrados - Ausencia del ciclo sueño-vigilia- Falta de evidencia de uno mismo y del entorno - Puede haber respuestas reflejas mediante conexiones preservadas del tronco cerebral " El nivel de consciencia medido mediante la Glasgow Coma Scale GCS debe ser menor de 9 y se considera un estado transitorio. Tiene una duración entre una hora y un máximo de cuatro semanas.

La escala de corna de Glasgow (en Inglés Glasgow Coma Scale (GCS), de aplicación neurológica, permite medir el nivel de conciencia de una persona. Utiliza tres parámetros: la respuesta verbal, la respuesta ocular y la respuesta motora. El puntaje más bajo es 3 puntos, mientras que el valor más alto es 15 puntos. La aplicación sistemática a intervalos regulares de esta escala permite obtener un perfil clínico de la evolución del paciente.

3 2. ESPONTÁNEA ORDEN VERBAL DOLOR NO RESPONDEN OCULAR ! 5 4 3 2. 1 ORIENTADO Y CONVERSANDO DESORIENTADO Y HABLANDO PALABRAS SONIDOS INAPROPIADAS INCOMPRENSIBLES NINGUNA RESPUESTA VERBAL ? @%$& 5 4 3 2 ORDEN VERBAL OBEDECE LOCALIZA EL DOLOR RETIRADA Y FLEXIÓN FLEXIÓN ANORMAL EXTENSIÓN NINGUNA RESPUESTA (rigidez de decorticación) (rigidez de decerebración) Puntuación: 15 Normal < 9 Gravedad 3 Coma profundo

• o ESTADO VEGETATIVO: El Estado Vegetativo hace referencia a un estado de vigilia, en ausencia de respuesta hacia uno mismo o hacia el entorno, en el que solo se observan respuestas motoras reflejas sin interacción voluntaria hacia el medio.

Criterios clínicos que caracterizan el estado vegetativo:

• Apertura ocular espontánea

MOTORA