Fármacos antifúngicos: tipos de infecciones y estrategias de tratamiento

Fármacos Antifúngicos

Tipos de Infecciones Fúngicas

Superficiales:

• Tiñas o Dermatomicosis:
  • En piel, pelo y uñas
  • Causadas por Trycophyton, Microsporum, Epidermophyton
• Candidiasis:
  • En mucosas oral, vaginal, rectal o piel (Candida albicans)

Profundas o sistémicas (aspergilosis, candidiasis, etc.)

Clasificación de Antifúngicos

Antibióticos:

• Poliénicos: anfotericina B (vía sistémica y tópica), nistatina (vía tópica)
• No poliénicos: griseofulvina (vía oral)

Azoles:

• De acción sistémica: fluconazol, isavuconazol, itraconazol, ketoconazol, posaconazol, voriconazol.
• De acción tópica: clotrimazol, miconazol.

Equinocandinas: caspofungina Pirimidinas fluoradas: flucitosina Alilaminas: terbinafina, naftilina

Antibióticos Antifúngicos

Anfotericina B

• Crea poros en la membrana plasmática: fungicida para mayoría de hongos y levaduras
• FC:
  • Distintas formulaciones (desoxicolato, complejo lipídico, liposomal, dispersión coloidal) que se administran i.v. o tópica
  • Se une a P.P.
  • No atraviesa BHE (sí en meningitis)
  • Excreción renal
• Efectos indeseables:
  • Escalofríos, fiebre y cefalea (i.v.)
  • Toxicidad Renal (80%), Hipopotasemia, hipomagnesemia
  • Otros: hipotensión, delirio, náuseas, vómitos, dolor abdominal, anorexia, anemia, reacciones anafilácticas ...
• Usos terapéuticos: infecciones diseminadas por Aspergillus y Candida

09

Nistatina

• Mecanismo de acción y espectro de actividad similares a Anfotericina B: fungostático o fungicida
• Tratamiento de candidiasis mucocutáneas: oral, esofágica, vaginal y cutánea
• Efectos indeseables:
  • Gastrointestinales: náuseas, vómitos y diarrea (oral)
  • Irritación cutánea (aplicación tópica)

09

Griseofulvina

• Inhibe la mitosis
• Administración oral, se acumula en queratina; tratamientos prolongados
• Efectos indeseables infrecuentes:
  • Gastrointestinales
  • Neurológicos: Cefaleas (50%), y otros.
  • Fotosensibilidad
  • Reacciones alérgicas, entre otros
• Es inductor del citocromo P-450: reduce la eficacia de anticoagulantes orales, anticonceptivos y ciclosporina.
• Alternativa para el tratamiento de dermatomicosis de piel y uñas

09

Azoles Antifúngicos

• De acción sistémica: fluconazol, isavuconazol, itraconazol, ketoconazol, voriconazol.
• De acción tópica: clotrimazol, miconazol.
• Inhiben citocromo P450 de hongos (síntesis de ergosterol) > fungostáticos
• Amplio espectro de acción: parásitos, bacterias, protozoos y hongos (Candida, Cryptococcus, Histoplasma, etc.)
• Inhiben el metabolismo de otros fármacos: inmunosupresores (ciclosporina, tacrolimus), anticoagulantes orales, antihistamínicos H1, BZD, algunas estatinas, inhibidores de la proteasa del VIH ...

Acetyl COA Squalene Squalene epoxidase Allylamine drugs Squalene-2,3 epoxide Lanosterol 14-a-demethylase Azoles Ergosterol) Polyenes 1,3-B-o-glucan synthase Echinocanding

Azoles de Acción Sistémica

Fluconazol

• Administración p.o., i.v .: Amplia distribución en líquidos corporales (LCR en meningitis); excreción renal (ajuste de dosis en insuficiencia renal)
• Efectos indeseables leves: náuseas, cefalea, dolor abdominal, exantema cutáneo, aumento reversible de transaminasas; teratógeno.
• Es el más usado:
  • Meningitis micótica
  • Candidiasis orofaríngea, esofágica y sistémica
  • Infección urinaria por Candida
  • Profilaxis de candidiosis en VIH+

Voriconazol

• Amplio espectro de acción (Aspergillus y Candida)
• FC: Muy buena BD oral (en ayunas), i.v .; Atraviesa BHE; Metabolismo hepático (ajuste de dosis en insuficiencia), excreción renal.
• Efectos indeseables: alteraciones visuales, alteraciones cutáneas, alucinaciones -> monitorizar niveles plasmáticos.
• Usos terapéuticos:
  • Aspergilosis invasiva
  • Candidiasis graves

Itraconazol

• Insoluble en agua
• Administración oral (con alimentos), i.v .; Unión a P.P. > 99%; Se concentra en tejidos; metabolismo hepático; excreción renal.
• Efectos indeseables leves: intolerancias digestivas, prurito, cefalea y vértigo; aumento reversible de transaminasas; hipopotasemia; Teratógeno.
• Usos terapéuticos: Infecciones fúngicas sistémicas

Posaconazol

• Candidiasis orofaríngea en pacientes VIH+ (FDA)

Isavuconazol

• Candidiasis esofágica no complicada (FDA)

Azoles de Acción Tópica

Clotrimazol

• Candidiasis cutáneas y mucosas
• Candidiasis oral
• Efectos indeseables: ardor oral, alteración del gusto, xerostomia

Miconazol

• Candidiasis cutánea y vulvovaginitis (C. albicans)
• Candidiasis oral
• Efectos indeseables: ardor oral, alteración del gusto, xerostomia, irritación gingival y dolor en lugar de aplicación.

Equinocandinas: Caspofungina

• Inhiben la síntesis de pared > fungicidas (Candida), fungostáticos (Aspergillus)
• FC: Administración i.v., unión a P.P., metabolismo hepático, excreción renal
• R.A. leves: Intolerancia
• Interacciones:
  • Caspofungina es inhibidor del cit. P450; inductores del cit. P450 disminuyen su acción.
• Usos: tratamiento de candidiasis invasiva y de la candidemia.

Acetyl COA Squalene Squalene epoxidase Allylamine drugs Squalene-2,3 epoxide Lanosterol 14-a-demethylase Azoles Ergosterol) Polyenes 1,3-B-D-glucan synthase Echinocandins

Pirimidinas Fluoradas

Flucitosina

• Espectro reducido (levaduras)
• Inhibe la síntesis de DNA de hongos
• Administración i.v., p.o. Amplia distribución, incluido LCR. Excreción renal
• Efectos indeseables infrecuentes: trastornos digestivos, anemia, neutropenia, trombocitopenia, alopecia
• Usos terapéuticos: combinado con anfotericina B en infecciones graves (efecto sinergico)

Alilaminas

Terbinafina

• Amplio espectro
• Inhibe la síntesis de ergosterol, provocando la acumulación de escualeno -> fungicida
• Administración i.v., p.o., tópica (uñas y mucosas). Afinidad por queratina (piel, uñas) y tejido adiposo. Metabolismo hepático. Excreción renal.
• Efectos indeseables autolimitados y leves: trastornos digestivos, erupciones, prurito, cefalea, mareo
• Usos terapéuticos: micosis en uñas (p.o.)

Estrategias de Tratamiento para Candidiasis Oral

TABLE 34-2 Treatment Strategies for Oral Candidiasis (Oral Thrush)*

Agent Formulation Dosage

Clotrimazole Oral troches 10mg orally, 5x/day, for 14d

Nystatin Oral suspension 4-6ml (400,000-600,000 U), 4x/day until resolution

Miconazole Buccal tablets One 50-mg tab per day, placed on the gingiva of the canine fossa above tooth #8 and #9

Itraconazolet Oral 200mg daily, for 7-14d

Fluconazole™ Oral 200mg on day1, than 100mg qd, for 14d

Posaconazolet Oral suspension 100 mg (2.5ml) bid on day1, then 100 mg (2.5ml) qd, for 13d

Caspofungin1 IV solution 50mg once/day for 7-14d, or longer if more SEMBra

*Doses are for adult patients. "For more serious or extensive infections. *Remain in place until dissolved.