Insuficiencia Renal Aguda: Fisiopatología y Equilibrio Ácido-Base

¿QUÉ ES LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA?

HELP ME! d – – ¿QUÉ ES? La insuficiencia renal aguda (IRA) es un síndrome secundario a múltiples patologías que se caracteriza por una disminución rápida del filtrado glomerular (en horas o días) y acumulación de sustancias de desecho nitrogenadas (urea y creatinina).

CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES

• Pérdida rápida (horas o días) de la función renal -> Disminución del FG.
• Acumulación de sustancias de desecho nitrogenadas -> Aumento de la creatinina sérica.
• Oliguria -> reducción de la producción de orina (< 400 mL/día). Puede estar presente o no.
• Alteración equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base.
• Reversible con tratamiento: si se trata a tiempo la función renal puede recuperarse.

EPIDEMIOLOGÍA

Proceso frecuente, que se produce en aproximadamente un 5% de los pacientes hospitalizados y hasta un 50 de los pacientes en la UCI.

ETIOLOGÍA

La IRA puede deberse a una enfermedad que se instaura de forma rápida en el riñón o producirse como complicación de otras enfermedades. Desde un punto de vista fisiopatológico se distinguen tres tipos:

IRA Prerrenal

• Forma más común de IRA, representa el 35-65 % de casos.
• Se produce cuando hay una disminución en la perfusión sanguínea del riñón sin lesión estructural renal evidenciable.
• El riñón pone en marcha mecanismos hemodinámicos intrarrenales compensadores de tal forma que, si la causa no es demasiado duradera en el tiempo, estos mecanismos evitan el daño estructural renal.

IRA Intrínseca, Renal o Parenquimatosa

• Representa el 24-40 % de casos.
• En ella existe una lesión evidenciable en el parénquima renal.
• Las causas más frecuentes son una hipoperfusión renal mantenida en el tiempo hasta superar los mecanismos compensadores de daño renal y los nefrotóxicos directos.

IRA Postrenal Obstructiva

• Es la forma menos frecuente de IRA, representando solo un 5% de los casos.
• Obstrucción al flujo urinario para la salida de la orina.
• Reversible si se corrige la causa.

IRA PRERRENAL

Los riñones reciben normalmente un aporte sanguíneo abundante que se corresponde con alrededor del 20-25% del gasto cardíaco, con el fin de proporcionar suficiente plasma para la elevada filtración glomerular necesaria para la regulación de los volúmenes de líquido corporales y de las concentraciones de los solutos. La IRA prerrenal representa la forma más común de IRA y está producida por una disminución del aporte sanguíneo al riñón. Puede resultar como consecuencia de cualquier trastorno que comporte una hipovolemia verdadera y/o una reducción en el volumen arterial efectivo.

ETIOLOGÍA DE LA IRA PRERRENAL

HIPOVOLEMIA REDUCCIÓN DEL GASTO CARDÍACO VASODILATACIÓN SISTÉMICA EXCESIVA ALTERACIÓN DE LA REGULACIÓN DEL FLUJO RENAL · Hemorragia (traumatismo, cirugía, postparto, § Insuficiencia cardíaca · Infarto de miocardio § Shock anafiláctico digestiva) § Hipertensión pulmonar § Embolia masiva pulmonar · Fármacos hipotensores § Uso de AINEs (inhibición de prostaglandinas) § Inhibidores de la ECA o ARA II (bloqueo del SRAA) (diarrea, § Deshidratación vómitos, quemaduras, hipercalcemia) § Uso excesivo de diuréticos · Atrapamiento en terceros espacios (ascitis) Shock séptico § – – –

FISIOPATOLOGÍA DE LA IRA PRERRENAL

DISMINUCIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO RENAL (FSR) ACTIVACIÓN DE MECANISMOS HEMODINÁMICOS INTRARRENALES COMPENSADORES PARA MANTENER LA PERFUSIÓN RENAL

SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO

Liberación de catecolaminas 1 Vasoconstricción para mantener la presión arterial

VASODILATACIÓN DE LA ARTERIOLA AFERENTE

La hipoperfusión activa la fosfolipasa A2, que libera ácido araquidónico a partir de los fosfolípidos de membrana 1 La ciclooxigenasa (COX1 y COX2) transforma el AA en prostaglandinas (PGE2, PGI2) y óxido nítrico 4 Generan vasodilatación en la arteriola aferente, aumentando el flujo sanguíneo al glomérulo. Bloqueado por AINEs

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA (SRAA)

LIBERACIÓN DE VASOPRESINA (ADH) Aumento de la reabsorción de agua en los túbulos colectores (aumento de canales de acuaporinas) Liberación de renina por el aparato yuxtaglomerular 1 Conversión de angiotensinógeno en angiotensina I y luego en angiotensina II (mediado por ECA) Bloqueado por IECA y ARA-I Vasoconstricción arteriolar sistémica y preferencial en la arteriola eferente renal · Aumento de la reabsorción de sodio y agua a nivel del TCP · Activación del Reflejo de Sed (hipotálamo) · Aumento de la reabsorción de sodio y agua a nivel del TCD por acción de la Aldosterona (aumenta el número de bombas Na+/K+ ATPasa) L AUMENTA REABSORCIÓN DE SODIO Y AGUA - VASOCONSTRICCIÓN SELECTIVA 1 VOLEMIA Y PRESIÓN ARTERIAL

Ø En consecuencia, en pacientes con IRA prerrenal encontramos: § Oliguria (<100 ml/día) -> el aumento de la reabsorción de agua disminuye su excreción. § Na+ urinario bajo (inferior a 30 mEq/l) -> el aumento de la reabsorción de sodio disminuye su excreción. § Mayor osmolaridad -> la orina estará más concentrada (siendo la osmolaridad urinaria mayor de 500 mOsm/kg). § Urea sérica mayor que creatinina (cociente urea en plasma/creatinina en plasma elevado) -> porque la urea se reabsorbe mientras que la creatinina prácticamente no sufre reabsorción tubular.

IRA PARENQUIMATOSA O INTRÍNSECA

La IRA intrínseca o parenquimatosa está relacionada con numerosos trastornos que afectan a las diferentes estructuras que componen el parénquima renal (glomérulo, túbulos, intersticio y/o vasos).

ETIOLOGÍA DE LA IRA PARENQUIMATOSA

AFECTACIÓN VASCULAR GLOMERULONEFRITIS NECROSIS TUBULAR AGUDA NEFRITIS INTERSTICIAL § Vasos pequeños (vasculitis, microangiopatía trombótica, HT maligna) § Enfermedades § Isquemia renal (tras IRA prerrenal prolongada) § Nefrotóxicos exógenos (contrastes radiológicos, fármacos, etc ... ) § Infecciones (arterioesclerosis, estenosis, embolia, trombosis) secundarias) § Pigmentos endógenos § Infiltración tumoral (leucemia, linfoma) · Vena renal (trombosis) (mioglobulina, hemoglobina y bilirrubina) § Idiopática § Cristales (ácido úrico, oxalato cálcico - inducidos por fármacos ej: aciclovir -) § Fármacos (reacción alérgica de hipersensibilidad a ranitidina -antiácido) Arteria renal que afectan a los glomerulos (primarias o

NECROSIS TUBULAR AGUDA

La necrosis tubular aguda (NTA) es la causa más frecuente (80% de los casos de IRA intrínseca), y en más casos de origen isquémico que tóxico.

FISIOPATOLOGÍA DE LA NECROSIS TUBULAR AGUDA

– La necrosis tubular aguda es una forma de lesion renal caracteriza por el daño o lesión del epitelio de los túbulos renales que altera su normal funcionamiento, lo que contribuye a la disminución del filtrado glomerular (FG), a la retención de desechos y al desequilibrio hidroelectrolítico. Generalmente este daño epitelial es de origen isquémico o nefrotóxico (exógeno o endógeno). 1 Decreased glomerular filtration rate Afferent arteriolar constriction Ischemic/toxic- insult Back-leak -Tubular injury – Las células dañadas se desprenden de la membrana basal tubular y forman acúmulos celulares junto con proteínas de Tamm-Horsfall, generando cilindros granulosos que Obstruction- obstruyen la luz tubular. Esta obstrucción aumenta la presión intratubular, lo que reduce el filtrado glomerular al generar un "tapón" que retroalimenta negativamente al glomérulo y obstruye el flujo normal de la orina. – El epitelio tubular dañado pierde su capacidad de reabsorber sodio y agua, por lo tanto, más sodio llega a la mácula densa (en el túbulo distal). Esto activa el sistema tubuloglomerular de retroalimentación: o Se libera adenosina -> vasoconstricción de la arteriola aferente glomerular -> Į FG. o También se pierde la capacidad de concentrar orina -> orina diluida, rica en Na+, con osmolalidad baja.

Fases de la Necrosis Tubular Aguda

Ø Desde el punto de vista evolutivo y clínico, la NTA se divide en cuatro fases:

FASE DE INICIACIÓN

• Duración: minutos a horas (a veces hasta 1-2 días).
• ¿Qué ocurre? – Ocurre el evento desencadenante: isquemia prolongada, nefrotóxicos, sepsis. – Disminuye el flujo sanguíneo renal y el oxígeno -> daño a las células epiteliales de los túbulos renales. – Hay caída en la producción de ATP -> disfunción de bombas iónicas -> hinchazón celular, pérdida de polaridad -> Se inician los procesos de necrosis y apoptosis.
• Clínica: Puede haber ligera reducción de la diuresis o pasar inadvertida.
• Es una fase potencialmente reversible si se actúa rápido (rehidratación, retirar tóxicos, tratar causa).

FASE DE AMPLIACIÓN

• Duración: primeras 24-48 h después de la agresión inicial.
• ¿Qué ocurre? – El daño tubular se propaga por mediadores inflamatorios, estrés oxidativo y alteraciones microvasculares. – Se reclutan leucocitos -> inflamación local. – Hay desprendimiento de células tubulares -> se forman cilindros celulares que obstruyen la luz tubular. – Aumenta el daño funcional: caída del FG, acumulación de tóxicos en sangre (urea, creatinina).

FASE DE MANTENIMIENTO (OLIGOANÚRICA)

• Duración: días a semanas (de 3 a 10 días aproximadamente).
• ¿Qué ocurre? El FG esta muy reducido. – Aparece oliguria (<400 mL/día) o incluso anuria (<100 ml/día). - El riñón pierde la capacidad de excretar productos nitrogenados y regular el equilibrio ácido-base y electrolítico.
• Alteraciones frecuentes (signos de la uremia): hiperhidratación (con riesgo de edema agudo de pulmón), hiperpotasemia (con riesgo de arritmia secundaria), acidosis metabólica, hiperuricemia asintomática, hiperfosforemia y tendencia a la hipocalcemia. También aparece predisposición a las infecciones, que son la causa más frecuente de muerte en el fracaso renal agudo en general. Por otra parte, se producen hemorragias por la trombopatía urémica, que con frecuencia son de localización digestiva (hemorragias por estrés), anemia de origen multifactorial, así como malnutrición por el contexto clínico en el que acontece la necrosis tubular aguda (ej: postoperatorio). El mecanismo exacto por el cual se produce la oliguria no está claro, porque existe contradicción entre disfunción tubular y oliguria (se sugiere que es debido a la imposibilidad de reabsorber sodio por las células tubulares isquémicas, con lo que llegaría mucho sodio a la mácula densa del túbulo distal y ésta, por medio del SRAA, produciría vasoconstricción renal y contracción del mesangio). La fase de oliguria no es constante (algunos tóxicos, principalmente los aminoglucósidos, cursan con fallo renal poliúrico) y su duración puede ser recortada con tratamiento en la fase de instauración. La aparición de anuria es rara, obligando a descartar componente obstructivo del fallo renal.