Atención al paciente: protocolos de citación, registro e identificación

ILERNA Online: Módulo 01 - Atención al paciente

CFGS Imagen para el Diagnóstico y Medicina Nuclear

ILERNA Online: UF 02 - Acogida del paciente

Video-tutoría 4

ILERNA Online: UF 02: Acogida del paciente

Recuerda UF2. Acogida del paciente

Material

Tipo de
PAC

Título PAC

Publicación PAC

Entrega
PAC

PAC01

Acogida del
paciente

19/03/2024

08/04/2024

Del
19/03/2024 al
08/04/2024

Material
didáctico
perteneciente a la
UF2

PAC02

Comunicación
con el usuario y
soporte
psicológico

02/04/2024

08/04/2024

PACD

PAC Desarrollo

02/04/2024

15/04/2024

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¿Qué veremos hoy?

1. Acogida del paciente
2. Protocolos de citación, registro e identificación de pacientes
3. Documentos de citación
4. Criterios de prioridad de atención
5. Documentos clínicos
6. Tipos de documentos, utilidades, aplicaciones y criterios de cumplimentación
7. Documentos no clínicos
8. Documentación informativa sobre exploraciones y tratamientos
9. Protocolos de preparación
10. Prevención de los efectos secundarios agudos de la radioterapia y los tratamientos asociados
11. Complicaciones y las reacciones más frecuentes al tratamiento radioterapéutico
12. Normas deontológicas
13. Responsabilidad social y principios éticos

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Características y condiciones de la acogida del paciente

La acogida del paciente debe poner en práctica una serie de características y condiciones que
tienen que ver con:

• El trato personal: es decir, una comunicación cercana.
• El empleo de activadores: aquellas herramientas y detalles que dan cuenta de que el profesional
  se preocupa por el estado de salud del paciente.
• La empatía: es, quizá, lo más importante. La mayor seguridad y cercanía proviene de una actitud
  entre iguales: que el médico sea capaz de ponerse en la situación del paciente.

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1.1 Protocolos de citación, registro e identificación de pacientes

Los pacientes tienen la posibilidad de coger su cita a través de distintos medios, lo cual ha ido
mejorando con el paso del tiempo.

En este sentido, puede solicitarse cita médica a través de plataformas digitales, por correo
electrónico o mediante llamada telefónica.

En este caso se produce con
mayor agilidad

Aquí el paciente espera
una respuesta con unas
fechas y horas disponibles

Cualquier persona puede gestionar su
propia solicitud online

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1.1.1 Documentos de citación

Los documentos de citación son la herramienta
esencial para el buen funcionamiento de un
centro de salud, pues a partir de ellos se
organizan las tareas y las acciones relacionadas
con los pacientes y la jornada.

Los tipos de herramientas de gestión con los que trabaja la administración sanitaria se clasifican en:

• Convencionales: agendas de uso particular y manual, que requieren invertir mayor tiempo.
• Informatizados: programas informáticos, basados en bases de datos, que ofrecen mayor agilidad y actualización.

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1.1.2 Criterios de prioridad y atención

La magnitud/extensión (incidencia, prevalencia)

• Número de personas afectadas en relación a la población total.

La gravedad/severidad del caso (mortalidad, incapacidad o carga social)

• Según tasas de mortalidad, morbilidad, incapacidad y costes que produce la
  enfermedad.

La efectividad (ganancia de salud y vulnerabilidad)

• Se refiere a la posibilidad de modificar el problema con los medios disponibles.

La factibilidad (el coste económico y la gestión de los recursos disponibles)

• Se refiere a la disponibilidad de los recursos necesarios para una solución.

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Ejemplo de método Hanlon

¿Cuál de los siguientes es el problema más importante según el método Hanlon?

A
Magnitud
(0-10)

B
Gravedad
(0-10)

C
Efectividad
(0.5-1.5)

D
Factibilidad
(0-1)

Total
(A+B) x Cx D

Alteración del sueño

9

5

1

1

14

Úlcera por presión

5

9

1.5

1

21

Incontinencia de esfínteres

8

5

0.8

1

10.4

Desequilibrio nutricional por exceso

8

6

0.8

1

11.2

Pérdida de autonomía

8

10

1

1

18

Caídas

8

8

1

1

18

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1.2 Documentos clínicos

1.2.1 Tipos de documentos, utilidades, aplicaciones y criterios de cumplimentación

Entre los tipos de documentos clínicos existentes, quizá el más relevante sea la HISTORIA CLÍNICA, pues es
la recopilación de toda la información concerniente a la asistencia sanitaria de un paciente y sirve de
herramienta de comunicación entre médicos, investigadores, enfermeros y personal administrativo, entre
otros.

Debe ser única, integrada y acumulativa para cada paciente.

Comienza a recoger datos,
siguiendo un método clínico,
de diferentes fuentes:

• La entrevista clínica (anamnesis)
• El examen médico
• Pruebas médicas
• Diagnósticos presuntivos
• Tratamientos aplicados al paciente
• El diagnóstico de diferencia
• El pronóstico o predicción del proceso patológico

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Funciones de la HISTORIA CLÍNICA

• ASISTENCIAL: facilita el intercambio de información entre
  profesionales y la asistencia rápida al paciente, pues incluye
  la evolución, los antecedentes, etc., que hemos señalado
  con anterioridad.
• ADMINISTRATIVA: todos los historiales clínicos se
  relacionan con un número y este, con un paciente concreto.
  Por lo tanto, el archivo y los datos pueden clasificarse y
  guardarse de manera organizada.
• INVESTIGADORA Y DOCENTE: la información consentida
  de las HC aporta datos que pueden ser esenciales para los
  avances sanitarios y la formación.
• JURÍDICO-LEGAL: es un documento legal, y como tal, está
  enmarcado en la política de protección de datos. Ayuda a
  consolidar una relación médico-paciente.

Blood cholesterol test
Blood pressure check
Body skin exam
Glaucoma test
Thyroid hormone test

• Endoscopy
  Fasting plasma glucose

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Métodos para la historia clínica

Se resume de toda esta información que la historia clínica es un documento personal, integrado, acumulativo y
ordenado.

Para llevarla a cabo, se puede optar por tres métodos distintos:

CRONOLÓGICO

POR PROBLEMAS DE SALUD

PROTOCOLIZADO

Se ordena en función de la fecha
en la que se desarrollan los
acontecimientos. Es la HC clásica

En lugar de utilizar un orden
cronológico, se registra teniendo en
cuenta
problemas concretos de
salud

Los datos se obtienen a partir de
respuestas a preguntas cerradas
normalmente er
hospitales

Se realiza

Se realiza normalmente en atención
primaria

Se
realiza
en centros
especializados que requieren un
seguimiento de enfermedades
concretas

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Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la autonomía del paciente

Ley 41/2002, de 14 de
básica
la
de
del
noviembre,
reguladora
autonomía
obligaciones
paciente y de derechos
materia de información
en
y
documentación
y
clínica.

Artículo 15. Contenido de la historia clínica de cada paciente.

1. La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el
conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario
tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de
la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de
salud tanto en el ámbito de atención primaria como en atención especializada.

2. La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando
constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz
v actualizado del estado de salud.

El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente:
a) La documentación relativa a la hoja clínicoestadística.
b) La autorización de ingreso.
c) El informe de urgencia.
d) La anamnesis y la exploración física.
e) La evolución.
f) Las órdenes médicas.
g) La hoja de interconsulta.
h) Los informes de exploraciones complementarias.
i) El consentimiento informado.
j) El informe de anestesia.
k) El informe de quirófano o de registro del parto.
I) El informe de anatomía patológica.
m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería.
n) La aplicación terapéutica de enfermería.
ñ) El gráfico de constantes.
o) El informe clínico de alta.

Los párrafos b), c), i), j), k), I), ñ) y o) sólo serán exigibles en la cumplimentación de la
historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga.

3. Cuando se trate del nacimiento, la historia clínica incorporará, además de la
información a la que hace referencia este apartado, los resultados de las pruebas
biométricas, médicas o analíticas que resulten, en su caso, necesarias para determinar el
vínculo de filiación con la madre, en los términos que se establezcan reglamentariamente.

4. La historia clínica se llevará con criterios de unidad y de integración, en cada
institución asistencial como mínimo, para facilitar el mejor y más oportuno conocimiento por
los facultativos de los datos de un determinado paciente en cada proceso asistencial.

5. Cuando la atención sanitaria prestada lo sea a consecuencia de violencia ejercida
contra personas menores de edad, la historia clínica especificará esta circunstancia, además
de la información a la que hace referencia este apartado.

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Contenido mínimo de la historia clínica

El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente:

• La documentación relativa a la hoja clínico-estadística: registra datos administrativos y clínicos relacionados con el
  episodio asistencial.
• * La autorización de ingreso: es el documento por el cual el paciente o su responsable legal autorizan la hospitalización
  y la puesta en práctica de aquellas medidas diagnósticas o terapéuticas que los facultativos consideren oportunas y
  que no precisen de una Hoja de Consentimiento Informado.
• *El informe de urgencia: es el documento destinado al registro de la actividad clínica desarrollada por cada paciente
  atendido en el Servicio de Urgencias.
  En caso de que la atención en Urgencias de lugar a ingreso hospitalario, esta hoja se incorporará a la Historia Clínica.
  Si no es así, la entrega del informe de alta al paciente podrá ser suplida por la entrega de una copia de la Hoja de
  Urgencias, quedando el original archivado en el archivo cronológico de episodios de atención en Urgencias.