Fisiopatología y valoración de los edemas, presentación de La Salle Campus Madrid

Fisiopatología y valoración de los edemas

Tema 2. Fisiopatología y valoración de los edemas. Fisioterapia en afecciones oncológicas y vasculares 3º GRADO FISIOTERAPIA Prof. Silvia Muñoz Pastor silvia.munoz@lasallecampus.es La Salle Campus MadridLa Salle Campus Madrid

Definición de edema

EDEMA Definición médica: Situación en la que el espacio intersticial se encuentra incrementado en tamaño. Definición R.A.E .: Hinchazón de una parte del cuerpo causada por acumulación de líquidos. Definición clínica: Aumento de volumen causado por el acúmulo de liquido intersticial e identificable a través de nuestros sentidos (visible, palpable). EL EDEMA ES SOLO UNA MANIFESTACIÓN CLÍNICA, NO UN DIAGNÓSTICOLa Salle Campus Madrid

Clasificación de los edemas

CLASIFICACIÓN DE LOS EDEMAS Desde un punto de vista médico podemos clasificar los edemas según la fisiopatología:

• Por aumento del líquido extracelular total, p ej tras fallo renal, hepatopatía, insuficiencia cardiaca.
• Por aumento de la permeabilidad capilar, p ej tras infección o inflamación. . Por aumento de la presión venosa local, p ej tras trombosis venosa profunda, tumor pélvico, embarazo.
• Por baja presión oncótica del plasma, p ej tras malnutrición, hepatopatía, síndrome nefrótico.
• Por obstrucción en el flujo linfático, p ej tras cirugía o radioterapia, invasión tumoral, infección, anomalías congénitas.La Salle Campus Madrid

Clasificación de los edemas según la insuficiencia del sistema linfático

CLASIFICACIÓN DE LOS EDEMAS Podemos simplificar la clasificación utilizando como criterio la insuficiencia del sistema linfático:

• Edema Estático, Linfostático, LINFÁTICO o LINFEDEMA: por afectación del drenaje de la linfa.
• Edema Dinámico: no hay insuficiencia del sistema linfático.
• Edema Combinado.La Salle Campus Madrid

· Edema Linfostático o LINFEDEMA · Edema Dinámico · Edema Combinado .100% Reserva Funcional Capacidad de transporte Carga linfática Volumen de tiempo linfático Edema + T A Carga linfática Edema Reserva Funcional :100% · Capacidad de transporte 20% 1 Volumen de tiempo linfático V 4 Capacidad de transporte 1 4 Carga linfática -100% Reserva Funcional 1 Edema 20% Volumen de tiempo linfático T VLa Salle Campus Madrid

Tipo de edema según la insuficiencia del sistema linfático

CLASIFICACIÓN DE LOS EDEMAS ¿Qué tipo de edema se desarrolla en función de la insuficiencia del sistema linfático?

• Edema estático > Casos de Insuficiencia de Bajo Volumen = El edema siempre es de alta concentración de proteínas.
• Edema dinámico > Casos de Insuficiencia de Alto Volumen = Se puede desarrollar un edema de baja concentración de proteínas.La Salle Campus Madrid

Edema dinámico

EDEMA DINÁMICO

• Cuando el volumen de carga linfática es mayor que la capacidad de transporte = INSUFICIENCIA DE ALTO VOLUMEN.
• Causas: · Edema renal. · Edema por DESCOMPENSACIÓN CARDIACA o INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA. · Edema por desnutrición. · Insuficiencia venosa crónica, síndrome postrombótico ... > fleboedema, flebolinfedema · Inflamación posquirúrgica/postraumática > es edema combinado EL EDEMA CARDIACO ES CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA DEL DLMLa Salle Campus Madrid

Fleboedema

FLEBOEDEMA Bulging Veins Leg Swelling Skin Color and Texture Changes Venous Ulcers Photos by Rajabrata Sarkar, MD, PHDLa Salle Campus Madrid

Enfermedad venosa crónica (ECV) e insuficiencia venosa crónica (IVC)

Enfermedad venosa crónica (ECV) Insuficiencia venosa crónica (IVC) Sin signos clínicos Telangiectasias (Arañas vasculares) venas reticulares Venas varicosas Edema Cambios cutáneos Úlceras cicatrizadas Úlceras activas Cos C2 C3 CA C5 C6 Síntomas como dolor, pesadez, hinchazón Venas dilatadas (<3mm) Venas dilatadas (>3mm) C2r: venas varicosas recurrentes Edema de la pantorrilla y el tobillo C4a: pigmentación o eccema C4b: lipoder- matoesclerosis o atrofia blanca C4c: corona flebectásica Alteraciones cutáneas con úlceras cerradas Alteraciones cutáneas con úlceras abiertas C6r: úlcera recurrente s: síntomas r: recurrenteLa Salle Campus Madrid

Figura 2. A) y B) Lipodermatoesclerosis crónica. Signo de la botella de champagne invertida. Gómez-Santana LV, et al. DermatologíaCMQ2016.La Salle Campus Madrid

Linfedema

LINFEDEMA

• El linfedema consiste en una insuficiencia mecánica del sistema linfático: el sistema vascular es insuficiente y no es capaz de absorber la carga linfática normal.
• Las causas son diversas: alteraciones congénitas, extirpaciones quirúrgicas sobre el SL, tumores que obstruyan el SL, insuficiencias venosas de larga evolución o infecciones.
• Etiológicamente podemos clasificar los linfedemas en PRIMARIOS Y SECUNDARIOS.
• Se produce un aumento de proteínas en el intersticio.
• Por su fisiopatología, los linfedemas son problemas crónicos.La Salle Campus Madrid

Consecuencias de la alta concentración de proteínas en el tejido

CONSECUENCIAS Alta Concentración de Proteínas en el TEJIDO . Los fallos en el sistema linfático provocan edemas con Alta Concentración de Proteínas en el espacio intersticial. · La concentración de proteínas y lípidos en el tejido, que no pueden volver al torrente sanguíneo, provoca un aumento de radicales libres y otras sustancias pro-inflamatorias. . Los macrófagos y linfocitos protagonizan la proteolisis y secretan citoquinas que a su vez activan a los fibroblastos formando nuevo tejido conjuntivo. · La consecuencia de esta proliferación será la FIBROSIS Y FIBROESCLEROSIS TISULAR, facilitando infecciones y empeorando más la función linfática. LINFEDEMA = INFLAMACIÓN CRÓNICALa Salle Campus Madrid

Reacciones del cuerpo al linfedema

REACCIONES del cuerpo al Linfedema

• Las contracciones de los vasos linfáticos aumentan debido a que aumenta la carga linfática.
• Debido al aumento de la presión tisular, el líquido edematoso puede fluir hacía otras regiones de drenaje invadiendo otro territorio de drenaje.
• Al producirse una congestión los vasos linfáticos se dilatan y se pueden abrir otras regiones de drenaje, gracias a la regeneración y a la neoformación de anastomosis linfo-linfáticas.
• Existe la posibilidad de que un vaso linfático situado distal al bloqueo penetre en una vena formando una anastomosis linfo-venosa.
• Macrófagos migran hacia la zona del edema con el objetivo de destruir proteínas "proteolisis". La proteína destruida ya no capta mas agua y puede ser reabsorbida por los capilares sanguíneos.Lymphedema La Salle Campus Madrid

Normal Lymphatic Flow Capillary Interstitial fluid Interstitial space Intravascular fluid Venule Lymphatic vessel Artery Arteriole Lymph/ Lymphatic vessels Lymphatic ducts Lymph node Fluid, large proteins, and cells enter lymphatic vessel to maintain normal interstitial pressure Skin Obstructed Lymphatic Flow Increased interstitial pressure Macrophages Swollen arm Lymphocytes Fat cells Fibrosis @ 2023 Terese Winslow U.S. Govt. has certain rightsLa Salle Campus Madrid

Linfedema primario

LINFEDEMA PRIMARIO

• Es aquel linfedema debido a defectos congénitos en los vasos o ganglios linfáticos.
• Suelen producirse en los miembros inferiores y tener una forma ascendente, mayor edema proximal que distal.
• Las pruebas de imagen permiten conocer los tipos de defectos del sistema linfático de transporte: · Aplasia · Hipoplasia · Hiperplasia · Linfangioma
• Diagnóstico: · Congénito (enfermedad de Milroy) · Precoz (enfermedad de Meige) · Tardío: a partir de los 35 años.La Salle Campus Madrid

Normal Hypoplasia Hyperplasia R lymph duct Thoracic duct Reduced lymph transport Lymph transport Cisterna chyli Retrograde reflux Regional lymph nodes Lymph transport Dermal reflux and diffusion Abnormal or absent valves, increased contractility (?) Lymph absorption Reduced number of valves and contractility Reduced lymph absorption Brouillard P. Primary lymphoedema. 2021: Nature Reviews Disease Primers: 7(1)La Salle Campus Madrid

Causas y tipos de linfedema primario

LINFEDEMA PRIMARIO Causes of Low-Output Failure Simple Combined with other types of dysplasia Dysplasia Inguinal lymph node fibrosis a cause? Lymph vessels Lymph nodes Lymph vessels + lymph nodes Lymph- angioma Localization High dysplasia Peripheral dysplasia Primary lymphedema Triggering factors · None · Trauma (post-traumatic primary lymphedema) · Surgery (iatrogenic primary lymphedema) · Erysipelas Sporadic Hereditary · Insect sting · Immobilization Nonne- Milroy syndrome · Congenital lymphedema · Early-onset lymphedema · Lipedema (lympho-lipedema; combined type) Meige's syndrome · Late-onset lymphedema * See chapter 9 · Aplasia/atresia · Hypoplasia · Hyperplasia Types Age at the time of onset · Cyclic idiopathic edema syndrome (combined type)*La Salle Campus Madrid

LINFEDEMA PRIMARIO A B Vignes. Primary lymphedema French National Diagnosis and Care Protocol. 2021. Urbaneja-Rodríguez. Primary lymphedema due to Milroy disease. 2017: Anales de Pediatría.La Salle Campus Madrid

Linfedema secundario

LINFEDEMA SECUNDARIO

• El linfedema que se genera consecuencia de otro proceso conocido, que produce la interrupción del flujo linfático.
• Las causas de desarrollar un linfedema secundario son variadas, siendo las de mayor relevancia las infecciones (filariasis) en países tropicales y las cirugías oncológicas en occidente.La Salle Campus Madrid

Causas de linfedema secundario

LINFEDEMA SECUNDARIO PRE-SURGERY Lymph nodes drain into your vein x -- POST-SURGERY Drainage for lymph nodes can get disrupted, which can cause swelling > Lymph node Removal X Afferent lymphatic vessel Surgery for uterine cancer Surgery for ovarian cancer Surgery for urinary system cancer @ Kameda Medical Center Efferent lymphatic vessel Lymph nodeLINFEDEMA SECUNDARIO También puede aparecer por: · Compresión tumoral-> linfedema maligno · Traumatismos · Otros procedimientos quirúrgicos · Lipedema -> lipo-linfedema · IVC -> flebo-linfedema C Elena Conde MonteroLa Salle Campus Madrid

Estadios del linfedema

ESTADIOS DEL LINFEDEMA Estadio 0, latente o subclínico:

• Edema no visible, asintomático, solo detectable por linfografia Estadio I, inicial o reversible:
• Edema con fóvea (consistencia blanda)
• Mejora con la elevación del miembro
• No cambios estructurales en la piel
• Stemmer - Estadio II, avanzado o espontáneamente irreversible:
• Alteraciones fibroescleróticas severas en el tejido
• Proliferación de tejido adiposo, fóvea mínima
• Consistencia dura que NO responde a la elevación (fibrosis) . Stemmer + Estadio III, muy avanzado, irreversible o elefantiasis:
• Aumento masivo de volumen
• Fibrosis y aumento del tejido graso
• Alto riesgo de infecciones cutáneas
• Cambios estructurales de la piel: paquidermia, hiperqueratosis, acantosis, papilomatosis, lipodermatoesclerosis, verrucosidades.