Endocrinología de la Reproducción: Hipogonadismo Masculino

ENDOCRINOLOGÍA DE LA REPRODUCCIÓN

HIPOGONADISMO MASCULINO

HIPOGONADISMO - LHRH - TESTOSTERONA INHIRINA FSH, LH + X + Cel. Sertoli Cel . Leydig Espermatogenesis Testosterona -> Dihidrot. Fertilidad VirilizacionHIPOGONADISMO Fallo de la función gonadal · Varón: testículo

2 POSIBLES DEFICITS: 1. Déficit de la función reproductora: Infertilidad 2. Déficit de las hormonas sexuales: Ausencia o regresión de los caracteres sexuales secundariosHIPOFUNCIÓN TESTICULAR Células Leydig: TESTOSTERONA · Virilización · Afeitado · Erecciones · Libido · PREPUBERAL ->Ausencia de caracteres secundarios Células Sertoli: ESPERMATOGÉNESIS · Esterilidad · Hipo/azoospermia

A LEYDIG CELL nucleus lipid droplet esterified cholesterol acetyl CoA free cholesterol plasma cholesterol testosterone pregnenolone endoplasmic reticulum mitochondrion spermatid adluminal compartment spermatocyte basal compartment spermatogonium 0 0CLASIFICACIÓN

Clasificación del Hipogonadismo

PRIMARIO (HIPERGONADOTROPO) · Causa testicular SECUNDARIO (HIPOGONADOTROPO) · Causa hipofisaria TERCIARIO (HIPOGONADOTROPO) · Causa hipotalamica CONGÉNITO ADQUIRIDO · Prebuberal - PostpuberalHipogonadismo Primario Hipergonadotropo - LHRH - TESTOSTERONA INHIRINA FSH, LH + X + Cel. Sertoli Cel . Leydig Espermatogenesis Testosterona -> Dihidrot. Fertilidad VirilizacionHipogonadismo Secundario Hipogonadotropo LHRH - TESTOSTERONA INHIRINA FSH, LH + + Cel. Sertoli Cel . Leydig Espermatogenesis Testosterona -> Dihidrot. Fertilidad VirilizacionHipogonadismo Terciario Hipogonadotropo LHRH - TESTOSTERONA INHIRINA FSH, LH + + Cel. Sertoli Cel . Leydig Espermatogenesis Testosterona -> Dihidrot. Fertilidad VirilizacionH. PRIMARIO. ETIOLOGÍA

Etiología del Hipogonadismo Primario

Cromosomopatías: Sd. Klinefelter Adquiridas: · Orquitis vírica - Traumatismo testicular . Radioterapa testicular Agenesia testicular Resistencia a andrógenos Farmacologica-Bloqueo síntesis andrógenos · Espironolactona (diurético) · Ketoconazol (antifúngico)H. SECUNDARIO. ETIOLOGÍA

Etiología del Hipogonadismo Secundario

Panhipopituitarismo · Tumoral · Post-hipofisectomía · TCE Déficit de FSH/LH Macroprolactinoma Sd Cushing Infiltración hipofisaria · HemocromatosisHIPOGONADISMO PREPUBERAL

Hipogonadismo Prepuberal

Motivo de consulta -> ausencia /retraso desarrollo puberal Signos: · Voz fina . Proporciones eunucoides: . Braza > talla 5 cm · Segmento inferior > segmento superior . No caracteres sexuales secundarios · Vello axilar y pubiano escaso · Escroto liso no pigmentado · Volumen testicular prepuberal " Anosmia -> Sd Kallman: deficit de GnRHMIR 2016

Caso Clínico MIR 2016

Un chico de 22 años de edad con hiposmia presenta falta de desarrollo de caracteres sexuales secundarios e infertilidad. Volumen testicular de 4 mL bilateral. Analiticamente, FSH 1,2 U/L (vn 5-15); LH 0,6 U/L (vn 3-15); testosterona 100 ng/diu (vn 300- 1200), prolactina normal. Señale el tratamiento que le propondrá para conseguir fertilidad:

1. Bomba de infusión de Gn RH.
2. Administración intramuscular mensual de triptorelina
3. Administración intramuscular de FSH y LH una vez por semana.
4. Tratamiento con bromocriptina

22 años No caracteres secundarios Volumen testicular prepuberal Testo baja, Gn bajas No prolactinoma HIPOSMIAHIPOGONADISMO MASCULINO: DIAGNÓSTICO

Diagnóstico del Hipogonadismo Masculino

Signs and symptoms of adult male hypogonadism

	Prepubertal onset		Postpubertal onset
	Primary	Secondary	Primary	Secondary
Symptoms
Low energy	+	+	+	+
Low libido	+	+	+	+
Physical findings
Small testes	+	+	+	±
Small phallus	+	+	-	-
Decreased body/facial hair	+	+	±	±
Decreased muscle mass	+	+	±	±
Eunuchoid proportions	+	+	-	-
Gynecomastia	+	±	+	-

Evaluation of the male with possible hypogonadism Clinical suspicion of hypogonadism* 8-10 AM total T Normal Low total T 4 Repeat 8-10 AM total Tx2, draw LH, FSH Normal Low T; LH and FSH not elevated Low T; LH and FSH elevated Eugonadal Secondary hypogonadism Primary hypogonadism PRL, T4, 8 AM cortisol, Fe, transferrin, imaging: MRI‘ KaryotypeVarón afecto de Hipogonadismo Hipogonadotropo: Aspecto externo feminoide Proporciones eunucoides Ausencia vello corporal Ausencia vello facial Distribución grasa feminoide Pene hipoplásicoSegmento Superior Segmento Inferior BVarón afecto de Hipogonadismo Hipogonadotropo: Aspecto externo indeterminado Ausencia vello facial Piel finaSÍNDROME KLINEFELTER. 47XXY

Síndrome de Klinefelter

HIPOGONADISMO PRIMARIO HIPERGONADOTROPO CONGÉNITOSD. KLINEFELTER Prevalencia: 1/500 varones Transtorno más frecuente diferenciación sexual Clínica: · Prepuberal asintomático · Ginecomastia · Esterilidad · Hipoandrogenismo: · Caracteres sexuales poco marcados · Vello escaso · Síntomas asociados a déficit de testosterona · Analítica: · Testosterona baja, Gn altas · Hipo/azoospermia · Cariotipo 47, XXY (o mosaicos) 1 12 3 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 - 19 20 21 22 X YS. Klinefelter: FT · Ginecomastia · Talla alta: · Seg inf > Seg. Sup · Braza > talla · Vello pubis feminoide · Testes pequeños 15 12 O 20 25PATOLOGÍA ASOCIADA

Patología Asociada al Síndrome de Klinefelter

Músculo pectoral mayor Extremo axilar del pecho Pezón Ligamentos- suspensorios Tejido glandular Neoplasia mama Insuficiencia venosa Autoinmunidad: - DM1 · Hipotiroidismo primario . Lupus eritematoso sistémico Sd metabólico-DM2 Osteoporosis Ansiedad/depresión Venas varicosasMIR 2022

Pregunta MIR 2022 sobre Síndrome de Klinefelter

En el síndrome de Klinefelter, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es correcta ?: 1. El tratamiento con testosterona potencia la fertilidad. 2. Los niveles de gonadotrofinas están disminuidos en la mayoría de los pacientes. 3. El cariotipo X0 subyace en la mayoría de los casos. 4. La incidencia de lupus eritematoso es mayor que en los varones de la población general.MOSAICISMOS TOBJETIVOS TTO TESTOSTERONA

Objetivos del Tratamiento con Testosterona

• Restauración de la función sexual
• Inducción y mantenimiento de los caracteres sexuales secundarios
• Restauración del estado general y bienestar
• Restauración de los niveles de testosterona al rango normalEFECTOS TTO SUSTITUTIVO

Efectos del Tratamiento Sustitutivo

Aumento de la fuerza muscular Aumento de la masa ósea Normalización de la virilización Normalización de la líbido Mejoría del estado general y "energía" Si no mejora tras normalizar testosterona serica: Buscar otras causasPREPARADOS DE TESTOSTERONA

Preparados de Testosterona

Esteres de testosterona: enantato, cypionato Necesitan inyección IM profunda Cada 2-4 semanas Fluctuaciones e niveles plasma y efectos biológicos Undecanoato de testosterona: Intramuscular cada 12 semanas Parches transdermicos 5 mg Mantienen niveles estables Gel hidroalcohólico de testosterona: 25 y 50 mg de testosterona: Dosis 50 a 100 mg Niveles estables 24 horas. Se alcanza efecto tras 1 mes de tratamiento Posibilidad de transferencia a la pareja

Serum testosterone, ng/dl 2000 1600 1200 200mg 800 400 0 2 4 6 8 10 12 14 Time, days B 2000 1600 1200 I 800 T 100mg 400 0 - 0 6 12 18 24 Time, hours c Serum testosterone, ng/dl 1500 1200 100mg 900 50mg 600 Gel 300 0 O 8 16 24 Time, hours Enantato Serum testosterone, ng/dl Parches TMONITORIZACIÓN DEL TRATAMIENTO

Monitorización del Tratamiento con Testosterona

• Monitorizar testo 2-3 m. después del inicio del tto.
• Objetivo: Niveles de Testosterona en parte media del rango normal
• Período de medición en función de la vía:
• Intramuscular: Medir niveles a la mitad del período
• Parche: Medir niveles 3-12 horas después.
• Gel: Tras 1 semana de Tto, cualquier momento.
• Hipogonadismo 1º: Normalización LHCONTRAINDICACIONES TESTOSTERONA

Contraindicaciones de la Testosterona

Cáncer de próstata Cáncer de mama PSA > 4 ng/ml o próstata anómala al tacto rectal Síntomas de obstrucción urinaria baja Ha familiar Ca. Próstata: 3 o más, o 3 generaciones Hematocrito basal > 52 % Síntomas Apnea Obstructiva Sueño Insuficiencia cardíaca clase III o IVHIPOGONADISMO FEMENINOHipogonadismo Primario Hipergonadotropo - - - LHRH + FSH.LH Trompa de Falopio + Ovario Ovogonias Cel Teca, Granulosa 17B-ESTRADIOL ESTERILIDAD FEMINIZACIONHIPOFUNCIÓN OVÁRICA GLOBAL

HIPOGONADISMO FEMENINO

Hipofunción Ovárica Global

Cel. Granulosa y Teca-> Estrógenos · Ciclos: Amenorrea, oligomenorrea · Volumen Mamario y Uterino · Vello pubiano Folículos Primordiales -> Ovogénesis . Esterilidad

Breast Stage 1 Pubic hair Stage 1 Inicio prepuberal -> Ausencia de caracteres sexuales secundarios Larga evolución -> OsteoporosisCLASIFICACIÓN

Clasificación del Hipogonadismo Femenino

PRIMARIO (HIPERGONADOTROPO) · Causa ovárica SECUNDARIO (HIPOGONADOTROPO) · Causa hipofisaria TERCIARIO (HIPOGONADOTROPO) · Causa hipotalamica CONGÉNITO ADQUIRIDO · Prebuberal - PostpuberalHipogonadismo Primario Hipergonadotropo - LHRH + FSH,LH Trompa de Falopio + Ovario Ovogonias Cel Teca, Granulosa 17B-ESTRADIOL ESTERILIDAD FEMINIZACIONHipogonadismo Secundario Hipogonadotropo - LHRH + FSH TH Trompa de Falopio Útero + Ovario Ovogonias Cel Teca, Granulosa 17B-ESTRADIOL ESTERILIDAD FEMINIZACIONHipogonadismo Terciario Hipogonadotropo - - LHRH + FSH,LH Trompa de Falopio Útero + Ovario Ovogonias Cel Teca, Granulosa 17B-ESTRADIOL ESTERILIDAD FEMINIZACIONSÍNDROME TURNER. 45, XO

Síndrome de Turner

HIPOGONADISMO PRIMARIO HIPERGONADOTROPO CONGÉNITOSD TURNER Clínica: . Talla baja. Tablas de crecimiento propias · Amenorrea primaria · Ausencia o disminución de caracteres sexuales secundarios · Escaso desarrollo mamario Analítica: · Atrofia ovárica -> estrógenos bajos · Gn elevadas · Cariotipo 45, XO (o mosaico)

Turner's Syndrome 45 XO 7 9 10 11 12 13 14 15 16 19 20 21 22 1 X 1S. Turner: Fenotipo: · Pab. auriculares bajos · Implant. cabello baja · Epicanto · Boca de pez · Micrognatia · Cuello corto · Cúbito valgoS. Turner: Fenotipo: · Pab. auriculares bajos · Implant. cabello baja · Boca de pez · Micrognatia · Cuello corto A BS. Turner: Torax excavado ATALLA BAJA < 145 CM Fascies "en esfigie" 160' 140 O O .O ŁOCUBITUS VALGUS > 15°Acortamiento 4º metacarpianoSD. TURNER. PATOLOGÍA ASOCIADA

Patología Asociada al Síndrome de Turner

Cardiopatía: Coartación aórtica Riñón en herradura Tiroiditis Crónica, Hipotiroidismo Diabetes mellitus

Anatomía normal Coartación de aorta Anatomía normal Riñón en herraduraSD. TURNER. TRATAMIENTO

Tratamiento del Síndrome de Turner

Tratamiento de sustitución: · Estrógenos: Desarrollo caracteres sexuales secundarios . Tratamiento cíclico Estrógenos / Progestágenos Inducción menstruaciones (útero presente) Hormona de Crecimiento (no hay déficit de GH): · Mejoría de la talla final 4-5 cm Extirpación de gónadas disgenéticas · Riesgo de degeneración maligna