Anomalías de la glándula hipófisis y el eje hipotálamo-hipofisario

ANORMALIDADES GLÁNDULA HIPÓFISIS

ANORMALIDADES EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS

dinámica de GH alterada en obesidad

• respuesta de GH a GHRH alterada. mejora con pérdida de peso

• obesidad = causa común de hipogonadismo hipogonadotrópico en varones adultos

• uremia

• respuesta de PRL a TRH está aminorada y prolongada

• inanición grave -> cifras bajas de esteroides gonadales

• depresión endógena

• respuesta de ACTH a CRH aminorada

• TRH puede aumentar GH

• hipoglucemia o levodopa pueden no aumentar GH

• respuestas aminoradas de TSH a TRH

• fármacos

• exceso de glucocorticoide altera:

respuesta de GH a hipoglucemia respuesta de TSH a TRH respuesta de LH a GnRH

• estrógenos aumentan:

dinámica de GH respuesta de PRL y TSH a TRH

• fenotiazinas:

aminoran respuesta de GH a hipoglucemia y levodopa

• causan hiperprolactinemia

• narcóticos

aumentan concentración de PRL suprimen respuesta de GH y cortisol a hipoglucemia

PRUEBAS ENDOCRINAS DE FUNCIÓN HIPOTÁLAMO-HIPOFISARIA

• evaluación neuro radiográfica

• resonancia magnética

" mejor procedimiento mejor definición de estructuras normales y mejor resolución en planos sagital y coronal contraste de metal pesado gadolinio permite diferenciar entre adenomas hipofisarios pequeños y tejido normal de parte anterior de hipófisis microadenomas: 2-10 mm, intensidad baja, no aumentan con gadolinio macroadenomas: >10 mm, compresión de hipófisis normal y deformación de tallo hipofisario. >1.5 cm tienen extensión supraselar, compresión y desplazamiento del quiasma óptico hacia arriba útil para dx de síndrome de silla turca vacía, tumores hipotalámicos y otras lesiones paraselares

TRASTORNOS HIPOFISARIOS E HIPOTALÁMICOS

etiología y manifestaciones tempranas

• causa más común: adenoma hipofisario (hipersecretores)

• hipogonadismo es manifestación más frecuente

• anormalidades endocrinológicas preceden al agrandamiento de la silla turca y manifestaciones locales como cefalea y pérdida visual (tardíos)

manifestaciones comunes y mas tardías

1. hipersecreción hipofisaria

   1. PRL más común por adenomas hipofisarios

      1. evaluar en px con galactorrea, disfunción gonadal, deficiencia secundaria de gonadotropina o agrandamiento de silla turca

   2. hipersecreción de GH o ACTH -> acromegalia y enfermedad de Cushing

2. insuficiencia hipofisaria

   1. manifestación más temprana de adenoma hipofisario en adultos es hipogonadismo secundario a concentraciones altas de PRL, GH o ACTH y cortisol

   2. px con hipogonadismo deben investigarse con mediciones de FSH y LH para excluir insuficiencia gonadal primaria (FSH o LH alta)

   3. px con hipogonadismo hipogonadotrópico -> medir concentración sérica de PRL y buscar evidencia clínica de exceso de GH o ACTH y cortisol

   4. en niños, estatura corta es presentación clínica más frecuente de disfunción hipotálamo-hipofisaria

      1. considerar deficiencia de GH

   5. deficiencia de TSH o ACTH = panhipopituitarismo

      1. evaluación completa de función hipofisaria y estudios neurorradiográficos

3. silla turca agrandada

   1. suelen tener adenoma hipofisario o síndrome de silla turca vacía

   2. otras causas: craneofaringiomas, hipofisitis linfocítica y aneurisma de arteria carótida

   3. evaluación: valoración clínica de disfunción hipofisaria y mediciones de PRL y función tiroidea y suprarrenal

4. defectos de campo visual

   1. hemianopsia bitemporal o defectos de campo visual o pérdida visual inexplicables = trastorno hipofisario o hipotalamico hasta demostrarse lo contrario

   2. dx: evaluación neurooftalmológica y estudios neurorradiográficos con MRI, mediciones de PRL, evaluación para insuficiencia de la parte anterior de la hipófisis

5. diabetes insípida

   1. manifestación común de lesiones hipotalámicas y metástasis hacia la hipófisis

   2. evaluación radiográfica y valoración de función hipofisaria

HIPOPITUITARISMO

• secreción disminuida o nula de una o más hormonas hipofisarias

• aparición de signos y síntomas es lenta e insidiosa

• evento primario causado por destrucción de parte anterior de la hipófisis, o un fenómeno secundario originado por deficiencia de factores estimulantes hipotalámicos que actúan sobre la hipófisis

etiología

• nueve I: invasiva, infarto, infiltrativa, lesión (injury), inmunitaria, iatrogénica, infecciosa, idiopática y aislada (isolated)

1. invasiva:

   1. destruyen glándula hipófisis o núcleos hipotalámicos, o por alteración de sistema venoso porta hipotálamo-hipofisario

   2. adenomas hipofisarios grandes son una causa

   3. craneofaringioma altera función hipofisaria por compresión

   4. malformaciones anatómicas: encefalocele basal y aneurismas paraselares

      1. pueden agrandar silla turca e imitar tumores hipofisarios

2. infarto

   1. hipotensión + vasoespasmo de arterias hipofisarias = alteran riego arterial de parte anterior de hipófisis

   2. en embarazo, glándula hipófisis puede ser más sensible a hipoxemia por necesidades metabólicas aumentadas, o más susceptible a efectos protrombóticos del estado hiperestrogénico

   3. extensión de daño hipofisario determina rapidez del inicio

   4. debe haber destrucción de más de 75% antes de que haya manifestaciones clínicas evidentes

   5. dato clínico inicial en necrosis posparto puede ser falta de lactación después del parto

      1. otro indicio es la falta de reanudación de periodos menstruales normales

   6. infarto hemorrágico espontáneo de tumor hipofisario (apoplejía hipofisaria) -> insuficiencia parcial o total de hipófisis

      1. cefalea intensa, deterioro visual, oftalmoplejías, meningismo y alteración de nivel de conciencia

      2. puede relacionarse con diabetes mellitus, radioterapia, o intervención quirúrgica cardiaca abierta

      3. insuficiencia hipofisaria aguda con hipertensión, deterioro mental rápido, coma y muerte

      4. tx: urgente con corticoesteroides y descompresión transesfenoidal del contenido intraselar

3. infiltrativa

   1. hipopituitarismo puede ser manifestación de procesos morbosos infiltrativos, como sarcoidosis, hemocromatosis e histiocitosis de Langerhans

   2. sarcoidosis: sitios más comunes son hipotálamo y glándula hipófisis

      1. deficiencia de múltiples hormonas de parte anterior de hipófisis -> insuficiencia hipotalámica

   3. hemocromatosis

      1. hipogonadismo hipogonadotrópico es manifestación prominente de enfermedad por depósito de hierro (hemocromatosis primaria o sobrecarga de hierro transfusional)

      2. estudios de hierro completos en cualquier paciente que presente hipogonadismo hipogonadotrópico inexplicable

   4. histiocitosis de Langerhans

      1. infiltración de múltiples órganos por histiocitos bien diferenciados va precedida por el inicio de diabetes insípida y deficiencias de hormonas de la parte anterior de la hipófisis afecta principalmente el hipotálamo

4. lesión (injury)

   1. hipopituitarismo anterior postraumático puede deberse a lesión de parte anterior de hipófisis, tallo hipofisario o hipotálamo

5. inmunológica

   1. hipofisitis linfocítica: más a menudo en mujeres durante el embarazo o durante el periodo posparto

      1. lesión de masa de silla turca, con alteraciones de campo visual que simulan adenoma hipofisario

      2. proceso autoinmunitario con infiltración extensa de glándula por linfocitos y células plasmáticas destruye células de parte anterior de hipófisis

      3. puede dar por resultado deficiencias hormonales aisladas (ACTH o PRL)

6. iatrogénica

   1. terapia quirúrgica y radiación

   2. suelen tener hiperprolactinemia modesta (PRL de 30 a 100 ng/ml) con insuficiencia de GH y gonadotropina

7. infecciosa

   1. tuberculosis, sífilis y micosis

8. idiopática

   1. deficiencias pueden ser aisladas o múltiples

   2. diversos trastornos congénitos complejos pueden incluir deficiencia de una o más hormonas hipofisarias

9. aislada (isolated)

   1. deficiencias aisladas de parte anterior de hipófisis

   2. unas relacionadas con mutaciones de genes que codifican para hormonas específicas

   3. deficiencia de GH: esporádica o familiar, desaceleración gradual de rapidez de crecimiento después de 6 a 12 meses de edad, carencias afectivas graves

   4. deficiencia de ACTH: signos y síntomas de insuficiencia corticosuprarrenal, también deficiencia de LPH

      1. puede deberse a fracaso primario de células corticotropas para liberar ACTH y sus hormonas peptídicas relacionadas

   5. deficiencia de gonadotropina: síndrome de Kallmann

      1. patrones de herencia recesivo ligado a X, autosómico dominante y autosómico recesivo

      2. cinco genes: KAL1, FGFR1, FGF8, PROKR2 y PROK2

      3. hipogonadismo hipogonadotrópico se manifiesta por oligomenorrea o amenorrea, acompañado de la pérdida de peso, estrés emocional o físico

      4. la anemia de células falciformes causa hipogonadismo hipogonadotrópico por disfunción hipotalámica -> retraso de la pubertad

   6. deficiencia de TSH

      1. puede producirse por una reducción de la secreción de TRH hipotalámica (hipotiroidismo terciario) o secreción de TRH hipotalámica (hipotiroidismo secundario)

      2. asociado a mutaciones de genes, silla turca vacía, hipofisitis linfocítica y tumores hipofisarios

      3. insuficiencia renal crónica también puede haber alteración de TSH

   7. deficiencia de prolactina

      1. casi siempre indica daño hipofisario intrínseco grave

      2. panhipopituitarismo

   8. deficiencias de múltiples hormonas aisladas por otro daño hipofisario

      1. deficiencias hormonales múltiples por desarrollo hipofisario anormal relacionado con anormalidades de los genes que codifican para factores de transcripción, PIT-1 (TSH, GH y PRL), PROP-1 (TSH, GH, PRL, LH, FSH y ACTH)

datos clínicos

• pérdida inicial de secreción de GH y gonadotropina, seguida por deficiencias de TSH, después de ACTH, y finalmente de PRL

• síntomas:

• crecimiento disminuido

• deficiencia de GH: sensación disminuida de bienestar y calidad de vida relacionada con la salud más baja, masa muscular disminuida y aumento de masa de grasa

• hipogonadismo que se manifiesta por amenorrea en mujeres y decremento de libido o disfunción eréctil en varones puede anticipar

• único síntoma de deficiencia de PRL es fracaso de la lactación posparto

• hipotiroidismo causado por deficiencia de TSH: intolerancia al frío, resequedad de piel, embotamiento mental, bradicardia, estreñimiento, ronquera y anemia

• deficiencia de ACTH causa insuficiencia corticosuprarrenal y sus datos clínicos semejan los de la insuficiencia suprarrenal primaria: debilidad, náusea, vómito, anorexia, pérdida de peso, fiebre e hipotensión

• signos:

• sobrepeso leve

• piel fina, pálida y suave, con arrugas finas en la cara

• vello corporal y púbico puede ser deficiente o faltar, y puede ocurrir atrofia de los genitales

• hipotensión postural, bradicardia, fuerza muscular disminuida y retraso de los reflejos tendinosos profundos

• datos de laboratorio y otros datos

• anemia, hipoglucemia, hiponatremia y bradicardia con bajo voltaje en las pruebas electrocardiogra

diagnóstico

1. valoración de la función de glándula blanco

   1. deficiencias de hormona hipofisaria deben distinguirse de insuficiencia primaria de la tiroides, las suprarrenales o gónadas