Urgencias médicas del aparato digestivo de la Vniversitat Dovalència

Urgencias, emergencias médicas y toxicología clínica

Urgencias médicas del Aparato Digestivo

7-3-2025 Urgencies, emergencies mediques i toxicologia clínica (34472) TEMA 8 MEDICINA Urgencias médicas del Aparato Digestivo GONVM · ALEX A AR DEI GRA REX 2 M 2 ER PP VI VALENTINV ERDINANDVS Antonio.Lopez-Serrano@uv.esTEMA 8 MEDICINA Urgencias médicas del Aparato Digestivo Urgències, emergencies mèdiques i toxicologia clínica (34472) Grado Medicina

Índice de temas

• EMERGENCIAS ESOFÁGICAS
• DOLOR ABDOMINAL AGUDO*
• HEMORRAGIA DIGESTIVA
• ENFERMEDADES INTESTINALES
• ENFERMEDADES HEPATICAS

*Ver Tema 8 Cirugía, Abdomen Agudo. antonio.lopez-serrano@uv.es 2 VNIVERSITAT DŽVALÈNCIA

Emergencias esofágicas

Lesiones esofagogástricas por cáusticos

Lesiones esofagogastricas por causticos Ingestión de cuerpos extraños Perforación esofágica TT VNIVERSITAT DỘVALÈNCIA antonio.lopez-serrano@uv.es 3 Urgencias médicas del Aparato DigestivoLesiones esofagogastricas por causticos Incidencia 39/100.000 habitantes Mortalidad 1-4% Población de riesgo: niños (accidental) patología psiquiátrica (intento suicidio) Factores asociados a la intensidad y localización de las lesiones: Propiedades corrosivas de la solución ingerida Alcalinos: necrosis profunda ii Ácidos: necrosis superficial Volumen: > 50 ml ji Concentración Forma física Tiempo de contacto con la mucosa esofagogástrica.

Tabla 1: Cáusticos y volumen ingerido

TABLA 1. LISTA DE CAÚSTICOS MÁS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS Y CUANTIFICACIÓN DEL VOLUMEN INGERIDO PRODUCTOS INGERIDOS Y COMPONENTES QUÍMICOS MÁS FRECUENTES Producto Productos de limpieza doméstica Productos limpieza WC Cosméticos y jabones Desatascadores tuberías, lejía Pilas de botón Producto ingerido Productos limpieza WC Productos antioxidantes Líquido de baterías Tintes Disolventes para pinturas Sustancias alcalinas Cloruro e hidróxido de amonio Cloruro de amonio Hidróxido sódico, hidróxido potásico Hidróxido sódico, hipoclorito sódico Hidróxido sódico, hidróxido potásico Sustancias acidas Ácido clorhídrico, ácido sulfúrico, ácido nítrico Ácido clorhídrico, ácido sulfúrico Ácido sulfúrico Ácido nítrico Ácido acético antonio.lopez-serrano@uv.es 4 IL VNIVERSITAT DỘVALÈNCIA Urgencias médicas del Aparato DigestivoLesiones esofagogastricas por causticos

Patrones de ingesta cáustica

Patrones de ingesta cáustica 1) Ingestas accidentales: · Más frecuentes · Escaso volumen · Alcalino débil ingerido tras un cambio de envase en el ámbito doméstico · Curso benigno 2) Ingestas voluntarias: · Más voluminosas ·ph ácido · Población con antecedentes psiquiátricos, intentos de autolisis · Peor pronóstico antonio.lopez-serrano@uv.es VNIVERSITAT DỘVALENCIA Urgencias médicas del Aparato Digestivo

Clínica de lesiones esofagogástricas

CLINICA: · Muy variada: · asintomáticos ... riesgo vital · Valoración boca y faringe: · Erosiones: no en 20% pacientes con esofagitis · Pueden servir para la evaluación de la gravedad del episodio, pero no siempre es así · Fase aguda: · dolor orofaríngeo, disfagia, sialorrea, dolor epigástrico, náuseas, vómitos, hematemesis · disnea y shock en los casos más graves. · dolor retroesternal persistente o de intensidad relevante: perforación esofágica? · Valorar signos y síntomas por respuesta inflamatoria sistémica · Ningún síntoma permite predecir la intensidad de las lesiones esofágicas. · Complicación tardía: estenosis esófago 51

Evaluación inicial y manejo

Evaluación inicial Medidas generales Analítica + pH, coagulación 2 3 ¿Perforación? Rx tórax/abdomen ± TC con contraste hidrosoluble Inestabilidad hemodinámica Disnea/estridor respiratorio SÍ NO Valorar ingreso en UCI Asegurar vía aérea: laringoscopia directa + IOT/traqueostomía 4 Valoración endoscópica en 24-48 horas (clasificación de Zarar) 6 Cirugía 5 Zargar 0 Zargar I-lla Zargar Ilb Zargar III (Illa-lllb) Nutrición nasoenteral Alta hospitalaria +/- valoración psiquiátrica Tratamiento sintomático +/- valoración psiquiátrica Pevención complicaciones TT VNIVERSITAT DỘVALÈNCIA antonio.lopez-serrano@uv.es 1. Mantener ayuno; no inducir el vómito (nueva agresión al esófago y riesgo de broncoaspiración), no ingerir neutralizantes (agua, leche), no colocar una sonda nasogástrica. Asegurar vía aérea, estabilización hemodinámica. Volumen ingerido, tipo de cáustico y tiempo transcurrido desde su ingesta. Voluntariedad. Enfermedades psiquiátricas. Servicio de información toxicológica: 91 562 04 20. Distrés respiratorio: valoración ORL, descartar neumonía o neumonitis Edema de glotis: traqueostomía en lugar de la intubación orotraqueal. 2. UCI: críticos o complicaciones que entrañan riesgo vital (mediastinitis, peronitis, distrés respiratorio) 3. Descartar perforación vísceras: RX tórax y abdomen. TC con contraste hidrosoluble. 4. ENDOSCOPIA 24-48 horas. Clasificación de Zargar permite orientar el manejo posterior (tiene valor pronóstico). VER TABLA 2 Excepto: ingesta accidental, escaso volumen, álcali débil; asintomático y sin criterios de gravedad Contraindicada: inestabilidad hemodinámica, perforación, distrés respiratorio o intenso edema de glotis. 5. Zarghar 0-IIa: alta con dieta líquida y dieta blanda a las 24-48 horas; Zargar IIb-III: hospitalización, sonda para nutrición enteral, IBP. No corticoides (por riesgo de infección), ATB si Zargar III. Analgésicos. 6. Cirugía precoz: sospecha clínica o radiológica de perforación: Técnica quirúrgica: esofaguectomía, gastrectomía o ambas, drenaje de espacios afectados y esofagostomía cervical con gastrostomía o yeyunostomía de alimentación. Urgencias médicas del Aparato DigestivoLesiones esofagogastricas por causticos

Clasificación endoscópica de esofagitis por cáusticos (Zargar)

TABLA 2. CLASIFICACIÓN ENDOSCÓPICA DE ESOFAGITIS POR CÁUSTIOS (CLASIFICACIÓN DE ZARGAR) Y CORRELACIÓN EVOLUTIVA GRADO HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS PRONÓSTICO 0 Mucosa normal Sin morbilidad significativa ni secuelas tardías Edema e hiperemia de la mucosa Ila Exudados, erosiones y úlceras superficiales, hemorragias Sin morbilidad significativa ni secuelas tardías Ilb Úlceras profundas o circunferenciales Riesgo de estenosis esofágica del 70-100% Illa Illb Pequeñas áreas aisladas de necrosis Extensas áreas de necrosis Alta morbi-mortalidad (≥65%) UTE VNIVERSITAT DĢVALÈNCIA 4/2017 0:10 En:A3 antonio.lopez-serrano@uv.es /2017 56 /201 Ex:A3 7

Ingestión de cuerpos extraños

Urgencias médicas del Aparato DigestivoIngestión de cuerpos extraños "Cuerpo Extraño": "objeto" diferente a un alimento, una parte no comestible de él, o incluso un alimento normal, pero detenido anómalamente, se encuentra en el interior del tubo digestivo. Via oral o anal; voluntaria o involuntaria. Muy variados: "bolo de carne", huesos o espinas (adultos), monedas (niños); cepillos, cucharas, pilas, bolas de droga ... 80-90% se expulsa sin problemas Segunda causa de urgencia endoscópica Población de riesgo: Ancianos: dentaduras, mala masticación Niños: ingesta accidental Patología digestiva: estenosis, trastornos motores, esofagitis eosinofílica Presos y enfermos psiquiátricos Objeto de riesgo: bordes cortantes/punzantes, gran tamaño o contenido peligroso antonio.lopez-serrano@uv.es 8 VNIVERSITAT DỘVALENCIA

Evaluación inicial de ingestión de cuerpo extraño

Urgencias médicas del Aparato DigestivoEVALUACIÓN INICIAL ANTE LA SOSPECHA DE INGESTIÓN DE UN CUERPO EXTRAÑO (CE) Objetivos prioritarios: - Evaluar permeabilidad vía aérea - Descartar complicaciones - Confirmar y localizar CE 1 Disnea, tiraje o estridor. ¿Compromiso de la vía aérea1? SÍ NO Consulta urgente con ORL (ocasionalmente broncoscopista) Anamnesis dirigida + Exploración física + Estudios radiológicos SÍ NO Abstenerse de maniobras endoscópicas Consulta quirúrgica (ORL, torácica o general, según el caso) Decisión terapéutica según tipo de CE y localización

Cuerpo extraño en el esófago

CUERPO EXTRAÑO EN EL ESÓFAGO ¿Características del CE? Bolo alimenticio CE punzante o cortante CE romo (monedas, etc.) ¿Sialorrea? Endoscopia urgente 1,2,3 Endoscopia precoz (6 horas quizá en cervical o medio y hasta 24 h en distal) 1,2 NO 1 Glucagón (o diazepán) Endoscopia precoz (< 6 horas) (± glucagón) ¿Resolución endoscópica? NO sí ¿Resolución clínica? ( 12 horas) 4 Esofagoscopia rígida (ORL) Observación clínica SÍ NO Endoscopia diferida (± otros estudios) Endoscopia 1 Considerar necesidad de intubación, si el CE es de difícil agarre (sobre todo en CE romos) y existe la po- sibilidad de que se suelte en hipofaringe y entre en la vía respiratoria. 2 Considerar el uso de sobretubo en CE especialmente peligrosos (sobre todo en CE cortantes/punzantes). 3 Si la extracción endoscópica no es posible o resulta demasiado arriesgada, desistir y reconsiderar alterna- tiva (extracción por endoscopia rígida por el ORL). 4 Desaparece la clínica, puede beber agua sin problemas. antonio.lopez-serrano@uv.es Urgencias médicas del Aparato Digestivo VNIVERSITAT DĢVALENCIA ¿Complicación? SÍ

Cuerpo extraño en el estómago

CUERPO EXTRAÑO EN EL ESTÓMAGO1 ¿Características del cuerpo extraño? SÍ NO Romo1 Punzante o cortante1 Redondos: < 2-2,5 cm (*) Alargados: < 5-7 cm Esófago Estófago Actuación habitual pero tener presente1-3: - Multiplicidad y peligrosidad de los CE - Mala colaboración paciente ¿Tipo de pila? Botón Convencional o alcalina SÍ NO Actitud expectante Extracción endoscópica electiva Extracción endoscópica < 24 horas3 Endoscopia urgente3 1 Control radiologico semanal, siempre que sea radiopaco. 2 Considerar intubación orotraqueal ante previsible mal agarre del CE o mala colaboración del paciente. 3 Si el intento de extracción endoscópica no parece seguro, desistir y considerar alternativas. (*) Diámetro moneda de 2 Euros = 2,5 cm. VNIVERSITAT DỘVALÈNCIA 1 Considerar intubación orotraqueal ante previsible mal agarre1del cuerpo o mala colaboración del paciente. 2 Si la extracción resulta demasiado compleja o arriesgada, desistir y considerar alternativas. 3 Realizar radiología de tórax y abdomen, incluyendo la región anorrectal. Urgencias médicas del Aparato Digestivo antonio.lopez-serrano@uv.es

Situaciones especiales de cuerpos extraños

SITUACIONES ESPECIALES Pilas Paquetes de droga Presos ¿Localización? Nunca endoscopia Observación SÍ NO Control Rx2 ¿Progresión en 3-4 semanas? Endoscopia urgente 1,2 Alternativas: endoscopia precoz o control Rx

Perforación esofágica

Perforación esofágica Elevada morbilidad- mortalidad Importante diagnóstico precoz Inferior pharyngeal con strictor muscle Kilian's area Criccopharyngeal muscle Trachern Esophagus Porta Diaphragm Samich - ETIOLOGÍA FRECUENCIA MORTALIDAD Yatrogénicas - Endoscopia diagnóstica (riesgo: 0,03%) 30-75% 7-33% - Endoscopia terapéutica: · Dilatación (riesgo: 0,1-0,3%) · Esclerosis, endoprótesis, etc. - Tubos nasogástricos o endotraqueales - Cirugía antirreflujo o de resección tiroide - Mediastinoscopia Espontáneas Traumáticas Síndrome de Boerhaave 7-19% 0-72% - Cuerpos extraños - Ingesta de cáusticos - Fármacos (AINEs, Abs, quinidina ... ) - Heridas penetrantes - Accidentes tráfico 9-21% 0-33% Enfermedades intra o - Neoplasias - Aneurisma aorta 2-3% - extraesofágicas - Divertículos - Otras (Barrett, Mallory-Weiss ... ) antonio.lopez-serrano@uv.es 11 Urgencias médicas del Aparato Digestivo VNIVERSITAT DỘVALÈNCIA @ 1999 Flsyd E. Harmer Localización más frecuente: músculo cricofaringeo, estrechamiento broncoaórtico y unión esofagogástrica