Monitorización básica y avanzada en pacientes críticos, apuntes universitarios

Monitorización en Pacientes Críticos

En la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) todos los pacientes están monitorizados, dependiendo de su estabilidad hemodinámica precisaran de una monitorización más o menos compleja o invasiva o no invasiva La monitorización nos permite detectar y determinar el origen de la inestabilidad del paciente, anticiparnos a posibles complicaciones, no sirve como guía para la elección de un tratamiento adecuado, así como para evaluar con posterioridad la efectividad de los tratamientos utilizados.

La monitorización tiene 4 propósitos:

• Alertar: sobre el deterioro del paciente.

Diagnostico continuo: nos permite registrar y observar el comportamiento y cambios del paciente. Pronostico: La observación de los parámetros medidos nos ayudan a establecer el pronóstico. Guía terapeutica: Nos facilita la evaluación y corrección de los tratamientos en base a ese diagnóstico continuo.

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Monitorización Básica en UCI

Todo paciente crítico al entrar a UCI requiere una monitorización básica o mínima, esta está compuesta por Electrocardiograma (ECG) que además de mostrarnos el ritmo y frecuencia cardiaca, monitorización de Tensión arterial esta puede ser invasiva o no invasiva, monitorización de Saturación y temperatura, aunque la mayoría de las veces la temperatura no es monitorizada, es tomada de forma manual y registrada en la historia del paciente.

84 W 100 1.20180 - (831 40 = 30.0 120/80 93

Electrocardiograma (ECG)

ECG: Fue el primer registro continuo de signos vitales y sigue siendo la base de la monitorización de los paciente en UCI Nos permite conocer la frecuencia cardiaca (FC) y el ritmo cardiaco, así como detectar cambios que nos alerten de la presencia o aparición de arritmias FC: cantidad de latidos cardiacos por minuto, El valor normal se encuentra entre 60-100 latidos por minuto (lpm) El monitor ECG recibe señales bioeléctricas generadas por la actividad cardiaca y nos muestra una onda y unos valores numéricos que corresponde a la FC En un registro estándar del ECG utilizamos 10 electrodos para la obtención de 12 derivaciones, en cambio en la monitorización continua con 3 o 5 electrodos obtenemos de 1 a 6 derivaciones. Este tipo de monitorización persigue fundamentalmente la detección de arritmias cardiacas y alteraciones del ST.

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Tipos de Monitorización ECG

La monitorización de 3 electrodos, muestra un solo canal de monitorización, generalmente la derivación DII, en esta derivación se ven mucho mejor los trastornos de conducción mientras que en las derivaciones precordiales se ven mejor algunos trastornos isquémicos. La colocación de los electrodos será formando un triángulo sobre el tórax del paciente, que englobe al corazón. La monitorización con 5 electrodos, este sistema es homologo al de electrocardiogramvencional, solo que 4 electrodos, que se colocan en el dorso del paciente cerca del origen de los miembros (los cuales nos van a dar las derivaciones monopolares y bipolares en el plano frontal I, II, III, aVR, a VL y AVF) y el 5 electrodo se coloca en la zona precordial ( nos mostrara de V1 a V6)

Alteraciones Clínicas Observables con ECG

Alteraciones clínicas que se pueden observar con la monitorización del ECG Bradicardia: FC por debajo de los límites considerados normales en el paciente. Siendo esta una FC por debajo de 60 lpm, la cual puede deberse a disfunción del nódulo sinusal o bloqueos, hipoxemia depresión miocardica ... Taquicardia: FC superior a los límites considerados normales en el paciente., siendo esta una FC por encima de 100 lpm. Un aumento de la FC puede

- 3 -Monitorización Básica y Avanzada en Pacientes Críticos acompañar a un infarto de miocardio, puede ser la primera manifestación de hipovolemia, insuficiencia cardiaca, infusión de drogas ... Arritmia: trastorno en la conducción de los impulsos eléctricos del corazón que provoca una alteración en la secuencia regular del ritmo cardíaco. Asistolia: ausencia de pulso cardíaco.

Rol de Enfermería en Monitorización ECG

Enfermería se encargará de:

• Tener en cuenta los posibles artefactos durante el registro.
• Los electrodos deben colocarse en la piel.
• Si colocamos los electrodos sobre superficies óseas disminuiremos las interferencias por la contractilidad muscular. Pueden aparecer interferencias por otros aparatos eléctricos (respirador, calentadores de líquidos, electrobisturí u otro tipo de monitores). Reemplazar los electrodos cada 24 horas ya que pierden calidad adhesiva.
• Control de la piel para evitar lesiones o alergias.
• Colocación de los electrodos y cables de forma que no se enrollen alrededor del cuello o extremidad del paciente puedan producir isquemia.

Tensión Arterial (TA) o Presión Arterial (PA)

TENSION ARTERIAL (TA) O PRESION ARTERIAL (PA) : Es la tensión que ofrece la sangre al empujar contra las paredes de sus arterias. Cuando monitorizamos este parámetros, nos muestra tres valores que nos interesan:

• Presión arterial sistólica: es la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes de sus arterias cuando el corazón se contrae. El valor normal suele ser 110 - 140 mmHg. Hay que tener en cuenta la enfermedad del paciente, ya que después de un infarto cerebral, los neurólogos desean una PA sistólica superior a 140 mmHg para conseguir una mayor perfusión cerebral.

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• Presión arterial diastólica: es la tensión que se produce en las arterias cuando el corazón se relaja. El valor normal se encuentra entre los 80-60mmHg. Al igual que en la presión arterial sistólica, depende de la enfermedad del paciente.
• Presión arterial media: como su palabra indica, es la media aritmética entre la PA sistólica y diastólica. Su valor normal es de 70 - 90 mmHg. En la UCI este valor es de gran importancia, hay que mantenerlo por encima de los 65 mmHg, siempre y cuando el médico no indique lo contrario, para conseguir que a los riñones les llegue la suficiente sangre y sigan funcionando, así evitaremos una insuficiencia renal aguda.

Monitorización de la Presión Arterial

La PA podemos monitorizarla de forma no invasiva o invasiva dependiendo de las necesidades del paciente o la inestabilidad hemodinámica. Presión arterial no invasiva: Se mide a través de un brazalete, realiza una medición discontinua, según la estabilidad hemodinámica del paciente la programaremos cada 5 minutos o cada hora (programaremos según las necesidades del paciente) y también muy importante programaremos los límites de alarmas Nos aparece la numeración de los tres parámetros TA Sistólica, diastólica y media

Bed 3 Adult 10:53 3 Maves HR Pulse 76 79 N Spo, Temp 100 37.3 40.1 RR 30 18 Auto 30 min 96:44 NAP 121/82 (89 - 5 - 84Monitorización Básica y Avanzada en Pacientes Críticos

Presión Arterial Invasiva

Presión arterial invasiva: se monitoriza a través de un catéter que se introduce en la arteria, normalmente en la arteria radial, arteria braquial, dorsal pedia, femoral y cubital el cual conectamos al sistema de medición arterial y traductor al monitor, mostrandonos una medición continua de la PA, una de las ventajas es que por esta vía arterial también podemos sacar muestras de sangre para las analíticas sin tener que volver a pinchar al paciente, pero nunca debemos administrar fluidos o medicación en esta vía, solo lavar con suero fisiológico. La canalización arterial es un procedimiento invasivo que consiste en la introducción de un catéter en una arteria con fines diagnósticos y/o terapéuticos, extracción de gasometrías arteriales y control constante de la presión arterial La realización de la técnica es asumida por el personal de enfermería (excepto en la canalización femoral) así como sus cuidados, monitorización y retirada. Se trata de una técnica estéril, se realiza con la técnica Seldinger (utilización de una guía metálica para la inserción de un catéter)

Material para Canalización de Vía Arterial

Material necesario para la canalización de vía arterial:

• Equipo estéril: gorro, mascarilla, bata, guantes estériles, gasas , paños de campo y desinfectante
• Set vía arterial: aguja, guía metálica y catéter radiopaco
• Anestesia local y sistema de fijación del catéter
• Traductor y cable de conexión al monitor
• Suero fisiológico al 0,9% , 500 ml sistema de medición arterial y manguito de presurización

Conectar all monitor Suero heparinizado Conectar al catéter arterial Cable de presión 1 1 Transductor de presión - 6 -Monitorización Básica y Avanzada en Pacientes Críticos

Técnica para la Inserción de Vía Arterial

TECNICA PARA LA INSERCION DE VIA ARTERIAL

• Realizamos un Test de Allen para asegurarse de la existencia de circulación colateral.
• Desinfección de la zona de punción con un antiséptico Betadine o Clorhexidina.
• La persona que vaya a canalizar la arteria realizará el lavado de manos quirúrgico y se vestirá con bata, gorro y guantes estériles, tras ello se procederá a colocar el campo estéril.
• Dado que se trata de una técnica dolorosa, si el paciente se encuentra despierto podemos administrar anestésico local en la zona de punción
• La canalización se realiza mediante la técnica de Seldinger ( se canaliza la arteria con un angiocatéter, se retira la aguja y se comprueba que la sangre es arterial, luego se introduce por la parte blanda la guía a través del angiocatéter, se retira el angiocatéter deslizándose por la guía , se introduce el catéter arterial a través de ella y finalmente se retira suavemente la guía).
• La fijación del cateter se realiza con puntos de sutura, o apósitos que permiten fijarlo a la piel sin necesidad de coser, luego se colocará un apósito transparente.

ü Mientras se realiza el procedimiento de canalización el personal colaborador preparará la línea de gotero arterial con el presurizador y conectará el transductor al monitor o lo habremos dejado todo preparado antes de realizar la técnica para la posterior conexión. Una vez fijado el catéter es necesario poner a 0 el transductor, para esto cerramos el sistema al paciente y abrimos al aire, y presionamos en el monitor poner a cero.

• Una vez calibrado a cero el monitor, se colocará el transductor abierto al paciente a la altura del eje flebostático o nivel de la aurícula derecha (intersección de las líneas del 4º espacio intercostal y línea media axilar). En el monitor encontramos una curva que siempre aparece en color rojo, La cual muestra un Ascenso pronunciado desde la línea de base hasta un valor

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