Monitorización de signos vitales: guía completa de enfermería de la Universidad de Navarra

Universidad de Navarra Facultad de Enfermería

Unidad de Docencia Práctica IE-3

Monitorización de signos vitalesUniversidad de Navarra FACULTAD DE ENFERMERÍA UNIDAD DE DOCENCIA PRÁCTICA

Índice de Contenido

1. DEFINICIÓN. 2
2. EQUIPO DE CONSTANTES VITALES 3
3. TEMPERATURA 12

Intervención de Enfermería: Medición de la Temperatura Corporal

14

1. PULSO 18

Intervención: Medición del Pulso

.27

1. RESPIRACIÓN 30

Intervención: Valoración del Patrón Respiratorio

36

1. SATURACIÓN DE OXÍGENO. 38

Intervención: Medición de la Saturación de Oxígeno

40

1. TENSIÓN ARTERIAL 42

Intervención: Determinación de la Tensión Arterial por Auscultación

47

1. VALORACIÓN DEL DOLOR 52

..... .....

1. BIBLIOGRAFÍA. 56

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1. Definición de Constantes Vitales

Las constantes vitales (imagen 1) tradicionales son la temperatura corporal, el pulso, la frecuencia respiratoria y la tensión arterial. Recientemente varios organismos internacionales han designado al dolor como una quinta constante vital a valorar, principalmente a través de la Visual Analogic scale o VAS. Además, la determinación de la saturación de oxígeno o pulsioximetría también se realiza al mismo tiempo que las constantes vitales tradicionales, por lo que se ha incluído en este apartado.

Indican el estado fisiológico del organismo y su respuesta ante agresiones físicas, ambientales y psicológicas. Las constantes pueden revelar cambios súbitos en el estado del paciente así como alteraciones que se producen de forma progresiva durante un cierto tiempo.

Es el profesional de enfermería quien realiza su determinación, y quien las registra de manera precisa en la gráfica de constantes (registro informatizado o manual). Su obligación como profesional es detectar, saber interpretar y evaluar los problemas que puedan surgir cuando una constante sobrepasa los límites normales y saber actuar de manera eficaz.

Por ello, su determinación no debe hacerse de forma rutinaria y automática, sino que debe realizarse una valoración exacta, razonada y científica, ya que cualquier diferencia entre la medición basal normal del paciente y la actual puede representar una indicación para instaurar terapias de enfermería o para solicitar intervenciones médicas.

Momentos Indicados para la Toma de Constantes

Los momentos indicados para la toma de constantes son:

• Al ingreso del paciente, para tener registrados los valores basales de su salud.
• Cuando el paciente presente cambios en su estado de salud o informen de signos tales como dolor torácico, mareos, sensación de frío o calor ...
• Antes, durante y después de un procedimiento diagnóstico (por ejemplo una artroscopia), de una intervención quirúrgica o de la realización de tratamientos invasivos (colocación de una vía central).
• Antes y después de la administración de medicamentos que puedan afectar al sistema respiratorio o cardiovascular.
• Antes y después de cualquier intervención de enfermería que pueda afectar al estado general de la persona, como por ejemplo al comenzar la deambulación tras haber permanecido en reposo un periodo prolongado de tiempo.
• Según prescripción médica.

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Constantes Vitales

Intervalos Aceptables en Adultos

Intervalos de Temperatura

• Intervalo medio de temperatura: 36-38 ℃
• Oral/timpánica media: 37 ℃
• Rectal media: 37,5 ℃
• Axilar: 36,5 °℃

Pulso

• 60-100 latidos/min, fuerte y regular

Pulsioximetría (SpO 2)

• Normal: SpO 2 ≥ 95%

Respiraciones

• Adulto: 12-20 respiraciones/min, profunda y regular

Presión Arterial

• Sistólica < 120 mmHg
• Diastólica < 80 mmHg
• Presión diferencial: 30-50 mmHg

Imagen 1 Imagen 1 tomada de: Constantes vitales. Potter, Patricia A., RN, MSN, PhD, FAAN, Fundamentos de enfermería, 30, 470-515 Copyright @ 2019 Elsevier España, S.L.U.

2. Equipo de Constantes Vitales

El equipo de constantes vitales consta de:

a) Termómetro b) Fonendoscopio c) Esfingomanómetro d) Reloj con segundero e) Doppler portátil f) Pulsioxímetro

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a) Termómetro

Tradicionalmente la temperatura corporal se medía con termómetros de mercurio y vidrio. Estos termómetros pueden ser peligrosos debido a la exposición del mercurio, tóxico para el ser humano, y al vidrio en el caso de que el termómetro se rompa. Por ello, a partir de 1998 la U. S. Environmental Protection Agency y la American Hospital Association llegaron al acuerdo de eliminar dicho instrumento de medición.

En la actualidad existen varios tipos de termómetros:

Termómetro Electrónico o Digital

Los termómetros electrónicos o digitales (imagen 2 y 3) son capaces de proporcionar una medida en 2-60 segundos en función del modelo y son los más utilizados tanto en el medio hospitalario como doméstico. El equipo consiste en una base electrónica, una sonda y una funda para la sonda que suele ser desechable. La precisión del registro depende de la colocación correcta y de la limpieza del equipo en SÍ.

Wele Welch Allyn FUEST + 37.0 SureTemp Pues Welch Allyn 25Thermometer Welch Allyn Probe Covers 25Thermometer WelchAllyn Covers ANTI- THEFT SYSTEM Imagen 2 Imagen 3 Imágenes 2 y 3 tomadas de: https://www.novicompu.com/one-tecnologia/3187/termometro-digital-control-temperatura-fiebre-ninos-medico.html https://tiendaonline.welchallyn.es/termometros/182-termometro-electronico-suretemp-plus-692.html

Termómetro de Infrarrojos (Timpánico y de Arteria Temporal)

El termómetro timpánico (imagen 4) registra el calor corporal en forma de energía infrarroja emitida por una fuente de calor que, en el caso del conducto auditivo, es el tímpano, aunque no entra en contacto 4 ....!! Probe CoversUniversidad de Navarra FACULTAD DE ENFERMERÍA UNIDAD DE DOCENCIA PRÁCTICA con el mismo. Tiene una sonda con un protector desechable que se inserta en el conducto auditivo, aportando el valor en 1 ó 2 segundos.

El termómetro de arteria temporal (imagen 5) mide la temperatura usando un dispositivo de exploración de rayos infrarrojos que captura el calor emitido por la piel que se encuentra sobre la arteria temporal. Así, aporta un valor aproximado de la temperatura central de la sangre en la arteria pulmonar. La medición es igualmente efectiva tanto en el lado izquierdo de la frente como en el derecho. La sonda se coloca en la parte media de la frente y se desplaza en sentido lateral a la línea de implantación del pelo, y en 5-7 segundos se obtiene el resultado.

Imagen 5 Imagen 4 Imágenes 4 y 5 tomadas de: https://www.clinicaangloamericana.pe/blog/conoce-como-usar-un-termometro-de-oido/ https://www.elobservador.com.uy/nota/este-termometro-mide-la-fiebre-en-2-segundos-20161511170

Termómetro Químico

Los termómetros químicos (imagen 6), habitualmente desechables, utilizan manchas o barras de cristal líquido que cambian de color para indicar la temperatura. El termómetro de manchas químicas puede utilizarse en localización oral, rectal (con cubierta de plástico), axilar. Algunos son de un solo uso y otros pueden utilizarse en varias ocasiones.

También existe la cinta adhesiva sensible a la temperatura. Dicha cinta contiene cristal líquido que cambia de color según la temperatura. Cuando se aplica sobre la piel, normalmente sobre la frente o el abdomen, los números que indican la temperatura en la cinta responden cambiando de color.

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OF 95 95.8 96.5 ℃ 35 36 37 38 39 40 Imagen 6 Imagen 6 tomada de: https://m.es.aliexpress.com/reviews/high-forehead.html

b) Fonendoscopio

Es un aparato que permite localizar y amplificar los sonidos provenientes del organismo. Consta de varias partes:

• Auriculares. Sirven para adaptar el estetoscopio al oído y transmitir los sonidos. Habitualmente son de plástico o caucho y deben encajar con firmeza y comodidad en los oídos.
• Bianulares. Conectan ambos auriculares con la tubuladura. Deben ser lo bastante curvados para que los auriculares permanezcan en su posición sin causar molestias.
• Tubuladura. Transmiten los sonidos captados hacia las olivas. Son de plástico o goma flexible y tienen una longitud de 30-40 cm.
• Diafragma y campana. Captan los sonidos corporales y los amplifican. Se colocan sobre la zona que vamos a auscultar, procurando que estén acoplados con firmeza para obtener un ajuste hermético y evitar interferencias. Suelen estar rodeados por un anillo de caucho para evitar escalofríos al colocarlo sobre la piel del paciente. Según lo que se vaya a auscultar se puede elegir entre uno u otro dispositivo. El diafragma es la porción plana y circular abierta con un disco de plástico que transmite los sonidos de alta frecuencia generados por el movimiento de elevada velocidad del aire y la sangre. La campana es la porción en forma de cono que transmite los sonidos de baja frecuencia generados por el movimiento de velocidad lenta de la sangre, como por ejemplo un soplo cardíaco.

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Olivas Auriculares Tubuladura Diafragma Campana Imagen 7 Imagen 7 tomada de: https://futurasmedicas.weebly.com/estetoscopio.html

c) Tensiómetro o Esfingomanómetro

Es el aparato que se utiliza para la determinación de la presión arterial. Está formado por el esfigmomanómetro y por el manguito de presión. Habitualmente se ha denominado la parte por el todo, llamando esfigmomanometro a todo el dispositivo y no sólo a la parte.

• Esfigmomanometro o manómetro. Es el indicador del valor de la tensión arterial. En el caso de los aneroides es un disco calibrado de 0 a 300 milímetros de mercurio (mmHg) que contiene una aguja que indica los puntos de las calibraciones. Está unido a una pera de goma que al presionarla, infla la vejiga del manguito de presión. Esta pera cuenta con una válvula de presión para abrir o cerrar la entrada de aire. La longitud de la vejiga influye en la exactitud de la medición y debe ser suficiente para cubrir al menos el 80% de la extremidad (James et al., 2014).
• Manguito de presión. Consiste en una bolsa de goma que puede inflarse con aire, llamada vejiga, y que está cubierta por un paño de tela con un velcro. La vejiga está unida por un tubo de goma flexiva al manómetro y a la pera de goma. Existen manguitos de presión de diferentes tamaños porque las vejigas deben ser de anchura y longitud adecuadas para el tamaño del brazo de cada paciente. Lo ideal es que la anchura del manguito sea al menos un 40% de la circunferencia (o un 20% más ancha que el diámetro) del punto medio de la extremidad en la que se utiliza el manguito para medir la PA. La vejiga encerrada en el manguito debe rodear al 7