Enfermedad inflamatoria intestinal: colite ulcerosa y Crohn

Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Dr. Diego Cisneros Estrada ColoproctologíaIntroducción

• CUCI
• Crohn
• Padecimientos inflamatorios intestinales crónicos de etiología desconocida

Colitis Ulcerosa Crónica Inespecífica (CUCI)

Definición de CUCI

Condición inflamatoria crónica caracterizada por inflamación de la mucosa continúa del colon, sin granulomas en la biopsia, afectando el recto y una extensión variable del colon caracterizada por remisión y recurrencia.

Epidemiología de CUCI

• Incidencia mundial 0.5 a 24.5 casos por cada 100 000 habitantes
• Norteamérica, Inglaterra, Norte de Europa y Australia
• América del Norte 6 a 15.6 casos por cada 100 000 habitantes por año
• Tasas con menos incidencia son Asia y Africa, 0.6 a 6 casos por cada 100 000 habitantes

Características Epidemiológicas de CUCI

• Raza judía
• Edad promedio, primer pico entre la segunda y tercera década de la vida y en segundo pico entre los 60 y 70 años
• No hay diferencia de géneros

Etiología de CUCI

• MULTIFACTORIAL/DESCONOCIDA
• La hipótesis más aceptada propone interacción entre factores GENÉTICOS, INMUNITARIOS y AMBIENTALES.

Patogenia de CUCI

Genes Flora intestinal Ambiente Evento desencadenante Sistema inmune intestinal Linfo B Neutrófilo Célula presentadora antígeno Linfo T Monocito Eosinófilo + 1 - Óxido nítrico Citoquinas Anticuerpos Eicosanoides 1 Oxidantes Factores crecimiento Encimas -- proteolíticos INFLAMACIÓN INTESTINAL NOTA

Factores Genéticos en CUCI

• 10-20%de los pacientes con CUCI tienen otro familiar afectado
• Gemelos monocigotos 6-16% presentan CUCI comparado con los dicigotos 0-5%
• Múltiples genes involucrados (cromosoma 1,2,3,5,6,7,10,12 y 17) denominados IBD loci
• IBD2 en el cromosoma 12 es el más ligado al CUCI
• Genes involucrados con el reconocimiento de bacterias, integridad y transporte de mucosa, regulación del crecimiento celular, producción de citosinas y resistencia farmacológica

Factores Ambientales en CUCI

• Microbiota intestinal (mayor concentración bacteriana, íleon terminal/colon)
• Demostrado la utilidad de los antibióticos y probióticos
• Tabaquismo es PROTECTOR para CUCI (aumenta producción de moco, altera el flujo sanguíneo y radicales libres)
• Dieta (trigo, maíz, leche de vaca, azúcar refinada)
• Alcohol
• Anticonceptivos orales
• Apendicectomía PROTECTOR
• Lactancia materna PROTECTOR
• Nivel Socioeconómico

Factores Inmunológicos en CUCI

• Alteración de la respuesta humoral y celular
• Auto anticuerpo pANCA está presente en 60-85% se asocian con el fenotipo más agresivo y el desarrollo de reservoritis

Fisiopatología de CUCI

• Activación de macrófagos, linfocitos, células epiteliales
• Liberación de citosinas proinflamatorias y daño titular
• Respuesta por Th2 (células CD4 inflamatorias)
• IL 17, TNF e IL 6
• Th17 produce IL 6 e IL17

Anatomía Patológica de CUCI

• Rectosigmoides 45%
• Extensión a Colon Izquierdo 35%
• Pancolitis 20%
• Inflamación CONTINÚA y se limita a la MUCOSA
• Mucosa hiperémica, edematoso y granular ...... pseudopólipos (macroscópicas)
• Edema de la lamina propia, infiltración de neutrófilos, linfocitos, necrosis epiteliales .... distorsión de la arquitectura de las criptas, metaplasia (microscópicas)

Comparación Colon Normal y Colitis Ulcerativa

COLON NORMAL COLITIS ULCERATIVA Superficie mucosa afectada Células caliciformes Abscesos Cripta distorsionada y abscesos Sección 11.1.2.2. Figura 7. Colitis ulcerosa. Irregularidad de las criptas y abscesos crípticos, infiltrado inflamatorio crónico. Unidad leflamat onla Femol

Diagnóstico de CUCI

No hay una prueba definitiva, se integran manifestaciones clínica, endoscoópicas, radiológicas y histológicas

Manifestaciones Clínicas de CUCI

• Evacuaciónes líquidas con moco y sangre fresca
• Urgencia
• Tenesmo
• Pérdida de peso
• Fiebre
• Anemia
• Dolor Abdominal
• Inició insidioso con intervalo de 9 meses entre los síntomas y el diagnóstico

Laboratorio en CUCI

• VSG
• PCR (más sensibilidad, debido a su menor vida media)
• Exámenes generales

Endoscopia en CUCI

• Inflamación simétrica y continúa de la mucosa, iniciando a nivel de recto con extensión próximal
• Disminución o pérdida de patrón vascular, edema y eritema
• Aspecto granular y friable ( progresión)
• Exudado mucopurulento y ulceraciones que van de mm a varios cm
• Hemorragia espontánea (CUCI grave)
• Pseudopólipos

Colonoscopia en CUCI

Colon Normal Colonoscopia Colitis Ulcerosa

Extensión de la Colitis Ulcerativa

Anatomía E1 Proctitis Limitado a recto, distal a unión rectosigmoidea ulcerativa Compromiso distal hacia el ángulo esplénico E2: Colitis izquierda E3 Colitis extensa Se extiende de forma proximal hacia el ángulo esplénico (Pancolitis)

Clasificación de Extensión de CUCI

Clasificación Montreal Proctitis Colitis Izquierda - Distal 20-30% Pancolitis 20% 30-50% BMAL. 2013;346f432 Lancet. 2012; 380: 1606-19

Severidad Endoscópica (Escala de Mayo)

Normal = 0 Leve = 1 Moderada = 2 Severa = 3 A B D No friabilidad de la mucosa - Disminución del patrón vascular . Patrón vascular ausente . Friabilidad . Friabilidad Friabilidad leve . Erosiones Eritema . Eritema Eritema marcado Marcas vasculares ausentes . Patrón vascular intacto . Sangrado Ulceraciones N Engl J Med. 2011; 365: 1713-25. BMA 2013;3 46-14 32.

Radiología en CUCI

• No recomiendan la evaluación radiológica rutinaria en pacientes con sospecha de CUCI
• Enema bailado con doble contraste o tránsito intestinal
• Rx simple de abdomen
• TAC abdomen

Evaluación de la Actividad de la Enfermedad

• Escalas clínicas, endoscópicas e histológicas
• Consejo Europeo propone combinación criterios de TrueLove y Witts con la rectosigmoidosocpia

Tabla 1. Criterios de Truelove y Witts.

Leve Moderada Severa Deposiciones con sangre/dia < 4 5 > 6 Pulso/minuto < 90 ≤ 90 > 90 Temperatura (°C) < 37.5 ≤ 37,8 > 37,8 Hemoglobina (g/dl) > 11,5 ≥ 10,5 < 10,5 VSG (mm/h) < 20 20-30 > 30 Proteína C Reactiva (mg/L) Normal ≤ 30 > 30

Tratamiento Médico de CUCI

• Objetivos son inducir y mantener la REMISIÓN y cicatrización de la mucosa
• Aminosalicilatos
• Corticoesteroides
• Inmunommoduladores
• Terapia Biológica

Tratamiento de Inducción para Colitis Distal (E1)

• Mesalazina tópica es superior a vía oral en alcanzar la mejoría clínica
• Mesalazina 1-4gramos vía rectal y 2 a 4.8gr por vía oral
• Enemas de mesalazina han demostrado ser superiores a los enemas de esteroides para inducir la remisión

Tratamiento de Mantenimiento para Colitis Distal (E1)

• Mesalazina tópica es tan efectiva como la administración oral
• Mesalazina 500mg cada 12 horas (recaída 10%) comparando con 500mg cada 24 horas (recaída 36%)
• Enemas de mesalazina de 2-4gr día o cada tercer día
• Sulfasalazina vía oral 2gr, Olsalazina 1gr, Mesalazina 3.2gr, Balsalazida 3-6gr, Mesalazina granulada 1.5gr
• Esteroides no han mostrado efectividad en el mantenimiento de la remisión

Tratamiento de Inducción para Colitis Extensa (E2, E3)

• Es necesario fármacos vía oral
• Sulfasalazina 4-6gr/día (80%)
• Mesalazina oral y tópica resulta más efectiva
• Esteroides orales se reserva para pacientes refractarios a los aminosalicilatos
• Prednisona oral entre los 20 y 60mg día y disminuir 5-10 mg por semana (77%)
• Hidrocortisona, Prednisolona, Metilprednisona, Budesonida

Terapia Biológica en CUCI

• Infliximab a 5-10mg/kg (60-70%)
• Pacientes q no responden a la segunda dosis es difícil que respondan a la tercera
• Pacientes que inicialmente responden pero pierden dicha respuesta, se puede aumentar la dosis o acortar el intervalo entre cada dosis

Tiopurinas en CUCI

Limitado por su lento inicio de acción, se requieren de 3 a 6 meses para alcanzar su efecto

Terapia de Mantenimiento para Colitis Extensa (E2,E3)

• Mesalazina de 2-4.8g/día vía oral
• Azatioprina 2-3mg/kg/día o Mercaptopurina 1-1.5mg/ kg/día (pacientes que ameritado esteroides más de 2 veces al año, reactivación al reducir las dosis de esteroides o recaída en los primeros 6 meses)
• Infliximab cada 8 semanas

Colitis Grave

• Manejo Intrahospitalario
• Descartar infección sobreagregada C. Difficile o CMV
• Corticoides son el tratamiento de primera línea (bolos o infusión continúa por 5 días) 300mg Hidrocortisona o 60 mg Metilprednisolona
• Sino responde en 3-5 días debe ser valorado por cirujano colorrectale
• Terapia de rescate con Ciclosporina o Infliximab

Tratamiento Quirúrgico de CUCI

• 25-35% requerirán cirugía ya se electiva o de urgencia
• 80% van a responder al manejo médico
• Megacolon tóxico (diámetro colon transverso más de 6cm )
• Perforación, Dilatación progresiva, Hemorragia masiva o inestabilidad hemodinámica
• Colectomía total e lleostomóa terminal con preservación de recto representa el procedimiento de elección

Cirugía Electiva en CUCI

• Falla al manejo médico
• Riesgo de malignidad
• Presencia de Cáncer
• Displasia de alto grado y Displasia asociada a masa
• Estenosis
• Manejo de manifestaciones extraintestinales severas (artritis, uveítis, iritis)
• Proctocolectomía total con ilesotomía o Proctocolectomía con reservoritis ileoanal

Conclusiones sobre Colitis Ulcerosa

Exldress COLITIS ULCEROSA Continuo cél de Brett 1 Gantes ordetos. Cineet de Colon Higraph & Hiperplasia . PONGOUmTS + Coagulación Audition fincher FA 1 CrONICN T -+Enfermedad - PUS 2 fleeting PRACT 1 LA CHULETA HECES & LochROMENA AUTO SAPONA K. - ZONE

Enfermedad de Crohn

Capa Intramural de grasa y paredes engrosadas Enfermedad de Crohn

Definición de Enfermedad de Crohn

Trastorno multisistémico con hallazgos clínicos y patológicos específicos caracterizado por inflamación focal, transmural y granulomatosa que afecta principalmente tracto gastrointestinal

Epidemiología de Enfermedad de Crohn

• Incidencia mundial 0.1 -16 casos por cada 100 000 habitantes
• Ligero predominio en mujeres
• Edad Media del diagnóstico 30 años
• Segundo pico a los 70 años

Etiología de Enfermedad de Crohn

• Respuesta inmune alterada del tracto gastrointestinal en un paciente genéticamente susceptible
• Tabaquismo factor de riesgo
• Anticonceptivos orales
• Nivel socioeconómico alto

Factores Genéticos en Enfermedad de Crohn

• Gemelos monocigotos 67%
• 30 Locus asociados
• Cromosoma 16 denominado NOD2 o CARD15
• Solo 20-30% tiene anormalidad NOD2 y CARD15 por lo que se sugiere participación de factores ambientales

Fisiopatología de Enfermedad de Crohn

• Respuesta celular tipo Th1
• TNF , IFN, IL 12 y p40
• Vía TH17 IL23, IL6 y TGF

Anatomía Patológica de Enfermedad de Crohn

• Inflamación críptica crónica focal marcada
• Aftas y úlceras sobre un fondo con inflamación crónica
• Interposición de segmentos sanos alternados con segmentos inflamados
• Úlceras aftoides ...... Aspecto empedrado (macroscópicas)
• Granulomatosa saroides .... distorsión estructural focalizada (microscópicas)