Unidad Competencial 2: Diagnóstico y evaluación del daño cerebral adquirido

Diagnóstico Etiológico en el Daño Cerebral Adquirido

Valoración del estado de vigilia

Principios de la valoración

• La evaluación debe fundamentarse en la observación de la respuesta del paciente ante diferentes estímulos del entorno.
• Por ello, debe tenerse en cuenta que la capacidad de generar una respuesta ante un estímulo determinado fluctua de semana en semana, de día a día incluso de hora en hora.
• Por todo ello, el diagnóstico del estado cognitivo del paciente no debe realizarse en una breve sesión aislada, sino que debe hacerse de manera prolongada y contando con la información de familiares, así como del resto del equipo.
• Prueba MAST (screening)
  • Evaluación de screening inicial.
  • Un test muy rápido de pasar.
  • Se usa principalmente para adultos con un DCA.
  • Usar como instrumento inicial de recolección de información y luego complementar con otros test de evaluación del lenguaje.

Función y Funcionalidad

Alteraciones en el lenguaje y la comunicación en el traumatismo cráneo-encefálico

• Los mecanismos subyacentes a los TCE causan hemorragias, lesiones axonales difusas y laceraciones en los tejidos dañando tanto la sustancia gris como la sustancia blanca de las vías de interconexión.
• La naturaleza de esta agresión hace que las manifestaciones clínicas abarquen un amplio campo dependiendo de la focalidad, extensión y gravedad de las lesiones
• En las fases iniciales es muy frecuente encontrar alteraciones de la comunicación, sobre todo si tenemos en cuenta el bajo nivel de conciencia y la sintomatología clínica propia del despertar.
• Casos graves: MUTISMO POSTRAUMÁTICO
• Diagnóstico diferencial MUTISMO POSTRAUMÁTICO-MUTISMO AFÁSICO (revisión diagnóstica): Conforme el sujeto va organizando su relación con el entorno, la comunicación y el lenguaje, mediadores de esa relación, irán mostrándose con más nitidez los déficits existentes en otras áreas (motoras, sensoriales, perceptivas, cognitivas, emocionales, lingüísticas ... ), en caso de haberlos.
• Alta frecuencia en los casos de traumatismos en los que resulta dañada la corteza prefrontal. Las repercusiones de las alteraciones ejecutivas consecuencia de ese daño sobre la comunicación, son múltiples y muy incapacitantes.
• En este sentido, las alteraciones pragmáticas serán los déficits lingüísticos más llamativos.
• La mayoría de las veces, en lesiones traumáticas difusas, se da un trastorno de lenguaje caracterizado por una afectación general y no específica persistente que se distingue por dificultades en la evocación de nombres y disminución de la fluencia verbal, en la escritura y en la comprensión.
• También puede haber lesiones focales que afectan a áreas implicadas en el lenguaje y que variarán en sus manifestaciones según la localización y la extensión de la lesión. Algunas de ellas:
  • Alteraciones específicas del lenguaje de tipo afásico
  • Agrafías y alexiaso
  • Sordera verbal pura y sordera cortical
  • Disfluencias adquiridas
  • Alteraciones del lenguaje por lesión hemisferio derecho (pragmática, prosodia, fluencia, semántica).
• Consecuencia de la lesión en cualquiera de las áreas motoras corticales o subcorticales, los pacientes con DCA de etiología traumática también pueden presentar trastornos motores de la expresión (DISARTRIAS y ANARTRIAS).
• Se trata de una de las secuelas más longevas en el tiempo tras el daño.
• La voz del paciente traumático tras el período de coma y mutismo puede mostrarse hipofónica por el desuso y la debilidad de la musculatura implicada.
• La disfagia orofaringea suele acompañar a pacientes con traumatismos graves (sobre todo si Glasgow inicial <5), coma prolongado, pacientes que hayan requerido ventilación asistida durante más de dos semanas, si se asocian traumatismos laringeos o de tórax y los que presentan alteraciones cognitivo-conductuales.
• El 40-60% de los casos presenta aspiraciones silentes.

Alteraciones en el lenguaje y la comunicación en los procesos oncológicos

• La afasia no es infrecuente y varía desde problemas en los diferentes niveles lingüísticos de la lengua (fonológico, léxico-semántico, pragmático ... ) hasta una imposibilidad de comunicarse mediante el lenguaje verbal y/o la escritura.
• La extirpación del tumor en algunos casos acarrea accidentes cerebrovasculares y la posible consecuencia de un síndrome lingüístico más focalizado.
• Los trastornos en las habilidades de lectura, escritura y cálculo también pueden ser observados en pacientes con tumor cerebral.
• Alteraciones de la fluencia (hiperfluencia y reducción grave de la expresión) por tumores que afecten al lóbulo frontal.

Alteraciones en el lenguaje y la comunicación en el accidente cerebro-vascular (Ictus isquémicos y hemorrágicos)

• Trastornos motores de la expresión, desde leves problemas articulatorios a graves reducciones de la expresión oral.
• La frecuencia de disfagia en los primeros días tras un ictus es elevada.
• Una lesión en el HD puede afectar a cuatro componentes diferentes del lenguaje y la comunicación: prosodia, procesamiento léxico-semántico, habilidades discursivas y habilidades pragmáticas

Definición de los Conceptos de Función y Funcionalidad

• Definición de FUNCIÓN: Lo propio de un órgano, y que se da de forma innata o adquirida. Interés por saber cómo están los procesos de base. (OJO/VISIÓN)
• Definición de FUNCIONALIDAD: Interes por conocer como afecta, lo que clínicamente existe, en su vida. (LECTURA). La funcionalidad supone que las funciones que están por debajo de ella, estén en un buen nivel y bien coordinadas.

Los Procesos Cognitivos y su Función en el DCA

• Las funciones cognitivas son funciones del cerebro, innatas, y se dan en el curso del neurodesarrollo no patológico.
• Las funciones cognitivas se expresan en tareas, pero las tareas no son la cognición.
• No podemos dejar de hacer cognición.. Hay funciones-sistema que están presentes en cualquier tarea o hecho cognitivo (mantenimiento atencional, foco atencional, la monitorización, working memory, inhibición).
• No es posible pensar tareas que no requieran de los recursos de estas funciones. Son funciones núcleo.
• Pero también hay funciones no nucleares, que únicamente se ponen en marcha cuando la tarea las precisa.
• Las funciones de base son importantes, pero también deben ser tenidos en cuenta, a la hora de realizar una tarea:
  • Velocidad, asociación e integración
  • Requisitos o funciones adquiridas como la lectura, la escritura, el cálculo, los pasos de baile ...
• Los pacientes con enfermedades cerebrales que presentan trastornos neurocognitivos experimentan, en mayor o menor medida una clara repercusión de éstos en las actividades de la vida cotidiana, en la vida.
• ¿ Cómo podemos graduar esas consecuencias?
• ¿ Cómo podemos hallar cómo influye el déficit cognitivo, la afasia, en su vida cotidiana?

Fase preclínica Fase prodrómica Enfermedad de Alzheimer Sin alteraciones cerebrales evidentes Acúmulo de amiloide Alteración del lóbulo temporal medial Fase leve Fase moderada Fase grave Cognición normal o quejas subjetivas Deterioro cognitivo leve (DLC) Fallos de memoria reciente Reiteración Apatía, desinterés Deterioro en AIVD Progresión del déficit cognitivo Afasia Disejecución Deterioro en ABVD Dependencia funcional grave SCPD Trastornos del sueño 15 años

• Evaluación de la memoria verbal
  • TAVEC [versión española del CVLT-II].
  • Test de Denominación del Boston.

Resulta que las puntuaciones que el paciente saca serán un número (las puntuaciones en sí mismas no dicen nada).

Evaluación de la memoria verbal en DCA

• Prueba TAVEC
  • Objetivo > Evaluar la memoria verbal/auditiva y el aprendizaje del adulto (18 años o más).
  • Versiones > TAVECI (lo mismo, pero para la edad infantil, material adaptado).
  • Materiales necesarios > Listas de palabras de la propia prueba.
  • Dificultad > sencillo para administrar (no se le puede pasar a personas con afasias muy complejas).
• Test de denominación de Boston
  • Objetivo > Evaluar la denominación y la evocación del vocabulario en personas adultas (18 años o más).
  • Versiones > Este test tiene una versión abreviada.
  • Materiales necesarios > Listas de imágenes de la propia prueba.
  • Dificultad > sencillo para administrar.
  • Aciertos > El paciente denomina correctamente el objeto que se le muestra.
  • Errores > El paciente no denomina o denomina erroneamente la imagen que se le muestra (no sabe qué es o no se acuerda del nombre).
  • Pistas semánticas > Se le explica al paciente para qué sirve, cómo es, a qué categoría semántica pertenece ...
  • Pista fonológica > Se le da al paciente una pista de la sílaba inicial por la que empieza el nombre de la imagen que se le muestra.

La CIF y la Evaluación de la Funcionalidad de la Persona con DCA

¿Qué es la CIF ?:

• La CIF nace como un intento a nivel internacional para crear un lenguaje unificado y estandarizado y un marco conceptual para la descripción de la salud y los estados "relacionados con la salud", llevado a cabo por la Organización Mundial de la salud (OMS) con un estilo muy parecido al que presenta la CIE-10.
• Según la OMS, ambas clasificaciones son complementarias, de forma que la CIE-10 nos brindaría un diagnóstico de la enfermedad que tiene el paciente, mientras que la CIF nos daría información sobre el funcionamiento.
• Deficiencia: toda pérdida o anormalidad de una estructura o función psicológica, fisiológica o anatómica.
• Discapacidad: toda restricción o ausencia (debida a una deficiencia) de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser humano.
• Minusvalía: situación desventajosa para un individuo determinado, consecuencia de una deficiencia o una discapacidad que limita o impide el desempeño de un rol que es normal en su caso.
• ESCALA FIM + FAM:
  • La escala FIM consta de 18 item, que se pueden dividir de inicio en 13 motores y en 5 cognitivos pudiéndose obtener una puntuación de 1 a 7 en función del grado de independencia.
  • La escala FIM nos da un índice de la ayuda que el paciente necesita para realizar cada una de las actividades nombradas. Cada elemento se puntúa en 7 niveles ordinales.

Independiente > 6 o 7 puntos Dependencia modificada > 3, 4 o 5 puntos Dependencia total > 1 o 2 puntos

Proceso de Evaluación Infantil del Daño Cerebral Adquirido

¿Cómo es el proceso de evaluación?

• Evaluación, prevención, detección e intervención temprana de los trastornos del lenguaje y del desarrollo en la infancia.
• Detección y evaluación de sus alteraciones, según las características diferenciales de esta etapa del ciclo vital.
• Incluye aspectos evolutivos, madurativos y de plasticidad cerebral.
• Pretende obtener un perfil de capacidades, en el cual aparecerán los puntos débiles y fuertes según las capacidades deterioradas en alguna medida y las conservadas intactas.