Delirium: definición y criterios diagnósticos, Universidad Autónoma del Estado de México

ESTADOS UNIDOS MEXICANOS

ERSI UNIVE ATRIA . CIENCIA Y TRABAJO Universidad Autónoma del Estado de México UAEM UAP CHIMA HUACAN MEDICINA DELIRIUM Geriatría Reyes Crispin Naydelin Grupo: 802

DEFINICIÓN

Se trata de un síndrome neuropsiquiátrico complejo, fluctuante (agitación o retardo psicomotor), con signos como las alteraciones de la atención, el estado de alerta y la cognición.

EPIDEMIOLOGÍA

En México, el delirium es una condición frecuente y preocupante en adultos mayores hospitalizados, con prevalencias que varían según el entorno clínico y las características del paciente.

• 38.3% de los adultos mayores hospitalizados en México.

FACTORES PREDISPONENTES

• 1. Edad avanzada y fragilidad.
• 2. Desnutrición con menor masa corporal.
• 3. Mayor proporción de grasa corporal.
• 4. Deprivación sensorial.
• 5. Deterioro cognoscitivo previo (conocido o no).
• 6. Enfermedades relacionadas con el sistema nervioso
• 7. Comorbilidad.
• 8. Aislamiento social.
• 9. Estructura de personalidad rígida, con tendencias ansiosas, antecedentes de comportamientos agresivos e impulsivos. IgTrde ee Q ee

FACTORES PRECIPITANTES

• Alteraciones metabólicas, sobre todo en presencia de insuficiencia renal y hepática:
• Cualquier enfermedad aguda
• Fármacos, en especial los que tienen efectos anticolinérgicos.
• Abstinencia de fármacos y sustancias, en particular alcohol y benzodiazepinas.
• Cualquier alteración que produzca estrés fisiológico o psicológico
• Dolor
• Alteraciones ambientales, como los cambio de domicilio, cambios de luz, y otros más.

CLASIFICACIÓN

Existen 3 tipos:

• Hiperactivo: agitación, alucinaciones, inquietud.
• Hipoactivo: letargo, apatía, disminución del nivel de alerta.
• Mixto: alternancia entre estados hiperactivos e hipoactivos.

FISIOPATOLOGÍA

El delirium es el resultado de un desequilibrio neuroquímico agudo en el cerebro, típicamente en respuesta a factores estresores internos o externos, particularmente en pacientes vulnerables (como adultos mayores).

Alteración en neurotransmisores

Los principales involucrados son:

• + Acetilcolina (ACh)
• 1 Dopamina

Su exceso se vincula con alucinaciones, agitación y pensamientos desorganizados. Fármacos dopaminérgicos (como levodopa) pueden inducir delirium. Otros implicados: Serotonina (alteraciones en estado de ánimo y sueño) GABA (depresión del sistema nervioso) Glutamato (excitación excesiva) Cortisol (elevado por estrés, contribuye a daño neuronal) temporalmente.

FISIOPATOLOGÍA

Neuroinflamación

Las infecciones y enfermedades sistémicas activan la respuesta inflamatoria, con liberación de citoquinas (IL-1, IL-6, TNF-a). Estas sustancias cruzan la barrera hematoencefálica y alteran la función neuronal, afectando la sinapsis y la microglía. Esto es más evidente en personas con barreras hematoencefálicas más permeables, como en la vejez o demencia.

Estrés oxidativo y daño cerebral

El estrés celular y metabólico lleva a un aumento en radicales libres -> daño neuronal. Asociado con hipoxia, hipoglucemia, o isquemia cerebral leve.

Disfunción del ciclo sueño-vigilia

El delirium típicamente altera los ritmos circadianos, con inversión del sueño y la vigilia. Puede estar mediado por melatonina disminuida y alteraciones en los núcleos del hipotálamo.

Reducción en conectividad neuronal

DIAGNÓSTICO

El DSM-IV exige que existan dos de las siguientes características: alteración del nivel de conciencia, trastornos de percepción, problemas del ciclo sueño-vigilia, alteración psicomotora y deterioro de la memoria. Debe identificarse un factor orgánico específico relacionado con la aparición de las alteraciones anteriores o algún otro factor no reconocido vinculado con un problema mental

DIAGNÓSTICO

Cuadro 29-1. Método de valoración para la confusión de Inoyue

Característica 1. Inicio agudo y curso fluctuante. Esta información casi siempre se obtiene de la familia y cuidadores, con hincapié en la diferencia producida en el estado mental habitual del paciente y las variaciones que se han observado desde entonces. Característica 2. Alteración en la atención. Es la más importante y distintiva y puede obtenerse a través de los cuidadores y también de la interacción con el paciente que aparece distraído; el enfermo no se enfoca en la conversación, contesta discordante o simplemente no interactúa. Característica 3. Pensamiento desorganizado. Se nota incoherencia en la conversación, no hay lenguaje fluido, las respuestas no parecen lógicas ni ligadas a las preguntas, cambio constante de ideas; todo ello pueden percibirlo los cuidadores, aunque no siempre se interpreta correctamente y en muchas ocasiones sólo lo describen como incoherente, "vuelto loco", demente, "perdió la razón", sin contacto con la realidad, etcétera. Característica 4. Alteración en la alerta. Aquí se explora el nivel de actividad, la capacidad para mantenerse despierto, la incapacidad para conciliar el sueño, letargo, agitación. Son indispensables para el diagnóstico las características 1 y 2, relacionadas con una o las dos restantes.

DIAGNÓSTICO

Criterios diagnósticos del delirium (DSM-IV-TR)

• Alteraciones de la conciencia con disminución de la capacidad de atención y abstracción.
• Cambios cognoscitivos (memoria, lenguaje, orientación) y cambios de la percepción sin relación alguna con la demencia.
• Inicio rápido (en horas o días) y curso fluctuante durante un mismo día.
• Evidencia obtenida por historial clínico, exploración física o laboratorio de la causa posible: a) Enfermedad médica general. b) Intoxicación o efecto secundario de un fármaco. c) Factores múltiples

DIAGNÓSTICO

Criterios diagnósticos del delirium (CIE-10)

• Deterioro de la conciencia y la atención, desde la obnubilación hasta el coma: dificultad para dirigir, mantener o desplazar la atención.
• Trastorno cognoscitivo global (distorsiones de la percepción, alucinaciones e ilusiones), deterioro del pensamiento abstracto y la capacidad de comprensión.
• Alteraciones psicomotoras: hiperactividad o hipoactividad.
• Trastornos del ciclo sueño-vigilia.
• Alteraciones emocionales: síntomas depresivos, ansiedad, irritabilidad, euforia, apatía o perplejidad; duración total no mayor de seis meses.

DIAGNÓSTICO

Cuadro 29-2. Escala de calificación del delirio

D1. Inicio de los síntomas Cambios no significativos o alteración crónica recurrente. Inicio gradual de los síntomas (dentro de los seis primeros meses). Cambio agudo de la conducta o personalidad (menos de un mes). Cambio súbito en la conducta (uno a tres días). D2. Alteraciones sensoperceptuales No son evidentes por observación clínica o antecedentes. Sentimientos de despersonalización o desrealización. Ilusiones visuales o errores en la percepción (incluidas micropsia y macropsia). Confusión notoria sobre la realidad externa (p. ej., no discrimina entre sueño y realidad). D3. Tipo de alucinaciones No están presentes. Sólo hay alucinaciones auditivas. Hay alucinaciones visuales como antecedentes o se infieren por la observación, con o sin alucinaciones auditivas. Hay alucinaciones táctiles, olfatorias, gustativas, con o sin alucinaciones auditivas. D4. Delirios No están presentes. Los delirios son sistematizados (bien organizados y persistentes). Los delirios son nuevos o no son parte de una alteración psiquiátrica primaria previa. Los delirios no están bien circunscritos (son transitorios, mal organizados, la mayoría responde a malas interpretaciones del medio ambiente). D5. Conducta psicomotora Agitación o retardo psicomotor no significativo. Inquietud leve, ligero temblor o ansiedad evidente por observación y cambio de la conducta del paciente. Agitación moderada a la estimulación. Agitación grave, es necesario sujetarlo, puede ser agresivo o tiene retracción significativa del medio ambiente, pero no se debe a una depresión mayor o esquizofrenia catatónica.

DIAGNÓSTICO

D6. Estado cognoscitivo durante el examen Sin déficit cognoscitivos. Leves déficit cognoscitivos debidos a falta de atención por dolor agudo, fatiga, depresión o ansiedad, relacionados con la enfermedad médica. Déficit cognoscitivo importante en una sola área (p. ej., memoria) pero las otras están intactas. Déficit cognoscitivos significativos difusos que pueden afectar áreas: debe incluir periodos de desorientación en tiempo o lugar por lo menos cada 24 h; la memoria reciente y de fijación son anormales; la concentración está reducida. Déficit cognoscitivos graves que incluyen: perseveración motora y verbal, imposibilidad para cooperar con el examen mental formal. D7. Alteraciones físicas Inexistentes o inactivas. Presencia de cualquier trastorno físico que pueda alterar el estado mental. Empleo de fármacos específicos, presencia de infección, alteración metabólica, lesión del SNC o de otro problema médico identificado temporalmente como causante de la alteración conductual o del estado mental. D8. Alteraciones del ciclo sueño-vigilia Inexistentes; el paciente despierta y está alerta durante el día, y duerme sin interrupciones significativas durante la noche. Somnolencia ocasional durante el día y leves trastornos de la continuidad del sueño en la noche; puede tener pesadillas pero no pueden distinguir de la realidad. Despierta con frecuencia y es incapaz de dormir por la noche, constituye una alteración significativa o inversión del ciclo habitual de sueño-vigilia. Somnolencia evidente, dificultad para mantenerse alerta durante la entrevista, pérdida del autocontrol sobre la atención y somnolencia. Tendencia al estupor o periodos comatosos. D9. Labilidad afectiva Inexistente, ánimo estable. Ánimo discretamente alterado y cambios en el curso de horas; el paciente afirma que los cambios de ánimo no están bajo autocontrol. Cambios de ánimo significativos que son inapropiados a la situación; incluyen: miedo, enojo o llanto; cambios emocionales rápidos incluso en el curso de varios minutos. Desinhibición grave de las emociones, incluidas las manifestaciones violentas de ira, risa inapropiada no controlada o llanto. D10. Fluctuaciones de los síntomas Estabilidad de los síntomas y se presentan sobre todo durante el día. Los síntomas empeoran por la noche. Fluctuaciones en la intensidad de los síntomas, que aparecen y desaparecen durante un periodo de 24 h.