Paracentesi: definizione, indicazioni e ruolo diagnostico

APP PATOLOGIA INTEGRATA 3 del 04/05/23

Argomento: Paracentesi Sbobinatori: Elisabetta CIaralli, Filippo Costa, Francesca Consorti Petrei, Luna Carocci Revisionatore: Ginevra Alunno Camelia Specializzanda Francesca Biancaniello

Paracentesi: definizione, indicazioni e ruolo diagnostico

Con il termine paracentesi si intende la rimozione di liquido dalla cavità peritoneale tramite una puntura attraverso la parete addominale praticata in condizioni di sterilità.

Paracentesi diagnostica

La paracentesi a scopo diagnostico (esplorativa) è indicata:

• nella valutazione iniziale di ogni paziente ascitico ricoverato
• in tutti i pazienti con ascite di grado 2 e 3 di nuova insorgenza
• nel sospetto di peritonite batterica spontanea (PBS)

Indicazioni e ruolo terapeutico

La paracentesi a scopo terapeutico (evacuativa) è indicata:

• Nella gestione dei pazienti con un ampio volume ascitico (>5L)
• Nelle asciti refrattarie e intrattabili
• Per facilitare l'esame ultrasonografico

LA PARACENTESI

Lo scopo di questa lezione è definire e come si svolge la paracentesi. Si parte dalla "teoria": le basi, la definizione e le indicazioni della paracentesi. La paracentesi consiste nella rimozione del liquido ascitico nella cavità peritoneale tramite una puntura attraverso la parete addominale praticata in condizioni di sterilità. Il concetto di sterilità in realtà è teorico perché è una procedura che può avvenire in due contesti: in reparto nei pz ricoverati o in day hospital, quindi non sono ambienti sterili come la sala operatoria anche se con certe accortezze si cerca di manentere una carica batterica bassa allo scopo di evitare sovra-infezioni.

La paracentesi può essere:

• esplorativa quando ha scopo diagnostico
• evacuativa quando ha scopo terapeutico

PARACENTESI ESPLORATIVA È INIDICATA:

1. nella valutazione iniziale di ogni paziente ascitico ricoverato
2. in tutti i pazienti con ascite di grado 2 e 3 di nuova insorgenza
3. nel sospetto di peritonite batterica spontanea (PBS), una delle possibili complicanze della cirrosi epatica

1Nella paracentesi esplorativa bisogna prelevare un piccolo campione (bastano pochi cc di liquido ascitico) per valutare la causa dello scompenso.

PARACENTESI EVACUATIVA

Questa ha solamente scopo terapeutico ed è indicata:

• Nella gestione dei pazienti con un ampio volume di ascite (in genere superiore ai 5 L ,a volte si arriva ad evacuare anche 10 L di liquido ascitico)
• Nelle asciti refrattarie e intrattabili
• Per facilitare esami diagnostici: l'ecografia.
• Per facilitare procedure terapeutiche, in particolare nel trattamento dell'epatocarcinoma o comunque procedure che necessitano una puntura percutanea del fegato dato che in queste il paziente non deve avere liquido ascitico intorno al fegato.

ASCITE REFRATTARIA

Ascite refrattaria e ascite intrattabile

Ascite refrattaria: ascite che non viene mobilizzata dalla dose massima di diuretici (antialdosteronici 400 mg e furosemide 160 mg) associata ad adeguata restrizione idro- salina

Ascite intrattabile: ascite che non viene mobilizzata dai diuretici per insorgenza di complicanze legate alla terapia (i.e. danno renale acuto, squilibri elettrolitici, encefalopatia epatica) che ne precludono l'uso a dosaggi adeguati

Si definisce ascite refrattaria un'ascite che non viene mobilizzata dalla dose massimale di diuretici (questa dose corrisponde 400 mg di antialdosteronici e 160 mg di furosemide) sempre associata ad adeguata restrizione idro-salina: quindi il paziente cirrotico deve seguire una dieta iposodica (quindi non completamente priva di sale ma poco) e una restrizione di liquidi (al massimo 1 L al giorno di liquidi compresi quelli provenienti da frutta ,verdura etc .. ) oltre ad una adeguata somministrazione di diuretici.

ASCITE INTRATTABILE

Si definisce quando il pz non riesce a seguire una terapia massiva con diuretici per insorgenza di complicanze legate alla terapia: danno renale acuto, squilibri elettrolitici, encefalopatia epatica, che quindi precludono l'uso di diuretici a dosaggi massimale e adeguati. Questi sono pazienti che potrebbero necessitare di più paracentesi evacuative, anche più di 3 all'anno.

Quando valutare la TIPS (transjugular 4 intrahepatic portosystemic shunt)

Il posizionamento di TIPS nei pazienti ascitici deve essere considerato in caso di:

• Ascite refrattaria
• Ascite intrattabile
• Ascite ricorrente, che richiede 3 o più paracentesi ad ampio volume in un anno

2Nei pazienti con ascite refrattaria , intrattabile o ricorrente (esistono anche altre indicazioni che non vengono nominate dalla professoressa per non dilungarci) può essere indicato il posizionamento del TIPS (derivazione porto-sistemica intraepatica transgiugulare): non tutti i pazienti tuttavia possono essere sottoposti a questa procedura, che è semi-risolutiva con l'ascite, infatti bisogna fare una valutare preliminare che se da esito negativo (non è possibile posizionare), saranno dei pazienti che saranno sottoposti a più paracentesi evacuative in un anno.

A questo punto l'audio per pochi secondi va a tratti ma la professoressa sembra dire che gran parte dei pazienti sottoposti a paracentesi evacuativa o esplorativa sono cirrotici ma non sempre è così per questo è necessario un adeguato approccio al paziente.

Esecuzione: valutazioni preliminari

• Anamnesi
• Esame obiettivo
• Funzionalità epatica (INR, bilirubina, albumina)
• Funzionalità renale (creatinina, elettroliti sierici)
• Ecografia dell'addome

VALUTAZIONE PRELIMINARE:

1)APPROCCIO AL PAZIENTE: ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO

Nella valutazione preliminare del paziente è fondamentale l'anamnesi per capire in quale contesto ci troviamo: ad esempio il paziente potrebbe avere un' ascite secondaria e questo potrebbe cambiare le modalità della procedura.

L'esame obiettivo si esegue prima di procedere ed indicare l'iter da seguire: alla percussione raggiata dell'addome tipicamente si trova un'ottusità declive mobile ai cambiamenti di decubito, talvolta difficile da identificare in pazienti in sovrappeso ed obesi in questi l'ecografia dell'addome può essere utile in quanto ci dice se è liquido o grasso.

2)VALUTAZIONE FUNZIONALITÀ EPATICA E RENALE

Quella epatica serve per orientarci sul tipo di paziente; quella renale per valutare quanto bisogna "spingersi" con la procedura: nei pazienti con danno renale acuto si tende a rimuovere meno liquido rispetto ai pazienti con funzionalità renale normale.

3)ECOGRAFIA ADDOME

3MATERIALE NECESSARIO PER PARACENTESI

Esecuzione: materiali

• Guanti sterili (primo operatore)
• Guanti monouso non sterili (secondo operatore)
• Telini sterili, di cui uno per campo sterile e uno forato per il paziente
• Garze sterili
• Disinfettante iodato non alcolico
• Lidocaina e siringa per anestesia locale
• Nastro adesivo di seta
• Cannula 14G o kit con ago retrattile
• Sacche per drenaggio sterili (se non incluse nel kit)
• Provette per esami diagnostici (tappo viola, tappo giallo, provette per colturale)

A questo punto, dopo aver visitato il paziente e aver posto indicazione alla paracentesi sia questa evacuativa o esplorativa, bisogna preparare il materiale:

1. Guanti sterili per il primo operatore
2. Guanti monouso non sterili per il secondo operatore, che si occupa di passare gli strumenti al primo operatore mantenendo la sterilità
3. Due telini sterili: uno per il campo sterile su cui poggiare il materiale e uno forato da mettere il paziente
4. Garze sterili

4) Disinfettante iodato non alcolico 5) Lidocaina (bastano 5 cc) e una siringa per anestesia locale 6) Nastro adesivo di seta che servirà poi a fissare la cannula da14 G (arancione) semplice oppure un kit con ago retrattile.

Dal tipo di ago che viene utilizzato dipende anche la modalità della procedura: il kit con ago retrattile funziona in modo che, non appena l'ago entra nel peritoneo, si ritrae automaticamente e rimane solo la porzione in plastica per cui non bisogna procedere alla rimozione manuale dell'ago, questo è un vantaggio in termini di sicurezza perché la retrazione appunto è automatica però presenta una punta più larga e quindi causa un trauma maggiore nella parete addominale.

Nel caso della cannula invece è il primo operatore a dover rimuovere manualmente l'ago.

Quale ago utilizzare dipende dalla conformazione anatomica del paziente e in particolar modo dallo spessore della parete addominale e dai circoli collaterali presenti sulla parete addominale:

• l'ago retrattile si utilizza nei pazienti con parete addominale spessa e che non presentano circoli collaterali importanti sulla parete addominale perché come detto in precedenza essendo l'ago più spesso causa un trauma maggiore.
• La cannula presenta invece un diametro inferiore e anche una lunghezza inferiore.

8)Sacche per il drenaggio (se non incluse nel kit) di solito di 5 L però si possono cambiare e svuotare. 9)Provette per esami diagnostici quando la paracentesi è esplorativa (diagnostica):

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Esecuzione: preparazione del paziente

• Posizionare il paziente in decubito laterale sinistro, vicino al bordo del letto, con le ginocchia flesse.
• Identificare il sito di puntura: quadrante inferiore sinistro, a livello del terzo laterale della linea che unisce l'ombelico alla spina iliaca antero-superiore. Marcare il punto scelto.

Si utilizzano provetta tappo viola, provetta tappo giallo (che viene utilizzata per il test chimico-fisico) e provette per l'esame colturale. Comunque chiaramente non tutti vengono sempre eseguiti dipende dalle indicazioni:

• Nei pazienti cirrotici il più importante è il tappo viola (conta cellule),
• Il kit fisico serve per la definizione eziologica dell'ascite
• Le provette per esame colturale si utilizzano nel sospetto di un'infezione.

PREPARAZIONE DEL PAZIENTE

• Bisogna spiegare la procedura al paziente ed ottenere il suo consenso informato.
• Il paziente viene posizionato in decubito laterale sinistro vicino al bordo del letto, con le ginocchia flesse e si ripete l'esame obiettivo
• Identificare il sito di puntura: quadrante inferiore sinistro, a livello del terzo laterale della linea che unisce l'ombelico alla spina iliaca antero-superiore. Marcare il punto scelto. Questa regola anatomica è importante per evitare di pungere l'arteria epigastrica che causerebbe una delle complicanze più temibili della paracentesi: l'emoperitoneo ma comunque nella procedura ci si adatta anche alla conformazione del paziente, alla presenza di circoli collaterali, alla quantità di liquido ascitico e si procede con l'ecografia.
• L'ecografia è utile per confermare la presenza di una quantità sufficiente di liquido da evacuare ma anche per guidare la scelta del punto di puntura. L'ecografia non si esegue sempre dipende dal paziente: in alcuni è sufficiente l'esame obietto e la definizione anatomica, altri (soprattutto in quelli con sospetto di carcinosi peritoneale, oppure presenza di poco liquido ascitico e bisogna fare solo la diagnostica) l'ecografia è utile anche in termini di probabilità di successo della procedura.

Si può eseguire in due diversi momenti:

1. Prima della procedura per identificare il punto di puntura
2. Durante: un operatore tiene la sonda ecografica e l'altro inserisce l'ago sotto guida ecografica diretta (ma non è fondamentale e non sempre eseguita)

Esecuzione: ruolo dell'ecografia

L'ecografia al letto del paziente può essere utile per confermare la presenza di liquido e identificare un'area con una quantità sufficiente di liquido per l'aspirazione, diminuendo così l'incidenza sia dell'aspirazione non riuscita che delle complicanze. L'ecografia aumenta il tasso di successo della paracentesi e aiuta a prevenire una procedura invasiva non necessaria in alcuni pazienti.

La procedura può essere eseguita dopo aver marcato il sito di inserimento o in tempo reale facendo avanzare l'ago sotto guida ecografica diretta.

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