Assistenza al paziente con ascite: definizione, cause e trattamento

Assistenza al paziente con Ascite

balzoni mario

2019Assistenza al paziente con ascite

Definizione di Ascite

Il termine ascite deriva dal greco aokós che significa sacco, otre e indica un accumulo di liquido libero della cavità peritoneale. La cavità addominale contiene normalmente pochi ml di liquido, ma in caso di ascite può arrivare a contenere fino a 10 - 15 litri di versamento. L'ascite è spesso associata a una scarsa qualità di vita, aumenta il rischio di infezioni e di insufficienza renale e ha un tasso di mortalità del 50% a 2 anni.1-3 In base alla quantità di liquido l'ascite si può classificare in lieve, moderata o marcata.

Classificazione dell'Ascite

grado caratteristiche

grado 1 o lieve visibile solo con l'ecografia grado 2 o moderata distensione moderata e simmetrica dell'addome grado 3 o marcata distensione voluminosa dell'addome

Eziologia e Fisiopatologia dell'Ascite

Nella maggior parte dei casi l'ascite ha una causa epatica (cirrosi): secondo uno studio condotto negli Stati Uniti l'85% dei pazienti con ascite ha una cirrosi epatica e solo il 15% dei soggetti un'ascite di altra origine.5 Tra le possibili cause di natura extraepatica ci sono lo scompenso cardiaco, la trombosi della vena porta, patologie renali come la sindrome nefrosica e del peritoneo come la peritonite, la carcinomatosi peritoneale e la tubercolosi. Raramente l'ascite può comparire anche in caso di ipotiroidismo e di pancreatite.

Sintomi e Segni dell'Ascite

Sintomi e segni dell'ascite variano da paziente a paziente e in base alla quantità di liquido contenuto nella cavità peritoneale: se il liquido è scarso l'ascite è di solito asintomatica. Perché il paziente noti un aumento della propria circonferenza addominale è necessario 1un accumulo di almeno 1-2 litri di liquido ascitico.4 Lo sviluppo dell'ascite è spesso lento e insidioso e si manifesta con la progressiva dilatazione delle pareti addominali e l'aumento del peso corporeo. Il paziente con ascite moderata (ancora in buone condizioni generali) può lamentare inappetenza, digestione lunga e difficoltosa, sensazione di pesantezza epigastrica post prandiale e distensione addominale con meteorismo.4,5 Nell'ascite marcata il paziente può avere una dispnea, causata dalla compressione del diaframma, e difficoltà alla deambulazione. Il soggetto con un'ascite chiara ha un addome teso e globoso e un viso emaciato per ipotrofia muscolare generalizzata e anoressia; inoltre può avere edemi alle caviglie o in regione sacrale se è allettato.4,5 .Infine in caso di ascite, dovuta a insufficienza epatica avanzata, si possono notare sclere e cute itteriche, circoli venosi collaterali (plessi emorroidari, caput medusae addominale), dita a bacchette di tamburo, eritema palmare. 5

Trattamento dell'Ascite

Fondamentale misura terapeutica per l'ascite è la riduzione di sodio e acqua con la dieta.3,4,5,10 Sembra invece che il rigoroso riposo a letto, consigliato in passato in quanto la posizione supina migliora la clearance renale, non sia supportato da prove scientifiche. Questa precauzione non è utile nei casi di ascite non complicata perché l'atrofia muscolare conseguente all'immobilità peggiora la condizione clinica.3 Nei pazienti con ascite moderata è indicato il trattamento con un diuretico dell'ansa,2 che può essere associato a 2un antialdosteronico. L'ascite marcata, invece, oltre all'uso di un diuretico dell'ansa e di un antialdosteronico richiede l'esecuzione di una paracentesi evacuativa

Complicanze dell'Ascite

L'ascite può andare incontro a complicanze, tra cui:

• refrattarietà: con cui si indica un'ascite resistente al trattamento; 3
• sindrome epato-renale: in associazione all'ascite compare un'insufficienza renale di tipo funzionale, secondaria all'insufficienza epatica grave. La prognosi in questi casi è spesso letale; 2
• peritonite batterica spontanea: è dovuta alla presenza di batteri in assenza di una fonte d'infezione intraddominale che trovano nel liquido ascitico condizioni favorevoli alla loro crescita. L'incidenza di infezione del liquido ascitico è del 1030% nei pazienti ospedalizzati con ascite e cirrosi ed è associata a un tasso di mortalità del 50% a un anno.1 Deve essere prontamente diagnosticata con la conta cellulare del liquido ascitico (positiva se ci sono >250 leucociti polimorfonucleati per millimetro cubo).

L'ascite da cirrosi refrattaria, in alternativa a paracentesi evacuative ripetute, può essere trattata con:

• lo shunt portosistemico transgiugulare intraepatico (TIPS), che consiste nell'inserimento di un'anastomosi intraepatica che connette la vena porta con una delle vene epatiche. Ciò permette di decomprimere il circolo portale in presenza di ipertensione portale; 11
• il trapianto di fegato, indicato, secondo alcuni autori, nei pazienti con ascite dovuta a causa epatica poiché migliora la sopravvivenza (tasso di sopravvivenza a 5 anni 30-40% nei soggetti non sottoposti a trapianto rispetto a 70-80% nei trapiantati).2

Nella sindrome epatorenale è indicato il trattamento con vasocostrittori e albumina; in caso di peritonite batterica è necessario il trattamento antibiotico.2

Assistenza Infermieristica al Paziente con Ascite

Oltre alla preparazione della persona alle indagini diagnostiche e alla somministrazione della terapia è importante che l'infermiere valuti periodicamente nel soggetto con ascite: i parametri vitali, il peso corporeo, la circonferenza addominale, la dieta e l'apporto di liquidi 3giornaliero. La singola valutazione della circonferenza addominale è inaffidabile a causa del possibile aumento di gas in addome in momenti diversi. Può essere utile che l'infermiere esegua periodicamente la palpazione e la percussione addominale per rilevare tempestivamente un aumento del versamento ascitico. Un suono ottuso nella percussione ai fianchi può indicare un versamento iniziale di 2 litri circa di liquido; l'apprezzamento del fegato o della milza può segnalare, invece, un'ascite moderata mentre un addome teso è segno di un'ascite marcata.

• E' importante anche che l'infermiere valuti periodicamente il livello di coscienza del paziente per rilevare prontamente l'eventuale comparsa di un'encefalopatia epatica che si può manifestare con uno stato confusionale grave e portare talvolta anche al coma.
• Poiché l'ascite può limitare i movimenti è importante che l'infermiere presti particolare attenzione alle persone con deficit funzionali per prevenire complicanze legate all'immobilità. Infine è necessario eseguire periodicamente esami di laboratorio e valutare la risposta del paziente alla terapia. Durante il ricovero e al momento della dimissione il paziente e i suoi familiari devono essere istruiti sugli effetti dell'ascite e sulle diverse modalità di trattamento. In particolare è necessario dire di:

• non sollevare pesi o compiere sforzi;
• cambiare posizione lentamente per evitare episodi di ipotensione;
• mantenere una buona igiene intestinale;
• evitare il consumo di alcolici (soprattutto per le persone con ascite da cause esogene);
• seguire una dieta iposodica;
• misurare e annotare quotidianamente il peso corporeo.

Rispetto alla postura, alcuni autori sconsigliano la posizione eretta ai soggetti con ascite poiché ritengono che stimoli l'attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone e del sistema nervoso simpatico, con conseguente riduzione della filtrazione glomerulare, dell'escrezione di sodio e diminuzione della risposta alla somministrazione di diuretici dell'ansa. Il riposo a letto è, secondo questi autori, da preferire. Bisogna però considerare i pericoli che comporta l'immobilità e che la posizione di Fowler, o semi Fowler, potrebbe ostacolare il paziente nella respirazione dato che l'ascite provoca un'eccessiva pressione sul diaframma che non permette un'adeguata espansione polmonare. 12

Paracentesi

La paracentesi consente l'evacuazione di liquido ascitico dalla cavità peritoneale.1 Questa procedura può essere eseguita a scopo diagnostico, per valutare il liquido ascitico, o a scopo terapeutico-palliativo per rimuovere il liquido, diminuire i sintomi e il disagio del paziente.

1. La paracentesi diagnostica o esplorativa è indicata in tutti i pazienti adulti che presentino per la prima volta un'ascite di causa incerta.1,5,9 Nella paracentesi esplorativa si aspirano 50-100 ml di liquido per permetterne l'analisi. E' tra i metodi più rapidi ed efficaci, anche dal punto di vista economico, per diagnosticare la causa di ascite.5 La paracentesi diagnostica è raccomandata anche nei pazienti che abbiano già avuto un'ascite qualora si sospetti una peritonite batterica spontanea. La peritonite batterica spontanea si può manifestare con febbre, dolore addominale, peggioramento dell'encefalopatia e della funzione renale, leucocitosi, acidosi, sepsi e shock.1,9

Dato che è una complicanza abbastanza frequente alcuni autori raccomandano una paracentesi di sorveglianza in tutti i pazienti con cirrosi e ascite ricoverati per diagnosticare precocemente la peritonite batterica occulta.1,9

1. La paracentesi terapeutica o evacuativa è indicata, invece, per alleviare il disagio addominale e i problemi respiratori in soggetti con ascite marcata e condizioni emodinamiche stabili.9 Sebbene non ci siano differenze tra questa terapia e quella diuretica rispetto alla mortalità a lungo termine, la paracentesi evacuativa è più veloce, più efficace e associata a minori effetti collaterali rispetto alla terapia con diuretici.2,10 Il trattamento diuretico è, in ogni caso, indicato nella terapia di mantenimento per prevenire nuovi episodi di ascite.2 La paracentesi terapeutica ripetuta dovrebbe essere effettuata solo nel caso di ascite refrattaria (cioè che non risponde in nessun modo alla terapia medica o recidivante).5

Si raccomanda il posizionamento, prima della procedura, di un sondino naso-gastrico nei pazienti con occlusione intestinale per decomprimere le anse e di un catetere vescicale nei pazienti con ritenzione urinaria per svuotare la vescica ed evitare il rischio di perforazione d'organo.9 Prima di iniziare la procedura può essere utile anche valutare il grado di collaborazione del paziente poiché se scarso può esserci una controindicazione relativa. 5