Obesidad y Síndrome Metabólico: etiología, fisiopatología y consecuencias clínicas

OBESIDAD

La obesidad es una condición patológica donde el aumento y disfunción del tejido graso trae consecuencias en órganos blanco. Es una afección compleja en cuya causalidad intervienen factores ambientales y genéticos. Su desarrollo fisiopatológico involucra fenómenos inflamatorios, protrombóticos, hemodinámicos y mitogénicos. Se mide en base al IMC. Valores mayores de 25 indican sobrepeso y, por IMC= Peso/ (Talla)2 encima de 30; obesidad. Debe considerarse que los IMC de 25 a 30 son de importancia médica y que requieren de intervención terapéutica, sobre todo en presencia de factores de riesgo en los que influya la obesidad, como la hipertensión o la intolerancia a la glucosa. IMC>40= obesidad severa, IMC 40-50= Obesidad mórbida, IMC>50= Superobesidad. Estos últimos términos se relacionan con la literatura quirúrgica.

La distribución del tejido adiposo en los distintos depósitos anatómicos también es importante en relación con la morbilidad. La grasa intraabdominal y subcutánea abdominal es más significativa, que la grasa subcutánea de las nalgas y las extremidades inferiores. Muchas de las consecuencias más importantes de la obesidad, como la resistencia a la insulina, la diabetes, la hipertensión y la hiperlipidemia, así como el hiperandrogenismo en la mujer, guardan una relación más estrecha con la grasa intraabdominal, con la grasa de la parte superior del cuerpo, o con ambas localizaciones, que con la adiposidad global. No se conoce con exactitud el mecanismo que justifica esta asociación, aunque puede estar relacionado con el hecho de que los adipocitos intraabdominales tienen mayor actividad lipolítica (por medio de receptores B3 adrenérgicos) que los de los otros depósitos; es decir, aumenta en mayor proporción la cantidad de AGL en plasma cuando existe grasa abdominal, en comparación con cuando se distribuye en la porción inferior del cuerpo. La liberación de ácidos grasos libres hacia la circulación portal ejerce acciones metabólicas adversas, sobre todo en el hígado. Un terreno que se investiga activamente es el de determinar si las adipocinas y las citocinas secretadas por adipocitos viscerales intervienen en forma adicional en las complicaciones generalizadas de la obesidad. Nota: Según la impedanciometría, se considera patológico en hombres que >25% del peso sea grasa; en mujeres >33%.

REGULACIÓN FISIOLÓGICA DEL BALANCE ENERGÉTICO

Debe existir un equilibrio entre el consumo y gasto energético que viene dado por regulación endocrina y nerviosa. El gasto energético consta de los siguientes componentes: 1) índice metabólico basal o de reposo, 2) costo energético de la metabolización y almacenamiento de los alimentos, 3) efecto térmico del ejercicio y 4) termogénesis adaptativa. El metabolismo basal representa alrededor de 70% del gasto energético diario, mientras que la actividad física aporta 5 a 10%. Por lo tanto, un componente importante del consumo diario de energía es fijo. Las alteraciones del peso estable mediante la sobrealimentación forzada o la privación de alimentos inducen cambios fisiológicos destinados a oponerse a estas perturbaciones: con la pérdida de peso, el apetito aumenta y el gasto de energía disminuye; en la sobrealimentación, el apetito disminuye y el gasto energético aumenta. Sin embargo, este último mecanismo VICTORIA ROSENSCHEINcompensador suele fracasar, lo que permite el desarrollo de la obesidad cuando los alimentos son abundantes y la actividad física es limitada.

Controladores centrales del apetito

Un regulador importante de estas respuestas adaptativas es la hormona derivada de los adipocitos, la leptina, que actúa a través de circuitos encefalicos (ante en el apetito todo el NPY a-MSH hipotálamo), influyendo en el apetito, el gasto MCH CART AgRP GLP-1 energético y la función neuroendocrina. El Orexina Serotonina Endocanabinoide Hormonas Leptina Insulina Cortisol apetito depende de muchos factores que son Aferentes nerviosas (vagales) integrados principalmente en hipotálamo; las señales que lo alcanzan consisten en impulsos Péptidos intestinales CCK Metabolitos Glucosa Cetonas nerviosos aferentes, hormonas y metabolitos. Grelina PYY Las aferencias vagales son especialmente importantes, ya que llevan la información procedente de las vísceras, por ejemplo, la distensión del aparato digestivo. Las señales hormonales incluyen las de leptina, insulina, cortisol y péptidos intestinales; entre estos últimos están la grelina, sintetizada en el estómago, que estimula el comer; el PYY (anorexigénico); y la colecistocinina (CCK), elaborada en el intestino delgado, que envían señales directas a los centros de control hipotalámicos, o a través del nervio vago o ambos. Los metabolitos, entre ellos la glucosa, pueden influir en el apetito, como lo demuestra el efecto de la hipoglucemia, la cual provoca sensación de hambre; sin embargo, en condiciones normales, la glucosa no es un factor importante en la regulación del apetito. Esas diversas señales hormonales, metabólicas y nerviosas influyen en la expresión y liberación de distintos péptidos hipotalámicos (NPY, AgRP). La hormona estimuladora de los melanocitos alfa (a-MSH) y la hormona concentradora de melanina (MCH) se integran con las vías de señalización serotoninérgicas, catecolaminérgicas, cannabinoides y de los opiáceos. Parece que los factores psicológicos y culturales también participan en la expresión final del apetito. 1 Salvo en síndromes poco frecuentes en que intervienen la leptina, su receptor y el sistema de la melanocortina, los defectos de esta compleja trama de control del apetito de los que dependen las causas más habituales de obesidad siguen siendo poco definidos. Nota: Todo este proceso de regulación que involucra que señales emitidas por el tejido adiposo actúen y se integren en receptores hipotalámicos, liberándose mediadores que modifican la ingesta se conoce como lipostato.

Señales de adiposidad

Dra Reyes: Las señales de adiposidad están relacionadas con la leptina e insulina. La insulina es la primera señal implicada en el control del peso y actúa a nivel de SNC, disminuyendo la ingesta. Ambas circulan en niveles proporcionales en la grasa corporal y las neuronas de los centros involucrados en la ingesta expresan receptores para ambos peptidos. La administración directa al SNC de ambas genera sensación de saciedad, disminuyendo la ingesta; su deficiencia, lo contrario.

• CCK: Secretada por células duodenales; su estímulo son las grasas y proteínas. Tiene efectos sistémicos como la contracción de la vesícula biliar, pero también estimula receptores CCK1 a nivel vagal.
• PYY: Secretado en las células L del íleo terminal y colon; estimulado por lípidos. Tiene una gran variedad de receptores (Y1, Y2,Y4 y Y5) con efecto anorexigénico. En obesos VICTORIA ROSENSCHEINse observa disminución de PYY tanto en ayuno como postprandial. Hay evidencias de variaciones genéticas en PYY y Y2 relacionadas con alteraciones de peso.
• Grelina: Orexigenico circulante mas potente conocido; producido en estómago y duodeno durante el ayuno (tiene picos anticipatorios). Es de efecto directo hipotalámico. Concentraciones altas de grelina se han asociado con la hiperfagia y obesidad en Sx.Prader Willi.
• GLP-1: Derivado de proglucagon secretado por células L íleo y colon; coexiste estímulo neurohumoral y directo para su secreción. Tiene vida media muy corta debido a la DPP- IV. Por medio de su receptor tiene acciones centrales y periféricas con efecto anorexigénico (Induce saciedad).
• Sistema endocannabinoide: Orexigenico natural que facilita la leptina a nivel del núcleo NH. Su receptor es CB1, cuyo bloqueo impacta el metabolismo graso periférico.
• Otras señales: GLP2, glicentina, Oxintoodulina, Apolipoproteína AIV, enterostatina, familia de péptidos tipo bombesina, Amilina

Nota: La Dra Reyes utiliza la expresión GUT and MIND para referirse a péptidos intestinales que actúan en hipotálamo

EL TEJIDO ADIPOSO

El tejido adiposo está formado por adipocitos encargados de La adipogénesis ayuda a y explicar la paradoja: No todos los px con sobrepeso tienen enfermedad metabólica; no todos los px con enfermedad metabólica tienen sobrepeso almacenar lípidos (50%) un componente estomático/vascular (fibroblastos, macrófagos) en el que residen los preadipocitos (50% restante). La expansión de este tejido en la obesidad a partir de fenómenos de hiperplasia e hipertrofia, determina una alteración en la secreción de proteínas por parte del mismo, las cuales están estrechamente relacionadas con las comorbilidades de la obesidad; se generan adipocitos disfuncionales. La hipertrofia se asocia mas con los problemas de la obesidad que la hiperplasia. Aunque, en general, se considera que los Factores complementarios Hormonas Leptina Adipocito Adiponectina Resistina Factor D/adipsina adipocitos actúan como depósito para el almacenamiento de la grasa, también son células endocrinas que liberan múltiples moléculas de Otras PAI-1 Angiotensinógeno RBP4 Citocinas TFN-a IL-6 forma regular, entre ellas la leptina, citocinas como TNF a, IL6, Factor D del complemento Enzimas Sustratos Ácidos grasos libres Glicerol Aromatasa 11B-HSD-1 (adipsina), Factor C3, Factor B, productos protrombóticos, como el inhibidor del activador del plasminogeno I (PAI-1), prostaciclina, y angiotensinógeno. La adiponectina, proteína abundante proveniente de tejido adiposo, cuyos niveles disminuyen en la obesidad, intensifica la sensibilidad a la insulina y la oxidación de lípidos y posee propiedades de protección vascular, en tanto que la resistina y la proteína de unión retiniana (RBP4), cuyos niveles aumentan en la obesidad, pueden inducir resistencia a la insulina. Además, secretan proteínas de la matriz extracelular (Colágeno, fibronectina, osteonectina, laminina, entactina y metaloproteinasas), Enzimas (Proteínas de transferencia de ésteres de colesterol, LLP) y proteínas de respuesta de fase aguda (Haptoglobina, glucoproteína ácida alfa 1). Estos factores y otros no identificados intervienen en la homeostasia de lípidos, la sensibilidad a la insulina, el control de la presión arterial y la coagulación, y con las patologías vinculadas con la obesidad. VICTORIA ROSENSCHEIN