Intoxicaciones por Cannabis: etiología, metabolismo y diagnóstico forense

Toxicología

Intoxicaciones por Cannabis

El cannabis es la droga ilegal más consumida en España y en los países de nuestro entorno. Según el Informe 2009 del Observatorio Español sobre Drogas (OED) un 27,3% de la población afirma haberlo probado alguna vez. El consumo está bastante más extendido entre los hombres que entre las mujeres y entre los jóvenes (15-34) que entre los mayores de esa edad (>34 años). En la UE el cannabis es también la droga ilegal más consumida.

Se sabe que la adicción a drogas, incluido el cannabis, se asocia a secuelas negativas para la salud, a dificultades de aprendizaje y en las relaciones familiares y afectivas. El uso del cannabis se asocia con frecuencia al consumo de alcohol, tabaco y otras drogas ilegales, lo que ha llevado a formular la denominada teoría de la puerta de entrada, según la cual el cannabis podría actuar como droga facilitadora o inductora del consumo de otras sustancias ilegales.

Finalmente, en los últimos años se han aplicado las propiedades del cannabis al tratamiento de distintas patologías, tales como náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia, dolor en esclerosis múltiple, anorexia y pérdida de peso en pacientes con SIDA, glaucoma.

Cannabis es el nombre genérico que se usa para referirse a los compuestos psicoactivos derivados de la planta Cannabis Sativa L. Los cannabinoides naturales procedentes de la planta son sustancias con una estructura carbocíclica de 21 carbonos, altamente lipofílicas y los principales son:

• 49-tetrahidrocannabinol (49-THC). Primer constituyente aislado y el de mayor potencia psicoactiva y responsable de los efectos del cannabis. .
• 48-tetrahidrocannbinol. Menos actividad y efectos más débiles. .
• Cannabinol (CBN). Primer cannabinoide obtenido de forma pura.
• Cannabidiol (CBD). Tiene efectos biológicos de potencial interés terapéutico en neuroprotección, ansiedad o artritis reumatoide.

Los efectos del cannabis sobre el cerebro son debidos al 49-THC que se encuentra en diferentes proporciones según el preparado utilizado:

• La marihuana (grifa, maría, hierba) preparación seca y triturada de flores, hojas y pequeños tallos de la planta, y posee una concentración de THC entre 1 y 5%.
• El hachís (chocolate, costo, goma) es un exudado resinoso concentrado de las partes más ricas de la planta, con un contenido en THC del 6 - 10%. Una vez prensado se presenta en forma de pastilla y se fuma mezclado con tabaco, siendo la principal forma de consumo en España.
• Aceite de hachís es un extracto oleoso, oscuro y viscoso que contiene entre el 15 y el 50% de THC.

El descubrimiento de los receptores cannabinoides ha permitido identificar a los endocannabinoides o cannabinoides endógenos, y podrían estar implicados en diferentes funciones fisiológicas como el aprendizaje, la memoria, las emociones, el refuerzo, el dolor y la conducta motora entre otras.

Etiología de las Intoxicaciones

Habitualmente las intoxicaciones son de naturaleza accidental y se deben a la asociación con otras drogas de abuso (etanol, cocaína y opiáceos).

Otras intoxicaciones más raras se deben a la rotura de bolsas en el interior del organismo en los body-packers, pudiendo producir cuadros graves de hipotensión y coma.

Metabolismo, Mecanismo de Acción y Toxicidad del Cannabis

La cantidad de THC que se absorbe y la velocidad de la absorción depende de la vía de administración. La principal vía de administración de los preparados de Cannabis sativa (hachís, marihuana) es la vía inhalatoria. Tras la inhalación el THC es detectable en plasma en pocos segundos tras la primera calada, y el pico de concentraciones plasmáticas se alcanza entre los 3 - 10 minutos, lo que indica una eficiente absorción del THC a través de los pulmones. El pico máximo depende de la dosis pero un cigarrillo de marihuana con un 1,75% de THC produce un pico de unos 85 ng/ml en plasma. Los efectos máximos se consiguen a los 20 - 30 minutos y pueden durar de 2 a 3 horas.

La biodisponibilidad del THC por vía inhalatoria oscila entre el 8 y el 24% y depende, entre otros factores, de la combustión de la sustancia, del tipo de preparación, de la duración y profundidad de la inhalación y de la retención del aliento tras la aspiración. El CBD y el CBN tienen una biodisponibilidad por vía inhalatoria del 40% y esta limitada por la pirólisis.

La ingesta (vía oral) de aceites, pasteles o infusiones da lugar a una absorción de THC lenta, irregular y variable entre los diferentes individuos. La presencia de comida puede retrasar la absorción de THC. El pico de concentración se alcanza varias horas después de la ingestión y se estima que la biodisponibilidad oscila ente un 4 y un 20%, siendo baja por la sensibilidad del THC a la acidez del jugo gástrico, el metabolismo hepático e intestinal, y a la circulación enterohepática. Por tanto, es necesario ingerir una cantidad mayor de THC por esta vía para conseguir el mismo efecto fisiológico que por la respiración y conduce a unos niveles plasmáticos mucho más erráticos que los obtenidos por aquella.

Por vía oral los efectos aparecen entre media hora y 2 horas postadministración, pudiendo durar hasta 6 horas.

Otras vías de administración como la intravenosa, la vía rectal (adecuada para pacientes con náuseas y vómitos secundarios al tratamiento citostático), la vía sublingual ( en forma de spray y de comprimidos estandarizados) y las transdermica (parches) son empleadas con fines de investigación o para usos terapéuticos.

Distribución del THC

El 90% del THC en sangre se encuentra diluido en plasma y solo el 10% se encuentra en los eritrocitos. En plasma se encuentra en un 97-99% unido a proteínas, fundamentalmente a las lipoproteínas. La vida mediade distribución es inferior a una hora y concentraciones de THC en plasma superiores a 10 ng/ml son infrecuentes una hora después del consumo. Su carácter hidrófobo explica su rápida penetración en los tejidos, sobre todo en aquellos que están altamente vascularizados: cerebro, pulmón, hígado, riñón, corazón, estómago, bazo, tejido adiposo, placenta, corteza adrenal, tiroides, pituitaria y glándula mamaria. Su elevada liposolubilidad determina que se almacene en el tejido adiposo, que junto con el bazo son sus principales depósitos a partir de los tres días de su ingesta. La droga puede tardar varias semanas en ser totalmente eliminada tras el cese de su administración. La paulatina liberación de THC desde los depósitos tisulares a la sangre enlentece la caída de los niveles plasmáticos de este compuesto tras el cese de su administración.

Metabolismo y Mecanismo de Excreción

La mayor parte del metabolismo ocurre en el hígado, aunque también puede producirse en otros órganos como cerebro, pulmón o intestino. La primera enzima que actúa en el catabolismo del 49-THC es el citocromo P-450, que lo oxida a derivados mono- di- o trihidroxilados. Se producen tanto metabolitos activos como inactivos.

El primer metabolito que se forma es el 11-OH-THC, que tiene una actividad semejante a la de su precursor, y que posteriormente puede oxidarse a otros metabolitos inactivos.

Solo una pequeña cantidad de cannabinoides es eliminada en su forma original. La mayor parte es metabolizada y posteriormente los metabolitos son eliminados en forma de ácidos libres o conjugados con glucurónico o con ácidos grados, fundamentalmente a través de orina y heces, aunque también se excretan a través del pelo, saliva y sudor.

En orina se detecta la presencia de 11-OH-THC y una elevada concentración de ácido THC-COOH glucurónico. Alrededor del 68% de la dosis de cannabinoides se elimina por la bilis, mayoritariamente como 11-OH-THC, que junto con otros metabolitos sufren circulación enterohepática, retrasando así su eliminación y alargando su vida media en el organismo.

El consumo crónico determina que el THC se acumule en tejido mamario, alcanzando concentraciones en leche de hasta ocho veces superiores a las plasmáticas. La prolongada vida media de eliminación de THC, de entre 3 y 13 días, contrasta con la brevedad de duración de sus efectos, y se debe a su acumulación en tejidos grasos.

Mecanismo de Acción del Cannabis

Los constituyentes activos del cannabis ejercen sus efectos uniéndose a los receptores cannabinoides. Hasta el momento hay dos receptores identificados, CB1 y CB2.

El receptor CB1 fue el primer receptor de cannabinoides farmacológicamente caracterizado y clonado, se localiza fundamentalmente en SNC (ganglios basales, hipocampo, corteza motora, cerebelo, hipotálamo .. ), y es el responsable de los efectos psicoactivos de los cannabinoides. Su abundancia en los ganglios basales, cerebelo, área cortical e hipocampo explica los efectos de los cannabinoides sobre la actividad motora, el aprendizaje y la memoria. Sus efectos sobre la regulación neuroendocrina y el control nociceptivo estarían relacionados con los receptores localizados en el hipotálamo y en el tallo cerebral y médula espinal. También hay receptores CB1 en terminales nerviosas periféricas, bazo, corazón o testículos. La baja densidad de receptores CB1 en el tallo cerebral y en la médula espinal explican la baja toxicidad aguda y la ausencia de letalidad del cannabis.

El segundo receptor identificado, CB2. También acoplado a proteína G, se relacionó inicialmente con el sistema inmune, y parece ser el responsable de las propiedades inmnosupresoras del THC. Actualmente se acepta que la distribución del CB2 no es estrictamente periférica y que también se encuentra en el SNC. Su activación produce analgesia.

Estudios recientes sugieren la existencia de otros receptores, como el GPR55 que podría estar en relación con el control del tono vascular.

Toxicidad del Cannabis

La toxicidad aguda del THC es baja, tanto es así que no se ha establecido dosis letal 50 en humanos, ni se han descrito casos de muerte directa en relación con esta droga.

Los efectos psicoactivos comienzan pocos minutos después de haberlo fumado y duran 1 - 2 horas. Los efectos agudos dependen de múltiples factores como la dosis, el contenido de THC, la proporción