La pericolosità sociale in psichiatria forense: valutazione e conseguenze

La pericolosità sociale

Lezione 05/03/2024 docente Parmigiani La pericolosità sociale La pericolosità sociale è una valutazione che viene effettuata dal punto di vista psichiatrico, dalla definizione dell'art.203 c.p. infatti -- > la persona (socialmente pericolosa), anche se non imputabile o non punibile la quale ha commesso taluno dei fatti indicati ... ed è probabile che commetta nuovi fatti previsti dalla legge come reati. La pericolosità sociale comporta l'applicazione delle misure di sicurezza Vige la legge del doppio binario, se è imputabile allora è responsabile ed è punibile; se non è imputabile, non è responsabile e non è punibile, non viene assolto ma viene prosciolto e in quel caso se pericoloso socialmente si applica la misura di sicurezza.

Nel caso della perizia psichiatrica, il perito si pronuncia sulla pericolosità sociale derivata e correlata all'infermità mentale; deve quindi rispondere al quesito solo se ha ravvisato un quadro di patologia di mente tale da costituire vizio totale o parziale(pericolosità sociale psichiatrica) Può darsi che in questo caso abbia una patologia mentale, una diagnosi psichiatrica ma se quella non è correlata in nesso di causalità al fatto reato, è imputabile.

Se ha invece escluso il vizio di mente, non deve rispondere al quesito circa la pericolosità sociale, con la seguente formulazione: «L'avere escluso l'esistenza di patologia di mente pregressa o attuale rilevante a fini forensi (non significa quindi che il soggetto non abbia una patologia, magari ha un disturbo della personalità) mi esonera dal rispondere al quesito circa la pericolosità sociale del periziando» è un errore se giudichiamo l'imputato imputabile (?).

Scenari di valutazione

Ci sono quattro principali scenari che derivano dalla valutazione dell'imputabilità e della pericolosità sociale.

1. Si ravvisa un vizio di mente+pericolosità sociale (novità degli ultimi anni) ci viene chiesto di dire se questa pericolosità sociale sia elevata(proscioglimento e internamento nelle REMS) o attenuata (libertà vigilata e affidamento al D.S.M. Entrambe durano fino a quando persiste la pericolosità sociale psichiatrica del prosciolto. Va quindi poi rivalutata.
2. Vizio totale di mente e assenza di pericolosità sociale psichiatrica, in questo caso proscioglimento e archiviazione del caso; se il prosciolto era sottoposto a misura cautelare, ne viene ordinata la cessazione. (se non c'è pericolosità sociale non viene applicata alcuna misura di sicurezza)
3. Vizio parziale di mente + pericolosità sociale= risponde del reato ma la pena diminuita di un terzo, cui segue (la valutazione della pericolosità sociale) l'internamento in una REMS in presenza e in persistenza di pericolosità sociale psichiatrica elevata; oppure libertà vigilata, in caso di pericolosità sociale attenuata, con affidamento al D. S. M.
4. Vizio parziale di mente e assenza di pericolosità sociale= sconta la pena ridotta di un terzo e nessuna applicazione della misura di sicurezza psichiatrica

Indicatori di pericolosità sociale

Come facciamo a capire quando una persona è socialmente pericolosa o meno in ambito psichiatrico? Per quanto riguarda l'imputabilità (della scorsa lezione) si fa riferimento alla capacità di intendere e di volere. Che modo ho di misurarla?

Ci sono degli indicatori interni ed esterni.

Indicatori interni

1. Persistenza di una sintomatologia psicotica florida;
2. Consapevolezza di malattia assente o gravemente compromessa;
3. Rifiuto delle terapie prescritte o risposta insufficiente a quelle praticate (anche se adeguate sotto il profilo qualitativo e del range terapeutico); ci sono pazienti resistenti al trattamento
4. Deterioramento o destrutturazione psicotica della personalità che impedisca un compenso in tempi ragionevoli, ad esempio disorganizzazione cognitiva, impoverimento ideo-affettivo e psico-motorio;
5. Eventuale progressione o gravità delle condotte di scompenso e dei disturbi psicopatologici;

Indicatori esterni

1. Caratteristiche dell'ambiente familiare e sociale di appartenenza;
2. Esistenza ed adeguatezza dei servizi psichiatrici di zona;
3. Possibilità di (re)inserimento lavorativo o soluzioni alternative;
4. Tipo, livello e grado di accettazione del rientro del soggetto nell'ambiente in cui viveva prima del fatto reato;
5. Opportunità alternative di sistemazione logistica.

Livelli di responsabilità e misure di sicurezza

Riassumendo il quadro abbiamo tre livelli di responsabilità:

1. Imputato giudicato imputabile e quindi punibile
2. Vizio parziale di mente con pericolosità sociale -- >MISURA DI SICUREZZA
3. Vizio totale di mente con pericolosità sociale -- > MISURA DI SICUREZZA

Le misure di sicurezza possono essere

1. Custodialistiche, a loro volta si suddividono in psichiatriche e non psichiatriche
2. Non custodialistiche che sono libertà vigilata, divieto di residenza in un determinato luogo (comune, provincia, ecc.), divieto di frequentare determinati lughi (bar, ecc.), espulsione.

Evoluzione da OPG a REMS

Com'è cambiato il panorama dalla chiusura degli OPG alla messa in funzione delle REMS.

Il processo è partito nel 2008 con la chiusura progressiva dei 6 OPG (erano solo sei quelli sul territorio nazionale). La legge 9/2012 ha stabilito che dovevano essere sviluppate nuove strutture residenziali di piccola taglia (REMS).

La Legge 81/2014 ha fissato scadenze, modalità operative e richiesto programmi di dimissione individualizzati degli internati che già stavano negli OPG, ovviamente solo quelli che si potevano dimettere. Una delle criticità degli OPG era quella di essere dei posti dove una volta entrati era difficile uscire anche per un reato minore perché la pericolosità sociale è collegata alla prognosi. Quindi magari un paziente che veniva dichiarato resistente al trattamento dopo aver commesso un piccolo furto veniva internato e lì rimaneva.

Erano strutture ad alta sicurezza che tenevano molti pazienti.

Oggi le REMS sono circa 30, tengono circa 20 pazienti ognuna e sono su tutto il territorio nazionale, una in ogni regione.

Criticità degli OPG

Nel 2011 una commissione di inchiesta sugli OPG ha evidenziato diverse criticità:

• Troppo affollati (fino a 12 detenuti in una singola cella)
• Condizioni igieniche problematiche
• Non adattato per adattarsi ai diversi livelli di pericolosità
• Natura non terapeutica/riabilitativa
• Ricovero ospedaliero possibilmente infinito

Caratteristiche delle REMS

Caratteristiche delle REMS:

• Scopo terapeutico/riabilitativo
• Distribuzione regionale
• Piccole dimensioni (non più di 20 pazienti)
• Gestione solo da parte di personale sanitario (no polizia penitenziaria)
• Durata limitata del trattamento
• Uno psichiatra territoriale deve valutare il paziente appena ricoverato entro 45 giorni (per ipotizzare un trattamento alternativo) più indicato perché lavora con il CSM del territorio.

Il personale delle REMS è organizzato come equipe di lavoro multi professionale, comprendente medici psichiatri, psicologi, infermieri, terapisti della riabilitazione psichiatrica/educatori, OSS.

Dotazione di personale REMS

Dotazione di personale REMS:

• 12 infermieri a tempo pieno
• 6 OSS a tempo pieno
• 2 medici psichiatri a tempo pieno con reperibilità medico-psichiatrica notturna e festiva
• 1 educatore o tecnico della riabilitazione psichiatrica a tempo pieno
• 1 psicologo a tempo pieno
• 1 assistente sociale per fasce orarie programmate
• 1 amministrativo per fasce orarie programmate

Forte enfasi sull'aspetto sanitario, prima era totalmente messo in disparte.

In totale i 6 OPG contenevano 1639 pazienti mentre le 30 REMS tengono solo 604 posti.

Criticità delle REMS

Criticità delle REMS

• Solo strutture a media/bassa sicurezza
• Numero di posti letto sottostimato
• Esistenza di una lista di attesa (n=290, Febbraio 2017, in aumento)
• Pochi investimenti nella psichiatria di comunità per misure non detentive
• Pochi psichiatri (nessuno psichiatra di notte)
• Durata limitata del trattamento

Circa 290 pazienti che sono in attesa di entrare nelle REMS, dove aspettano?

• Libertà
• Prigione
• Strutture psichiatriche comunitarie

Ogni REMS presenta infatti caratteristiche di sicurezza ed organizzative diverse, alcune sono classificabili come di media sicurezza, altre di bassa sicurezza il giudice non ha possibilità di indicare quale struttura dovrebbe essere la destinazione del paziente (in teoria non ci sono differenze), la destinazione è prestabilita in base alla competenza territoriale.

Pericolosità sociale elevata e attenuata

Pericolosità sociale elevata

Pericolosità sociale elevata -- >internamento in una REMS

Indicatori interni

• Presenza e persistenza di disturbi dello spettro psicotico o depressivi maggiori o disturbi gravi della personalità o del neurosviluppo o disturbi neuro cognitivi maggiori, scompensati sul piano funzionale ed eventualmente in comorbidità con altri disturbi mentali o da uso di sostanze
• Scarsa o nulla aderenza alle prescrizioni sanitarie e psicofarmacologiche (adherence)
• Mancata o inadeguata risposta a quelle praticate, purché adeguate sotto il profilo qualitativo e al range terapeutico ed effettivamente somministrate e assunte (compliance)
• Assenza di terapie specifiche
• Esplosioni comportamentali di rabbia incontrollata, auto- e/o etero-distruttive

Pericolosità sociale attenuata

Pericolosità sociale attenuata -- >regime libertà vigilata

Indicatori interni attenuati

1. Ha avuto inizio un processo di responsabilizzazione e di autonomizzazione;
2. La sintomatologia psicotica florida si è attenuata;
3. Si va realizzando una progressiva capacità di controllo e di regolazione emotiva;
4. Il funzionamento globale intrapsichico e relazionale è migliorato;
5. La qualità di vita è andata incontro a progressivi miglioramenti;

Quando ho tutti questi indicatori interni allora entrano in gioco gli INDICATORI ESTERNI:

1. Le caratteristiche dell'ambiente familiare e sociale di appartenenza (accettazione, rifiuto, indifferenza);
2. La disponibilità e i progetti terapeutici da parte dei servizi psichiatrici di zona (la continuità terapeutica);
3. La possibilità o meno di (re) inserimento lavorativo o di soluzioni alternative;
4. Il tipo, livello e grado di accettazione del rientro del soggetto nell'ambiente in cui viveva prima del fatto reato;
5. Le opportunità alternative di sistemazione logistica (abitativa e lavorativa)

Questi sono sostanzialmente i parametri generali che ci portano ad una valutazione di pericolosità sociale elevata o attenuata.

Scale di valutazione della pericolosità sociale

Scale di valutazione della pericolosità sociale-della recidiva dei comportamenti violenti Usate nell'ambito della ricerca e nelle valutazioni psichiatrico-forensi.

Fattori di rischio

1. Statici: I fattori di rischio statici sono quegli aspetti che sono stabili nel tempo come il background familiare, i traumi o i reati infantili, età e sesso. Prevedono il verificarsi della violenza a lungo termine
2. I fattori di rischio dinamici possono cambiare e possono costituire un obiettivo di intervento. Sono rappresentati da sintomi psichiatrici, abuso di alcol o sostanze e non aderenza al trattamento. Prevedere le aggressioni a breve termine.

Esempi sui fattori di rischio dinamici: impulsività, rabbia, mood negativo, psicosi, comportamento antisociale ecc ..

I fattori di rischio dinamici possono cambiare e costituire un obiettivo per l'intervento.

Sia i fattori statici che quelli dinamici possono essere utili durante la valutazione del rischio e possono essere presi in considerazione nello sviluppo di strategie per prevenire o ridurre al minimo l'impatto degli episodi violenti.

Perché è importante avere delle scale di valutazione?

La valutazione clinica non è poi così affidabile. Quando si fornisce una previsione clinica di comportamento violento su un paziente si sottostà alle abituali leggi del giudizio umano, ossia si tende a predire un evento sulla base della frequenza e non della probabilità.

In generale quando facciamo una valutazione siamo soggetti a dei bias.

I bias nelle valutazioni forensi

Cosa sono i bias?

I bias sono rappresentazioni distorte di alcuni aspetti della realtà oggettiva.

I bias non hanno a che fare con corruzione, malizia o incompetenza dell'esperto.

Difatti, gli esperti in un certo settore non sono meno soggetti a bias rispetto ai non esperti e non basta prendere coscienza dell'esistenza dei bias per diventare immuni ad essi.

A differenza di quello che si crede, inoltre, è stato dimostrato che le decisioni prese non si basano sulla complessa combinazione e ponderazione di un gran numero di variabili, bensì sull'analisi di pochissimi aspetti.

Le cause dei bias nelle valutazioni forensi possono essere classificate in tre categorie

1. Fattori legati alla natura stessa dell'essere umano: Il cervello umano si impegna in una varietà di processi per dare un senso al mondo e crea vincoli che non consentono di elaborare tutte le informazioni che riceve. L'Homo Sapiens, infatti, ha una capacità cognitiva limitata e tende a prediligere l'efficienza nel prendere decisioni rispetto all'accuratezza.
2. Fattori legati alle caratteristiche individuali dell'esperto: I valori dell'esperto, le sue esperienze di vita, le sue idee politiche, la cultura di appartenenza giocano un ruolo rilevante nelle valutazioni. Ad esempio, in un caso in cui si dibatte in merito alla pena di morte, il professionista che è contrario a questo tipo di pena può essere condizionato dalla sua idea politica durante il procedimento.
3. Fattori legati al caso specifico che l'esperto viene chiamato a valutare: Una prima possibile causa di errori nelle valutazioni forensi è proprio la scelta dell'esperto che viene chiamato ad esprimersi in merito al caso in esame. Skellern definisce questo fenomeno "effettos elezione", riferendosi al fatto che viene scelto un certo esperto piuttosto che un altro perché lo si reputa più adeguato a sostenere le proprie convinzioni rispetto al caso in esame. Questo effetto sarebbe strettamente connesso all' "effetto fedeltà" ovvero alla perdita di oggettività che si verifica quando la valutazione dell'esperto è commissionata da una parte.