Marcadores de consumo de alcohol y su interés médico-forense en Biología

Marcadores de Consumo de Alcohol y su Interés Médico-Forense

TEMA 39
TEMA 39º: MARCADORES DE CONSUMO DE ALCOHOL Y SU
INTERES MÉDICO-FORENSE. MARCADORES DE CONSUMO
AGUDO Y CRÓNICO. MARCADORES DE CONSUMO CRÓNICO EN
BIOFLUIDOS, DESCRIPCIÓN Y VALORACIÓN DE RESULTADOS.
MARCADORES DE CONSUMO CRÓNICO EN PELO, DESCRIPCIÓN Y
VALORACIÓN DE RESULTADOS. PANEL ASOCIADO DE
MARCADORES PARA EL DIAGNÓSTICO CRÓNICO DE ETANOL DE
INTERÉS MÉDICO FORENSE.

• MARCADORES DE CONSUMO DE ALCOHOL Y SU INTERES MÉDICO FORENSE.
  MARCADORES DE CONSUMO AGUDO Y CRÓNICO.

El consumo y, sobre todo, el abuso de alcohol es uno de los mayores problemas sociales y
económicos que afectan a la sociedad mundial. El alcohol es una sustancia legal en la mayoría de los países y
se consume en mayores cantidades y por una proporción de la población que cualquier otra droga de abuso.
Revisando la literatura publicada al respecto así como los datos de varias organizaciones
encontramos distintos valores para establecer a partir de qué cantidad de alcohol se puede considerar
consumo excesivo. Así, el National Institute for Alcohol Abuse and Alcoholism considera un consumo de
entre 40 y 60 gramos de alcohol diarios, como excesivo en el hombre; mientras que para la mujer el valor
baja hasta 30-45 gramos, en ambos casos durante varios meses. La OMS, en el mismo sentido, considera
consumo excesivo a partir de 60 gramos de alcohol al día, durante períodos prolongados de tiempo.
El abuso de alcohol supone un gran problema desde el punto de vista tanto forense como clínico y
conlleva la necesidad de disponer de unos adecuados marcadores que permitan discriminar entre consumo
social y consumo excesivo de alcohol, así como también, en algunos casos, verificar la abstinencia después
de un periodo de consumo abusivo de alcohol.
Entendemos por marcadores biológicos aquellos parámetros analíticos que nos dan información
acerca de la existencia o no de un proceso patológico en el organismo. Clásicamente los marcadores de
consumo/abuso de alcohol se han dividió en: marcadores biológicos de estado o "state markers" que
indican el estado del paciente al que se le ha realizado el análisis y marcadores biológicos de rasgo o "trait
markers" que indican la predisposición a desarrollar alcoholismo. Los primeros se caracterizan por
modificarse en relación al patrón de consumo de alcohol, y han sido utilizados en la monitorización de los
resultados del tratamiento y del curso de la enfermedad, ya que sus valores se normalizan con la
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abstinencia.
Los marcadores biológicos de rasgo se consideran estables en el tiempo, e independientes del
consumo reciente o no de alcohol, y se han propuesto como marcadores indicativos de posible
susceptibilidad-vulnerabilidad genética para el alcoholismo.
El marcador ideal del alcoholismo debería ser una prueba no invasiva, de bajo coste y de fácil
realización en cualquier laboratorio, con elevada sensibilidad y especificidad, que permita diferenciar entre
consumo de riesgo y excesivo de alcohol y que sirva tanto para el diagnóstico de alcoholismo como para el
control de la abstinencia. Este marcador ideal no debería estar influido por el estado nutricional o por el
desarrollo de enfermedad hepática, y que tenga una vida media predecible. Los marcadores clásicos son
buenos en relación con el diagnóstico de enfermedades relacionadas con el alcohol, pero no son útiles en la
detección de las primeras fases del consumo de riesgo, ya que se basan en la detección de las alteraciones
que produce el alcohol sobre diferentes estructuras celulares, principalmente hematíes y hapatocitos. Estos
marcadores tienen varios inconvenientes. De un lado indican la afectación de un determinado órgano, con
lo que pueden dar falsos positivos cuando la afectación no se deba al consumo etílico, de otra parte, la
sensibilidad de dichos marcadores aumenta cuando dichos órganos están suficientemente afectados y por
tanto no son buenos marcadores en las primeras fases del alcoholismo.
Los marcadores que se analizan en el laboratorio, hasta el momento, son los de estado "state
markers", que se subdividen en marcadores directos e indirectos. Los marcadores directos derivan de la
molécula de etanol y son el propio etanol y alguno de sus metabolitos como los esteres etílicos de los ácidos
grasos(FAEE, fatty acid ethyl esters), etil-glucurónido (EtG), etilbenzoilecgonina (EBE, también conocida
como cocaetilena) o fosfatidiletanol, así como algunos derivados del acetaldehído. Los marcadores
indirectos son consecuencia de alteraciones patogenas o metabólicas ocasionadas por el consumo excesivo
de alcohol, entre ellos podemos citar enzimas hepáticas como gamma-glutamiltranferasa (GGT), aspartato-
aminotransferasa (ASAT), alanito-aminotransferasa (ALAT), volumen corpuscular medio (MCV) o transferrina
deficiente de carbohidratos (CDT), entre otros.
Todos los marcadores anteriores se pueden analizar en varios fluidos biológicos, aunque
fundamentalmente en la sangre (suero o plasma), mientras que en el pelo, hasta el momento sólo se han
analizado tres marcadores: etil-glucurónido, esteres etílicos de los ácidos grasos y etilbenzoilecgonina.

Marcadores de Consumo Crónico en Biofluidos

Descripción y Valoración de Resultados

A pesar de los muchos esfuerzos realizados, no existen test de laboratorio específico de
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dependencia alcohólica y, a través de ellos, sólo puede constatarse un consumo crónico excesivo de esta
sustancia. El interés de estos marcadores radica básicamente en los siguientes aspectos: ayuda diagnóstica
de consumo excesivo mantenido (detección precoz), confirmación diagnóstica, detección de bebedores
problema cuando se aplican a grandes grupos poblaciones (diagnóstico epidemiológico), control evolutivo o
seguimiento de enfermos alcohólicos (control de abstinencia).
Los parámetros más comúnmente utilizados para tal fin son la enzima Gamma-Glutamil-
Transpeptidasa (GGT), el Volumen Corpuscular Medio (VCM), la transaminasas y la determinación de la
Transferrina Carbohidrato Deficiente (TCD).

Gamma-glutamil-transpeptidasa (GGT)

Es una glicoproteína en el límite de la membrana que cataliza la transferencia de la mitad de la
gamma-glutamil del glutation a varios receptores peptídicos. Se encuentra en la fracción membranosa de
varios tejidos. Las concentraciones más altas de esta enzima se encuentran en hígado, riñón, bazo y
próstata. En menor cuantía se encuentra en páncreas, cerebro y corazón, lo que permite diferenciar
diferentes isoenzimas, algunas de específico interés en las hepatopatías, considerando la etílica. En este
caso la liberación del enzima a la sangre se produce por el daño hepático del etanol, así como por la
inducción enzimática que este tóxico determina en el hepatocito.
La GGT está involucrada en el trasporte activo de aminoácidos y aminas biológicas a través de la
barrera hematoencefálica por la vía del ciclo de la g-glutamil. Sus resultados normales en la mayoría de los
laboratorios son inferiores a 50 U/l. la elevación se utiliza clásicamente para detectar la disfunción de las
células hepáticas y revela con gran exactitud la evidencia de colestasis. La GGT sérica es el marcador de
laboratorio más ampliamente usado como test para abuso de alcohol y alcoholismo.
Es el más sensible indicador de consumo de alcohol según algunos autores. Es más sensible que las
transaminasas para detectar el consumo excesivo de alcohol, elevándose en el 75% de los pacientes con
dependencia alcohólica establecida. Es útil como marcador de la ingesta de alcohol pues existe una buena
correlación entre los niveles de GGT e ingesta.
Presenta una serie de inconvenientes:

• Se eleva en el 25% de las personas sanas y bebedores de riesgo.
• Su sensibilidad disminuye en mujeres.
• Sus valores disminuyen al final del embarazo.
• Suele elevarse más en casos de consumo regular que en bebedores esporádicos.
• Como indicador de consumo pierde utilidad si además existe hepatopatía, pancreatitis,
  isquemia hepática de otro origen, insuficiencia cardiaca o administración de
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  anticonvulsionantes, benzodiacepinas o anticonceptivos, diabetes, obesidad entre otros.
• Su principal desventaja es la baja sensibilidad en consumo de riesgo y moderada
  especificidad en consumo de riesgo y según algunos autores también en dependencia.

Con la abstinencia, los niveles de GGT se reducen a la mitad en dos semanas y vuelven a la
normalidad en 6-8 semanas, salvo en casos de hepatitis alcohólica o cirrosis. Los niveles se vuelven a elevar
en caso de reanudar ingesta de alcohol, lo cual es útil en el control de la abstinencia. Después de cuatro
semanas de abstinencia, la ingesta de alcohol en el bebedor moderado, suele provocar una elevación de
AST/GOT y GGT, mientras la GPT/ALT, LDH y FA (fosfatasa alcalina) permanecen inalteradas.
Es útil en programas de deshabituación alcohólica con disminución de morbimortalidad en el grupo
de pacientes que deja de beber y normaliza valores de GGT.

Volumen Corpuscular Medio (VCM)

El VCM es una medida del volumen o tamaño medio de los hematíes, y su principal uso es para
clasificar las anemias. Se calcula dividiendo el hematocrito por la cifra total de hematíes. Los valores
normales varían según la edad y el sexo, siendo en los recién nacidos de 96-108 y en los niños y adultos de
80-95. Cuando el VCM está aumentado los hematíes son anormalmente grandes o macrocíticos. La
macrocitosis ha sido un hallazgo comun clasicamente en pacientes alcohólicos, y ello se debe a una acción
directa del alcohol en el desarrollo de los eritroblastos, más que a un déficit de ácido fólico.
Es menos sensible pero más específica que la GGT. Existe una relación entre ingesta de alcohol y
VCM pero no tan clara como en la GGT. El VCM tarda tres meses en regresar a niveles basales tras la
abstinencia y también se puede emplear como control evolutivo.
Sus principales inconvenientes son:
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Escasa sensibilidad en consumo de riesgo y en el inferior a 60 gr etanol/día.
Incremento de los valores en otras circunstancias: hepatopatías, patología tiroidea,
fármacos anticonvulsionantes, anemia por déficit de vitamina B12, anemia por déficit de
ácido fólico, está última circunstancia habitual en pacientes con hepatopatía etílica lo cual
hace difícil saber si la macrocitosis es por el alcohol o por este déficit.
Su elevación junto con la de la GGT indican casi siempre consumo de alcohol, siendo actualmente el
criterio biológico más específico y de menor coste para el diagnóstico de alcoholismo en espera de los
nuevos marcadores. Su elevación conjunta llega a identificar a más del 75% de los bebedores.

Transaminasas

Aspartato-amino- transferasa AST/GOT, y Alanino-amino-transferasa ALT/GPT son los dos
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