Dietoterapia: causas, consecuencias y tratamiento de la malnutrición

La desnutrición

Introducción a la desnutrición

Según datos estadísticos de la OMS y de los gobiernos, la prevalencia de desnutrición se está reduciendo en muchos lugares del mundo. Aun así, son 800 millones de personas los que la sufren por falta de alimentos (1). Por otro lado, la desnutrición no solo se produce en los países de ingresos bajos, sino que se da en cualquier lugar por causas diversas, sobre todo, debido a varios tipos de enfermedad. Todos los tipos de desnutrición pueden privar a una persona de la salud e incluso producirle la muerte, por lo que constituye una obligación humanitaria imprescindible remediarla en los casos de enfermedad, y seguir reduciéndola hasta erradicarla en los países donde se pasa hambre (2). La desnutrición produce un peso insuficiente (peso por debajo del 15-20% de los valores de referencia de peso aceptado). A menudo, como se ha explicado, el peso insuficiente es un síntoma de enfermedad. Se ha relacionado un IMC bajo (inferior al 18,5%) con una mayor mortalidad, en especial, a medida que se va envejeciendo. La nutrición insuficiente puede dar lugar a una deficiencia funcional de la hipófisis, la glándula tiroidea, las glándulas suprarrenales o las gónadas. Otros factores de riesgo son la pérdida de energía y el mayor riesgo de lesiones e infecciones, así como una imagen corporal distorsionada u otras alteraciones psicológicas (3).

La valoración de la desnutrición

Es preciso valorar la etiología de la desnutrición y el alcance de esta antes de poner en marcha una determinada intervención. Una correcta anamnesis y las pruebas médicas necesarias comprobarán si existen causas subyacentes de la desnutrición. Los datos antropométricos como el porcentaje de grasa o la cantidad de masa muscular determinarán si el peso insuficiente puede comprometer la salud del individuo. Los parámetros bioquímicos indican si el peso se acompaña de malnutrición (3).

Anamnesis en la valoración de la desnutrición

La historia nutricional debe centrarse en posibles cambios en la dieta y en el peso corporal. También deben buscarse síntomas y posibles cambios socioeconómicos que puedan influir en la desnutrición. Debe comprobarse la historia de peso del paciente. Si no consta, se deberá preguntar. Además, se interrogará sobre hábitos tóxicos, si toma alguna medicación, posibles síntomas gastrointestinales y enfermedades conocidas (5). Se debe tratar de conocer muy bien la dieta del paciente para encontrar posibles deficiencias. Para estos casos, el uso de herramientas como el diario dietético o el R24 es muy adecuado.

Pruebas de laboratorio para la desnutrición

No hay un marcador ideal para el diagnóstico de desnutrición ya que estos son poco sensibles y específicos. Además, están afectados por factores no nutricionales. Ha sido común la determinación de proteínas séricas, excreción de proteínas, recuento de linfocitos o el balance nitrogenado entre otros. El parámetro más utilizado es la albúmina presente en plasma. Esta proteína tiene una vida relativamente larga y se sintetiza a nivel hepático. Puede alterarse en caso de enfermedad en el hígado, por lo que, en estos casos no sería un buen marcador bioquímico. Es frecuente también, medir las cifras de transferrina, aunque se puede ver modificada en caso de problema en el metabolismo del hierro, o la proteína fijadora de retinol (RBP, retinol binding protein) (4).

Exploración física en la desnutrición

Debe centrarse en detectar pérdidas de grasa y de masa muscular, sobre todo en la musculatura intercostal, los glúteos y los tríceps. El peso corporal, a diferencia del caso de la malnutrición por exceso, es un parámetro muy útil para valorar si un individuo sufre desnutrición o no. El IMC permite diagnosticar con mucho acierto si el paciente está desnutrido. Un IMC entre 16 y 17 kg/m2 se considera desnutrición motivada. Inferior a 16, desnutrición grave. Uno de los mejores indicadores es la valoración de los cambios de peso que se han producido en el tiempo, respecto al peso habitual. Una pérdida involuntaria del 5% en un mes o de un 10% en tres meses es un signo claro de desnutrición. Otras formas de valorar la desnutrición son la medida de los pliegues cutáneos (sobre todo del pliegue tricipital) y de ciertos perímetros (el más utilizado es el perímetro braquial). Las medidas se comparan con tablas de normalidad. Se considera que percentiles inferiores a 5 indican desnutrición grave y entre 5 y 10 moderada.

Diagnóstico de desnutrición

• Desnutrición aguda grave: Se realiza este diagnóstico cuando se observa retraso del crecimiento y un déficit de peso importante. Se da en niños. Según la OMS, se produce desnutrición aguda grave cuando el niño presenta una talla o longitud por debajo de -3 puntuaciones de la desviación estándar de la adecuada para su edad, edema subcutáneo y/o una medida de brazo inferior a 115 mm.
• Desnutrición aguda moderada: Longitud o talla por debajo de la recomendada para su edad y peso 2 puntos de la desviación estándar inferior al recomendado por la OMS.
• Desnutrición crónica: Tiene en cuenta únicamente la talla. Normalmente se produce en niños más mayores que no han superado correctamente una situación de desnutrición aguda o que han tenido una alimentación insuficiente durante un largo período de tiempo. Se considera cuando la talla es inferior a la recomendada para la edad, pudiendo darse o no, bajo peso.

Definición y clasificación de la desnutrición

Es Según la definición de la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) en 2011, la desnutrición es un estado de falta de asimilación o de ingesta de nutrientes, que conduce a una alteración de la composición corporal, que condiciona una disminución de la función física y mental y empeoramiento de la evaluación clínica del paciente (5). Antiguamente se definían tres tipos de desnutrición. · Desnutrición calórica o marasmo: Se produce en condiciones de deficiencia calórica y proteica crónicas, manteniendo la proporción entre ingesta calórica y proteínas. Se caracteriza por pérdidas de las reservas de grasa, pérdida de masa muscular, que da lugar a un aspecto caquéctico (atrofia muscular, fatiga, anorexia). Se produce en casos de inanición prolongada.

• Desnutrición proteica o kwashiorkor: Se observa en países en vías de desarrollo en los que la alimentación se basa fundamentalmente en cereales y escasea en proteínas. También, en países de ingresos altos, se asocia este tipo de desnutrición a enfermedades agudas (sepsis, politraumatismo, quemaduras graves) en las que las necesidades nutricionales del paciente aumentan mucho en un momento en el que la ingesta se ve limitada. Se caracteriza por la presencia de un edema subcutáneo generalizado, pérdida de masa muscular e inmunidad reducida.

· Desnutrición mixta o proteico-calórica: Forma combinada de los dos tipos de desnutrición y se produce cuando un individuo con desnutrición calórica se encuentra sometido a un proceso agudo que le condiciona a una situación de estrés (cirugía, sepsis, traumatismo). Es el tipo de desnutrición más frecuente en el ámbito clínico. Esta clasificación de desnutrición es demasiado teórica y no se adecúa a la desnutrición que se produce en nuestro medio. Por este motivo en 2010 la ESPEN y la American Society for Parental and Enteral Nutrition (ASPEN) propusieron diferentes criterios diagnósticos y clasificatorios de la desnutrición en relación con la enfermedad. Se identifican tres tipos de desnutrición (6,7):

Desnutrición relacionada con el ayuno o la ingesta insuficiente

La ingesta insuficiente es sinónimo de desnutrición primaria. Ocurre en algunas poblaciones donde han ocurrido calamidades sociales, pobreza, desastres naturales entre otros. En el ámbito clínico se puede producir por un manejo deficiente de la nutrición enteral o parenteral o por diferentes problemas psicológicos que puedan involucrar el rechazo a los alimentos. Por lo general, se producen tanto deficiencias calóricas como proteicas.

Desnutrición relacionada con las enfermedades

La desnutrición relacionada con la enfermedad se denominaba antiguamente desnutrición hospitalaria. Esta situación comenzó a conocerse en los años 70, tras los estudios de Bistrian, que evidenció la alta prevalencia de desnutrición en los pacientes ingresados. Desde entonces se ha investigado sobre su desarrollo, observando su relación con complicaciones postoperatorias, el incremento del tiempo de ingreso hospitalario, etc. La desnutrición relacionada con la enfermedad se puede observar en todos los niveles asistenciales y se desencadena por las siguientes circunstancias clínicas: