Curso online de oncología en el paciente canino y felino de Vetexcellence

Curso Online de Oncología en el Paciente Canino y Felino

Vetexcellence FORMACIÓN ONLINE

Unidad 1: Claves Diagnósticas y Terapéuticas del Mastocitoma Canino

1Curso online de Oncología en el Paciente Canino y Felino Vetexcellence FORMACIÓN ONLINE Reservados todos los derechos (vetexcellence FORMACIÓN ONLINE

Mastocitoma Metastático

Pachi Clemente Vicario, DVM, MS, Dip. ACVIM (Onco)

La Merced Oncología Veterinaria, Calpe, Alicante lamerced.net

El mastocitoma es el tumor maligno más frecuentemente diagnosticado en piel y tejido subcutáneo del perro. Su comportamiento biológico puede ser muy variable y se usan distintos factores para tratar de predecir su agresividad. Entre ellos, el grado histológico (I-III en la clasificación tradicional o alto-bajo en la clasificación de Kiupel de 2011), el índice mitótico, el estadio clínico o algunos factores clínicos como crecimiento rápido o signos clínicos asociados se usan para predecir el pronóstico y tomar decisiones de tratamiento.

Los primeros estudios mostraban que en el momento del diagnóstico, un 18-30% de los perros con mastocitoma tienen metástasis en ganglio linfático regional y un 4-7% metástasis a distancia, aunque el porcentaje de metástasis a distancia puede ser de hasta el 19%1. Es poco frecuente que tengan metástasis a distancia sin tenerla en el ganglio1,2. Sin embargo, el análisis histopatológico de linfonodos de tamaño normal (extirpados con el tumor primario), ha mostrado que la mitad de los casos muestran metástasis temprana o establecida 3.

Riesgo de Metástasis según el Grado Histológico

El riesgo de metástasis depende del grado histológico del tumor:

• 6% de metástasis en el grado I,
• 16% en grado Il y
• hasta el 49% en grado III.

Si se usa la nueva clasificación de dos grados propuesta por Kiupel en 2011, la tasa de metástasis es de:

• 15% para los mastocitomas de bajo grado y
• 30% en los de alto grado.

Factores Pronósticos Negativos en Mastocitomas

En tumores de alto grado o grado III, o aquellos con factores pronósticos negativos, se recomienda hacer un estadio clínico completo previo al tratamiento. Se consideran factores negativos, además del alto grado histológico, un índice mitótico igual o superior a cinco, un crecimiento rápido o 3Curso online de Oncología en el Paciente Canino y Felino Vetexcellence FORMACIÓN ONLINE recidiva tras cirugía previa, o la presencia de signos sistémicos como anorexia, vómitos o melena.

Además, la localización en la zona del morro o cavidad oral, se asocia con una mayor tasa de metástasis -59%- en ganglio en el momento del diagnóstico. Los casos con metástasis tienen una supervivencia media de 14 meses mientras que en los que no tienen metástasis, tienen mejor pronóstico con un 75% de los casos viviendo más de 5 años 4. En los mastocitomas del morro y cavidad oral, el grado histológico alto (III) tienen peor pronóstico también con una supervivencia media de menos de un año 5.

Evaluación del Ganglio Linfático mediante Citología

Para el estadio clínico, el ganglio linfático se evalúa normalmente mediante citología. Se han propuesto6 cinco grupos que incluyen ganglio normal, reactivo y posible metástasis, probable metástasis o metástasis cierta. Solo los dos últimos se asociaron a una menor supervivencia. Los criterios citológicos propuestos son:

• Metástasis probable: al menos un portaobjetos, con más de 3 focos de 2- 3 mastocitos agregados y/o 2 focos de más de 3 mastocitos.
• Metástasis cierta: presencia de agregados de células pobremente diferenciadas, con pleomorfismo, anisocitosis o anisocariosis, y/o más de 5 agregados de más de 3 mastocitos.

Estos grupos se asociaron a una supervivencia media de 2.9 años (rango 0.4- 4.1) y 0.8 años (0.4-1.9) respectivamente (frente a 5.2 años de supervivencia para el grupo de posible metástasis).

Importancia del Ganglio Centinela y Drenaje Linfático

Un estudio7 sobre el ganglio centinela encontró ganglios metastáticos en ganglios que no eran el más cercano al tumor (por ejemplo, metástasis en ganglio prescapular en dos perros con tumores en la oreja, y que no tenían metástasis en el ganglio submandibular) enfatizando la importancia de evaluar el ganglio centinela. Sin embargo, el drenaje linfático de las distintas zonas de piel está descrito en el perro8 y por ejemplo, el drenaje linfático de la zona auricular es al ganglio prescapular (y no al submandibular). Algunos de los ganglios que drenan la piel de la extremidad posterior se localizan en el abdomen. Es importante pues, conocer la anatomía del sistema linfático para poder tomar muestras del ganglio apropiado.

Evaluación Histopatológica del Ganglio y Supervivencia

Si el ganglio se evalúa mediante histopatología, la clasificación usa también la presencia de agregados de al menos 3 mastocitos para clasificar el ganglio como positivo a metástasis temprana, comparado con la invasión completa del ganglio por células tumorales. La supervivencia media para los casos con metástasis (temprana o completa) fue de 2.2 años comparado con los casos sin metástasis 4Curso online de Oncología en el Paciente Canino y Felino Vetexcellence FORMACIÓN ONLINE en ganglio que tuvieron una supervivencia de 5 años9. Sin embargo, no todos los perros recibieron el mismo tratamiento y algunos fueron tratados solo con cirugía, otros con cirugía y quimioterapia (varios protocolos) o cirugía y radioterapia.

Detección de Metástasis a Distancia

El siguiente paso en el estadio clínico es evaluar la presencia de metástasis a distancia. Más de un 30% de los casos de alto riesgo (grado II con comportamiento agresivo o grado III) tienen metástasis a distancia -hígado o bazo- en el momento del diagnóstico10. Aunque parte del estudio diagnóstico incluye la ecografía abdominal, esta técnica tiene baja sensibilidad ya que la presencia de anormalidades ecográficas (aumento de tamaño, ecogenicidad modificada, lesiones nodulares o parénquima heterogéneo) pueden encontrase en hígado o bazo sin que tengan metástasis del mastocitoma 1. Por otra parte, órganos con metástasis pueden tener un aspecto ecográficamente normal 10 por lo que se considera una técnica con baja probabilidad de detección de metástasis 11. La recomendación es realizar aspirados de bazo/hígado para citología, independientemente del aspecto ecográfico de estos órganos. La presencia de agregados de mastocitos o de células mastocitarias atípicas es indicativa de metástasis. Otro factor a tener en cuenta es la presencia de un elevado número de mastocitos, y aunque el número normal en bazo no está descrito y puede ser más difícil de interpretar, en aspirados hepáticos no debe haber más de un mastocito por cada 100 hepatocitos en condiciones normales 12.

Pronóstico de Mastocitomas Grado II con Metástasis en Ganglio Linfático

Varios estudios han evaluado el pronóstico de los mastocitomas de grado II con metástasis en ganglio linfático (estadio clínico II). Se ha descrito un buen pronóstico si se obtiene un adecuado control local, con una supervivencia media de 3 años en los casos en los que se extirpó el tumor primario, el ganglio y se usó quimioterapia (vinblastina, lomustina y prednisona) y de más de 5 años si se añade radioterapia local a los tratamientos anteriores 13.

En otro trabajo, la supervivencia al año fue similar con y sin metástasis en el ganglio (88% de perros vivos con metástasis y 93% sin metástasis), pero esta diferencia se amplía a lo largo del tiempo hasta un 90% de perros vivos cuatro años más tarde cuando no tienen metástasis, frente a un 66% si tienen metástasis en el diagnóstico. Extirpar el ganglio metastático como parte del tratamiento mejora la supervivencia y el 88% de los perros continúan vivos a los cuatro años, similar a los que no tienen metástasis 14. En este grupo, los animales recibieron distintos tratamientos adicionales como quimioterapia (varios protocolos), radioterapia, o corticoides.

Impacto de la Extirpación del Linfonodo en la Supervivencia

Un trabajo de la Sociedad Italiana de Oncología Veterinaria muestra como, en mastocitomas en estadio clínico II, la extirpación del tumor primario y del linfonodo mejora el tiempo de progresión, como la supervivencia, al compararlos con casos en los que solo se extirpó el tumor primario. Este estudio incluyó 5Curso online de Oncología en el Paciente Canino y Felino Vetexcellence FORMACIÓN ONLINE mastocitomas de alto y bajo grado y todos recibieron tratamiento médico adyuvante. Perros de más de 9 años, grado alto, la localización del tumor primario en cabeza y cuello, y no extirpar el linfonodo, se asociaron a menor supervivencia. La supervivencia media si no se extirpó el linfonodo fue de un año, frente a seis años si se extirpaba el linfonodo3. Este estudio excluyó perros con metástasis en hígado o bazo.

Tratamiento Adyuvante con Quimioterapia

El tratamiento adyuvante con quimioterapia en estos casos (mastocitomas de grado bajo, I-II según la clasificación de Patnaik) con metástasis en linfonodo, administrado tras la cirugía del tumor primario y del linfonodo, no ofrece ningún beneficio 15.

Así, aunque parece que en estadio clínico II en mastocitomas de grado II no afecta al pronóstico a corto plazo, un adecuado control local mejora la supervivencia a largo plazo. En mastocitomas de alto grado, la extirpación del linfonodo mejora el pronóstico también si no hay metástasis a distancia.

Supervivencia de Mastocitomas de Alto Grado sin Metástasis

Los mastocitomas de alto grado sin metástasis (estadio I) tienen una supervivencia media de casi tres años, con tasas de supervivencia al año y dos años del 79 y 72% respectivamente. Todos los casos se trataron con cirugía y quimioterapia adyuvante aunque este estudio no observó diferencias en la supervivencia entre los que recibieron quimioterapia y los que no. 16. Los casos de alto grado tratados con cirugía (escisión completa) seguida de lomustina (70 mg/m2 cada 4 semanas) y prednisona presentaron una supervivencia media de dos años y medio con tasas de supervivencia de 1 y 2 años de 60 y 40% respectivamente.

Pronóstico de Mastocitomas con Metástasis

Miller et al. revisaron casos de mastocitomas de grado III o de grado II con metástasis presente en el momento del diagnóstico. La presencia de metástasis es un factor de peor pronóstico, con una supervivencia media de alrededor de siete meses (tanto para metástasis en ganglio como para metástasis a distancia), frente a aquellos sin metástasis, con una supervivencia media de unos dos años. En los casos con metástasis, la supervivencia mejora cuando se extirpa el tumor primario, aunque sea de forma incompleta, y se trata médicamente con vinblastina/prednisona o con masitinib (9 meses de media) que si se usa la quimioterapia sin extirpar el tumor primario (3 meses), independientemente de que la metástasis sea en ganglio o a distancia 17.

Tratamiento de Mastocitomas Indiferenciados o con Metástasis a Distancia

El tratamiento de los mastocitomas indiferenciados o con metástasis a distancia no es sencillo y en general se considera que combinaciones de fármacos son mejores que el uso de monoterapia. Cortioides, vinblastina, inhibidores de tirosina quinasa (mastinib o toceranib), lomustina o combinaciones de algunos de estos, son los fármacos más habitualmente usados.