El Laboratorio Clínico: Magnitudes Bioquímicas y Preservación de la Calidad

El Laboratorio Clínico

El objetivo del laboratorio clínico es la obtención de información sobre el estado de salud de una persona. Esta información puede utilizarse para establecer un diagnóstico, valorar la evolución y/o pronóstico de una enfermedad, evaluar la efectividad de un tratamiento, realizar un cribado en una población, etc. Para ello, a partir de muestras biológicas, se realizan pruebas en las que se miden una serie de magnitudes de diferente índole: bioquímicas, hematológicas, inmunológicas, microbiológicas, parasitológicas, toxicológicas, etc.

Para que el resultado final de una prueba de laboratorio sea correcto, no basta con que la determinación analítica se realice a la perfección, de acuerdo a procedimientos validados adecuadamente y bajo la supervisión de profesionales experimentados. La calidad de la prueba depende del cumplimiento en cadena de una buena práctica, que comienza con la formulación de la petición y la preparación del paciente para la extracción u obtención de la muestra y termina cuando el resultado llega a manos del profesional que la solicitó. Por tanto, una prueba analítica no es un mero "análisis", sino un proceso complejo en el que participan diferentes profesionales.

Magnitudes Bioquímicas

La actividad más frecuente de un laboratorio de bioquímica clínica es la realización de análisis bioquímicos cuantitativos en líquidos biológicos humanos (con menor frecuencia semicuantitativos y cualitativos) con el fin de medir magnitudes bioquímicas, y la interpretación de los resultados.

Las magnitudes bioquímicas son propiedades bioquímicas medibles en los sistemas biológicos y, por convención, se expresan según el sistema internacional de unidades (S.I.). Un sistema biológico es un conjunto de entidades biológicas interdependientes, p.ej. un conjunto de tejidos u órganos que realizan una misma función. Los sistemas biológicos que tienen interés bioquímico-clínico son aquellos en los que se producen cambios bioquímicos medibles relacionados con procesos patológicos. De algunos sistemas biológicos (líquidos biológicos) se estudian los componentes moleculares (p.ej. colesterol, glucosa), mientras que de otros (p.ej. órganos) se pueden analizar procesos moleculares (p.ej. filtración glomerular). En la mayoría de los casos los procesos moleculares se estudian de forma indirecta a través de algún componente molecular (p.ej. pruebas funcionales).

Para que una magnitud bioquímica esté perfectamente caracterizada hay que indicar el sistema biológico, el componente o proceso molecular (lo que se mide) y el tipo de magnitud (propiedad que se mide).

Caracterización de Magnitudes Bioquímicas

SISTEMA BIOLÓGICO COMPONENTE TIPO DE MAGNITUD Paciente Orina Volumen (mL) Plasma Glucosa Concentración (mg/dL)

Preservación de la Calidad en el Laboratorio

La función del laboratorio es suministrar información clínica mediante la aplicación de procedimientos de laboratorio a muestras biológicas de origen humano. El laboratorio debe garantizar la calidad de esa información controlando todos los procedimientos desde que el médico solicita el análisis hasta que recibe el informe. Estos procedimientos se distribuyen en tres fases: la fase previa al examen (fase 1preanalítica o premetrológica), la fase de examen propiamente dicha (fase analítica o metrológica) y la fase posterior al examen (fase posanalítica o posmetrológica). La calidad de las actividades realizadas en cada una de estas fases repercute directamente sobre la calidad del informe de laboratorio, y de la calidad de este informe depende, en parte, la calidad de la atención médica que recibe un paciente.

La calidad premetrológica ha de garantizarse normalizando todas las actividades relacionadas con la preparación del paciente y con los procesos de obtención, manipulación, transporte y conservación de las muestras. La normalización de la fase metrológica consiste en utilizar, siempre que sea posible, procedimientos de medida recomendados en algún documento normativo, y adoptar y satisfacer los requisitos metrológicos recomendados internacionalmente. La normalización de la fase posmetrológica afecta principalmente al informe de laboratorio clínico y a todos los datos contenidos en él, incluida la interpretación.

Fase Preanalítica

Comprende el conjunto de actividades realizadas desde el momento en que se recibe la petición analítica hasta que se inicia la fase propiamente analítica.

Se han descrito factores preanalíticos que pueden afectar de forma decisiva a la calidad de los resultados finales. Algunos de los factores relacionados con el paciente son inmodificables (Variabilidad biológica no modificable) y, por tanto, no podemos actuar sobre ellos (sexo, edad, raza, embarazo, etc.); sin embargo, la correcta identificación de los mismos puede ayudarnos a evitar interpretaciones erróneas. De hecho, numerosas magnitudes bioquímicas tienen intervalos de referencia acotados por estas variables. Existe otro grupo de factores preanalíticos que sí son modificables y sobre los que conviene actuar adoptando medidas de homogeneización que nos van a permitir minimizar su influencia sobre el resultado final. En este sentido, la determinación de ciertas magnitudes requiere una preparación previa por parte del paciente para controlar factores exógenos (dieta, medicación, ayuno, entorno, selección de día del ciclo menstrual u otras variables cíclicas, etc.) que afectan a la variabilidad biológica de ciertas determinaciones. En algunas ocasiones los especímenes (muestras representativas) son recogidos por el paciente en su propio domicilio (orina, heces, etc.), por lo que es necesario que previamente reciba las instrucciones, verbales y por escrito, necesarias para asegurar una correcta preparación. Otros factores preanalíticos están relacionados con el momento de la extracción o con la obtención, manipulación, conservación, distribución y transporte de muestras.

Factores Biológicos Exógenos

• Hay situaciones que puedan afectar a los resultados: dieta y ayuno, ejercicio físico, estrés, medicación, consumo de alcohol, tabaco o drogas, entorno, etc.

Factores Previos o en el Momento de la Extracción

• Infusiones y transfusiones. Las soluciones de infusión intravenosa pueden contaminar las muestras. La transfusión puede alterar la concentración de varias magnitudes (K+, LDH, etc.).
• Intervenciones diagnósticas y terapéuticas. Cirugía, punciones, biopsias, endoscopia, contraste, etc., producen un aumento de reactantes de fase aguda, además de producir estrés, ansiedad y consiguientes cambios hormonales, que también pueden afectar a los resultados.
• Postura
• Tiempo de aplicación del torniquete

Obtención de Muestras Primarias

2Obtención de muestras primarias Identificación del paciente y de la muestra. Comprobar que la solicitud ha sido correctamente cumplimentada y que corresponde al paciente del que se va a obtener la muestra. Incluir toda la información relacionada con la muestra (hora de extracción, etc.).

• Métodos y pautas de obtención de las diferentes muestras primarias:
  • Sangre. Es el espécimen más usado para los estudios analíticos por la riqueza de datos que puede aportar y por ser relativamente fácil su obtención. Dependiendo del tipo de estudio a realizar, el tipo de muestra puede coincidir con el espécimen (sangre total) o ser una parte del mismo (suero, plasma). Una correcta extracción de sangre es parte fundamental del proceso analítico. La sangre puede recogerse de venas, arterias y capilares, por lo que el tipo de punción y la técnica dependerán fundamentalmente del tipo de sangre y del paciente. Para la mayoría de las determinaciones se suele utilizar sangre venosa, puesto que es más fácil de obtener que la sangre arterial. Sin embargo, en algunas ocasiones existen diferencias en función del tipo de sangre. Así, por ejemplo, en la determinación de gases se utiliza sangre arterial. Las determinaciones en la cabecera del paciente y en los neonatos se suele realizar con sangre capilar.
  • Orina. En los análisis de rutina se recoge orina de una sola micción, preferiblemente de la primera. En otras ocasiones es necesario recoger la orina en un tiempo predeterminado, con un horario previsto que debe ser comunicado al paciente, p.ej. orina de 24 horas.
  • Líquido cefalorraquídeo. Personal experimentado y tubos estériles.
  • Otros líquidos corporales: peritoneal, pleural, articular, pericárdico, exudados (naso-faríngeos, vaginales, uretrales, conjuntivales y óticos), esputos.
  • Heces. Para determinar la excreción fecal de una sustancia en 24h debe recogerse heces durante tres días seguidos.
  • Saliva
  • Muestras especiales: líquido amniótico (amniocentesis), semen, médula ósea, biopsias.
• Tipo de muestra y cantidad necesaria para medir cada analito.
• Tipo de contenedor, aditivo o conservante. P.ej. Tubos de sangre. Una vez extraída la sangre se coagula en unos minutos dejando una fase líquida, el suero (sangre exenta de elementos formes y proteínas de la coagulación), que es el espécimen más frecuentemente utilizado en el laboratorio clínico. No obstante, si se requiere sangre total o plasma sanguíneo (sangre exenta de elementos formes) deberá añadirse un anticoagulante. Es necesario mezclar por completo la sangre después de la extracción para asegurar la inhibición adecuada de los factores de coagulación.

Tubos de Recogida de Sangre

COLOR DEL TAPÓN ANTICOAGULANTE DETERMINACIONES Suero Rojo/marrón No Enzimas, glucosa, lípidos .. Iones: Ca2+, Mg2+, Fe3+, Li+ Serología: hepatitis, VIH ... Hormonas, marcadores tumorales, .. Lila EDTA-K3 Hormonas, pruebas de urgencias Verde Heparina Electrolitos (Na+, K+, Cl- , HCO3 - ) Hormonas Plasma Azul claro Citrato Estudios de coagulación, VSG Gris Fluoruro u oxalato Lactato Sangre Lila EDTA-K3 HbA1c, hemograma

3Los tubos de recogida de sangre tienen tapones codificados con colores según el anticoagulante que contengan. Existen además tubos con separador de suero que contienen polímeros semisólidos en su fondo. Cuando la sangre después de coagularse se centrifuga, el polímero (de densidad intermedia entre el coágulo y el suero) se interpone como una barrera que separa el suero del coágulo.

Manipulación, Conservación, Distribución y Transporte de Muestras

Un aspecto muy importante a tener en cuenta es el de manejar las muestras biológicas con precaución por ser potencialmente infecciosas.

Tras su obtención, los especímenes deben ser transportados hasta el laboratorio tan pronto como sea posible utilizando contenedores adecuados y evitando la exposición a la luz y a temperaturas elevadas. Los tubos con sangre total no se deben congelar (se produciría hemólisis) y deben permanecer tapados hasta su análisis. Tampoco se debe refrigerar la sangre que se va a utilizar para obtener suero o plasma (los niveles de K+ aumentarían porque el frío inhibe la bomba Na+/K+).

Las muestras de orina, si no se solicita análisis microbiológico, pueden mantenerse a temperatura ambiente 2-3 h, o refrigeradas hasta 24 h. Si se solicita análisis microbiológico, se deben refrigerar inmediatamente para evitar la multiplicación bacteriana. Si se van a analizar sustancias fotosensibles deben protegerse de la luz.

Conservación de Muestras Biológicas

A temperatura ambiente: todas las muestras que se vayan a analizar inmediatamente o sangre total para obtener suero o plasma. Refrigeración (4-6℃): suero, plasma y muestras para análisis bacteriológico que no se vayan a analizar antes de 4h. Congelación a -20℃: suero o plasma que se vaya a congelar a largo plazo En ocasiones se precisa la utilización de conservantes

Procesamiento de las Muestras

Es el periodo comprendido entre la llegada de las muestras al laboratorio y su análisis. Comprende varias etapas:

• Sacar de las cajas de transporte las muestras enviadas.
• Clasificar las muestras e identificar las que han de analizarse urgentemente.
• Centrifugar las muestras que lo requieran y alicuotearlas en los tubos correspondientes.
• Repartir las muestras entre las distintas secciones del laboratorio.

Rechazo de Muestras: Criterios

• Muestra no documentada.
• Identificación ambigua, deficiente o errónea.
• Muestra incorrecta.
• Ausencia o presencia de cualquier aditivo no procedente.
• Cantidad insuficiente.
• Contenedor inadecuado.
• Muestra hemolizada, coagulada o deteriorada.
• Muestra mal obtenida por el paciente.
• Almacenamiento o transporte inadecuado.

El rechazo de una muestra dará lugar a un registro de la acción, sus causas y medidas adoptadas ("es mejor no dar un resultado analítico que dar un resultado erróneo"). 4